ESPO

European Society of Pediatric Otology konferenssi Oxfordissa 12. – 14. 9. 2002

Kokous pidettiin Oxfordissa. Kurssilaiset asuivat 1500-luvun kollegeiden opiskelija-asunnoissa. Kämpät olivat pienet ja askeettiset mutta ympäristö oli upea. Iltajuhla vanhassa Christ Churcs´s kollegen juhlasalissa oli unohtumaton. Oxfordissa on aikanaan toiminut professorina myös J.R.R. Tolkien, joka on Keskimaan tarinoiden isä. Kongressiin osallistui parikymmentä suomalaista.

Mitä meidän tulee tietää risakudoksesta?

(Brandtzaeg)

Waldeyerin risarengas muodostuu ylhäällä kitarisasta, ylälateraalisesti tubaalisesta risakudoksesta, lateraalisesti nielurisoista ja alhaalla kielirisasta. Risakudosta verhoaa epiteeli ja itse risakudoksen massa muodostuu imusolmukkeita muistuttavasta lymfoidisolukosta germinal sentereineen. Risakudoksen kuopissa eli kryptoissa lymfoidisolukko ulottuu kuopan pohjalle epiteelin läpi paikoitellen. Kryptoissa antigeeneilla on siis mahdollisuus kulkeutua imukudoksen dendriittisiin soluihin ja vasta-aineita muodostaviin B-soluihin. B-solut muuttuvat plasmasoluiksi tai muistajasoluiksi sen jälkeen kun dendriittiset solut ovat esitelleet sille antigeenin.

Limakalvon pinta-ala on valtava. Se on arviolta sata kertaa isompi kuin ihon pinta-ala. Sen  rauhasissa on plasmasoluja, jotka erittävät IgA:ta. Dimeerinen IgA muodostaa limakalvon pinnan limaan immunologisen ”kärpäspaperin”. Nielurisassa dominoi IgG tuotanto mutta kitarisassa esiintyy myös dimeerisen IgA:n tuotantoa ja eritystä.

Luennoitsija suositteli konservatiivista lähestymistapaa risakudoksen sairauksien hoitoon. Risakudos on immunologinen induktiokohta ja muut limakalvon rauhaset effektorikohtia. Leikkaustoimenpiteet vaikuttavat laajasti muuhunkin elimistön IgA pitoisuuteen esim sylkirauhasissa, kyynelteissä, bronchus- ja suolieritteissä. Teoreettisesti ajatellen voisi olla parempi pienentää nielurisoja kuin poistaa niitä kokonaan.

Antibioottien käytöstä ja väärinkäytöstä ylähengitystieinfektioiden hoidossa

(Schilder, Lok)

Hollantilaiset ovat selvitelleet antibioottihoitojen tarpeellisuutta ylähengitystietulehduksissa. He ovat huolestuneita lisääntyvästä bakteerien resistenssista ja uskovat , että kriittinen antibioottien käyttö voisi auttaa tilannetta. Suomessahan meillä on esimerkki siitä, kuinka Streptokokin lisääntyneeseen erythromysiiniresistensiin saatiin korjausta rajoittamalla lääkkeen käyttöä. Antibioottien tarjoama hyöty näissä infektioissa vaikuttaa vähäiseltä tutkimusten mukaan vähäiseltä.

Ylähengitystieinfektio on lasten yleisin antibioottikuurin syy.

4-5 vuotiailla esiintyy vuodessa:

                      -10%:lla enemmän kuin yksi välikorvan tulehdus

                      -7%:lla enemmän kuin yksi tonsilliitti

                      -48%:lla common cold tyyppinen flunssatauti useammin kuin kahdesti

                      -3%:lla viikottain nuhaa

Eri maissa hoitokäytäntöjen erot ovat suuret. USA:ssa lasten välikorvantulehdukset hoidetaan lähes sataprosenttisesti antibiootein kun Alankomaissa vain 20%:ssa tarvitaan antibiootteja. Tonsilliiteista hoidetaan Alankomaissa 68% antibiootein.

Tympanostomiaputkia laitetaan eri maissa tilaston mukaan:

Adenotonsillectomioiden määrissä on myös eroja eri maissa:

Tilastoissa kiinnittää huomiota se, että USA:ssa käytetään paljon antibiootteja mutta tehdään vähän toimenpiteitä. Alankomaissa antibiootteja käytetään vähän mutta toimenpiteitä tehdään paljon.

Akuutissa välikorvan tulehduksessa antibiooteilla on osoitettu olevan  merkitystä. Lääkitys näyttäisi auttavan kipuun 2 – 7 päivänä mutta ei alkuvaiheessa. NNT luku on 17 eli 17 lasta täytää hoitaa antibiootilla, jotta yksi saisi lievitystä kipuunsa lääkekuurin 2 – 7 päivänä. Toistaiseksi ei tiedetä konstia, jolla löydettäisiin se lapsi, joka antibioottikuurista hyötyisi.

Tympanostomiaputken laittaminen vähentää tilastollisesti yhden välikorvantulehduksen vuodessa. Vaikuttavuutta pidetään kohtalaisena.

Adenotomiallakin on merkitystä. Se vähentää tilastollisesti 0,3 otiittiepisodia vuosittain ja vähentää 50% tympanostomiaputkien tarvetta. Adenotomia on siis ilmeisesti perusteltu toistuvista otiiteista kärsivien lasten hoidossa. Adenotomian merkityksestä välikorvantulehduksen estämisessä puhui myös suomalainen korvakollega Olli-Pekka Alho Oulusta. Hänen selvitystensä mukaan alle kaksi vuotiailla lapsilla adenotomia ei vähennä välikorvantulehduksia.

Lisääkö sitten antibiooteista pidättäytyminen mastoidiitin riskiä? Mastoiditis on harvinainen välikorvantulehduksen komplikaatio. Yhdysvalloissa (runsas antibioottien käyttö) prevalenssi on 2/100 000 ja vähän antibiootteja käyttävässä Alankomaissa 3-4/100 000. Ero ei vaikuta suurelta.

Välikorvaan tulehduksen hoidossa niin antibioottien kuin kirurgisten toimenpiteidenkin tuoma hyöty näyttää vähäiseltä. Hollantilaisten mielestä tärkeintä on potilaan huolellinen seuraaminen, tilanteen arvioiminen ja kivun hoito. Selvitys toi hyvin esiin isot kulttuurierot.

Tonsilliitissa antibioottien tuoma alkuvaiheen oireita vähentävä vaikutus on kohtalainen. Adenotonsillectomia vähentää parin vuoden aikana 2-3 nielutulehdusta vuosittain. Englantilainen  Wheeler oli selvitellyt voitaisiinko tonsillectomian tarvetta vähentää nenän kautta annosteltavalla fluticasonilla. Obstruktiiviset oireet vähenivät mutta kirurgian tarve ei mainittavasti vähentynyt. Rhinosinuiitin hoidossa antibioottien NNT luku on 4 kun tutkitaan oireilua 7-14 päivän aikana. Antibiootit näyttäisivät vähentävän oireiden pitkittymistä.

Pneumokokki konjugaattirokote vs. polysakkaridirokote

Pneumokokista on identifioitu yli 90 erilaista serotyyppia. Immuniteetissa on hyvin vähän ristireagointia. Markkinoille on tullut uusi 7-valenttinen konjugaattirokote, joka näytti Yhdysvalloissa ja Suomessa tehdyissä tutkimuksissa vähentävän äkillisiä välikorvantulehduksia 6%.   Hollantilaisten tekemissä tutkimuksissa korvatulehdukset eivät vähentyneet toistuvista otiiteista kärsivien lasten ryhmässä juuri lainkaan vaikkakin rokotteen serotyyppeja kohtaan saatiin hyvä vasta-ainetuotanto.

Luennoitsija pohti, että konjugaattirokotuksen vaikutus saattaisi olla lisättävissä 6 kk myöhemmin annettavalla polysakkaridirokote-boosterilla. Rokotettujen nenänielun bakteerifloora muuttuu non-vaccine serotyypeiksi. Tämä saattaisi vaikutta resistenssitilanteeseen jos rokotukset otettaisiin laajaan käyttöön.

Oman käsitykseni mukaan korvatulehdusongelma ei ole ratkaistavissa bakteerirokotteilla.

Miksi tympanostomiakorva vuotaa pitkään

Pitkään jatkuvan  vuodon taustalla saattaa olla:

-kolesteatooma

-histiosytosis X

-sarkoidosis

-Wegenerin tauti

-vierasesine välikorvassa (esim. tympanostomiaputki)

-spesifinen infektio:

                      tuberkuloosi

                      hiiva

                      sieni-infektio

                      allerginen sieniotiitti

-allergia tai immuunipuutos

Obstruktiivinen sleep apnoe (OSA) lapsilla

(Caulfield)

OSA on yllättävän tavallinen oireyhtymä lapsilla. Lapsista  3,5 % arvioidaan siitä kärsivän ja korvapoliklinikoiden potilasaineistosta jopa 65%:n. Oireyhtymä on vielä selkeästi tavallisempi Down syndroomalapsilla, CP lapsilla ja kasvojen alueen syndromissa.

Tutkimuksia tarvitaan hoidon tehon arviointiin, obstruktion paikan selvittämiseen ja anestasiariskin selvittämiseen.

Korvapoliklinikoiden tutkimusvalikoimana voisi olla:

                      Kliininen kuva ja vaikutelma

                      Kyselykaavakkeet ja anamneesi

                      Pulssioksimetri, mahdollisesti transkutaaninen pCO2

                      Visilab – polysomnografia

                      Nasoendoskopia / mikro-laryngobronchoskopia

                      EKG, thorax

Adenotonsillektomia on erittäin tehokas hoito lasten OSA:aan. 90% paranee leikkauksella. Yli kaksivuotiailla muutoin terveillä lapsilla ei tarvita muuta kuin kliininen tutkimus leikkauspäätöksen tekemiseen. Alle kaksivuotiailla thorax-rtg ja pulssioksimetriatutkimus ovat perusteltuja. Jos pulssioksimetrian saturaatio on yli 97% merkittävää uniapneaa ei ole.

Jos lapsella on epäily uniapneasta mutta pienet tonsillat tai jos hän on obeesi tai syndromalapsi kannattaa harkita endoskopiaa ja tehdä myös polysomnografia.

Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä ei ole tietääkseni vielä tehty lapsille polysomnografioita. Markkinoilla on myös  kotona tehtävään unitutkimukseen kehitetty laite mutta hollantilaisten tutkimuksessa (Schilder) se ei osoittautunut käytännölliseksi. Rekisteröinti onnistui hyvästä valmennuksesta huolimatta vain 30%:ssa.

OSA on jäänyt syndromalapsilla liian huonolle huomiolle syndromalapsilla (Hoeve). Polysomnografia on liian vähäisessä käytössä.

OSA esiintyy: Down syndromassa 45 %:lla

                      Pierre Robert syndromassa 15%:lla

                      Achondroplasiassa 35%:lla

                      Mucopolysaccaridosissa 89%:lla

                      Apert ja Crouzo syndromissa 40%:lla

Näillekin lapsille OSA:n ensimmäinen hoito on adenotonsillectomia. Muita vaihtoehtoja ovat cPAP hoito, lsähappi tai nasofarygeaalituubi. Tracheostomia on tehokas mutta vaikeasti hyväksytty hoito. Joskus kausaalihoidosta (esim leukojen advancement, kielen reductio, UPPP jne.) saattaa olla apua.

OSA oireilu on lapsilla usein erilaista kuin aikuisilla (Haraldsson). Lapsi saattaa laihtua ja käyttäytyä päivällä hyperaktiivisesti. Polysomnografiassa todetaan hypopneaa. Aikuisella puolestaan OSA:aan tuntuu liittyvän ylipainoisuus ja päiväaikainen väsymys. Polysomnografialle ovat tyypillisiä apneat. Lasten OSA on yleisimmillään 2-5 vuoden iässä. Karolinskassa 75% tonsillectomioista tehdään nykyään obstruktio-oireiden vuoksi ja loput infektio-ongelman vuoksi. Kuusankosken aluesairaalassa on jo vuosia toimittu samaan tapaan. Adenotonsillektomia on niin tehokas hoito, että Haraldssonin mukaan lisätutkimuksia kannattaa tehdä niille, jotka kuorsaavat edelleen toimenpiteen jälkeen.

Suuhengitys johtaa kasvojen luuston ja lihaksiston muutoksiin (Brazil). TEA parantaa potilaiden non-REM unen laatua (Israel).

Oxfordissa kuuntelin mielenkiintoiset luentosarjat ”Kyhmy lapsen kaulalla”,  ”Pediatrista mastoidikirurgiaa”  ja ”Hengitysteiden rekonstruktiivisen kirurgian uusilla rajoilla”. Luentosarjojen anti oli hyvä mutta niin pitkälle erikoistunutta, että nämä sivut eivät ole oikea foorumi niiden referoimiseen. Uusia kokeiluluonteisia lääkkeitä esiteltiin. Mitomycin-C on otettu käyttöön granulaatiokudoksen ja arpistriktuuroiden estoon.  Picibanil l. OK-432 on osoittautunut erinomaiseksi hankalien lymfangioomien hoidossa. Paikallisen injektiohoidon avulla voidaan välttyä vaikeista leikkauksista. Lasten larynx-papillomatosiksen hoidossa on saatu myönteisiä kokemuksia Cidofovirista.

Lasten FESS

Pediatrinen sinuitis on ensisijaisesti lääkkein hoidettava tauti. Jos kirurgiaa tarvitaan on alle kolmivuotiailla ensimmäinen toimenpide adenotomia. Poskiontelopunktio oli vieras ajatus niin Keski-Euroopan kuin USA:kin kollegoille. Alakäytäväantrostomiaankin suhtauduttiin varauksellisesti. Pelkona oli ilmeisesti kyyneltievaurioiden ja hammasjuurivaurioiden mahdollisuus.

FESS leikkauksiin ei näyttäisi liittyvän keskikasvoalueen kasvuhäiriöitä. Pitkällä seurannalla lasten FESS vaikutti vain vähän nenän obstruktioon mutta ei muihin vaivoihin (Lusk). Lähinnä leikkauksia tehdään cystisestä fibroosista kärsiville lapsille. Tauti on Suomessa harvinainen.

Ennen leikkausta kannattaa yrittää pitkää 4-6 viikon antibioottihoitoa. CT-kuvaus tehdään vain jos harkitaan leikkausta ja silloinkin vasta pitkän antibioottihoidon jälkeen.  Uusiutuvien sinuiittien vuoksi lapsille ei tehdä leikkauksia. Pyrkimys on kroonistuneen infektion hoidossa mahdollisimman rajoitettuun kirurgiaan kun cystista fibroosia hoidettaessa avataan sivuontelot mahdollisimman väljästi shaveria käyttäen.

Aikuisten FESS-leikkausten jälkeen monessa paikassa on tapana tehdä postoperatiivisia puhdistuksia. Lasten tähystyskirurgian jälkeen sitä ei juurikaan harrasteta.

takaisin