Korvapotilaan

hoitoketju

Pohjois-Kymen

sairaalassa

Maaliskuun alussa 2005 voimaan astuvassa hoitotakuulaissa asetetaan aikarajat joissa potilaan on saatava asiansa hoidetuksi niin terveyskeskuksessa kuin sairaalassakin. Näitä aikarajoja on tarkastettu uudestaan keväällä 2011. Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut ohjeet ei-kiireellisen hoidon kriteereistä. Ohjeistus löytyy osoitteesta www.stm.fi . Pohjois-Kymen sairaalan korvapoliklinikka noudattaa luonnollisesti näitä ohjeita parhaan kykynsä mukaan. Aluesairaalan korvapoliklinikka ei kykene kuitenkaan tyydyttämään Pohjois-Kymenlaakson korvalääkärikysyntää. Terveyskeskuskolleegan kannattaakin harkita milloin erikoislääkäriä tarvitaan. Kannattaa myös harkita voisiko keskussairaalan korvapoliklinikka tai yksityislääkäri selvittää tilanteen. Viimeksi kuluneen vuoden aikana aluesairaalan poliklinikalle suunnattujen lähetteiden määrä on lisääntynyt 95 %. Poliklinikka on joutunut palauttamaan osan lähetteistä ja toisaalta ohjaamaan osan potilaista keskussairaalan KNK-poliklinikalle.

Olen kerännyt tähän listaan stm:n ohjeistuksen mukaiset hoitokriteerit mutta vähän yksinkertaistanut niitä helppolukuisemmiksi. Lisäksi listassa on muutama alueellisesti sovittu hoitoketjun ohje. Teksti on päivitetty 30.10.2005 ja tarkastettu 25.8.2011.

Toistuvat otiitit ja OME

Kannattaa tutustua äkillisen välikorvan tulehduksen hoitosuositukseen (Duodecim, käypä hoito). Korvatulehduksen diagnostiikkaan ja erityisesti jälkiseurantaan suositellaan tympanometria. Terveyskeskuksissa voidaan harkita työnjakoa. Korvatulehduksen jälkikontrollin voi tehdä koulutettu sairaanhoitaja tympanometria käyttäen. Korvatulehdus on luonteeltaan hyvänlaatuinen sairaus, jolla on suuri spontaaniparanemisen taipumus.

Korvatulehduspotilas ohjataan erikoislääkäriin jos:

•                       Epäily otiitin komplikaatiosta

•                       Yli seitsemän vuorokautta jatkunut märkävuoto korvasta asianmukaisesta antibiootista huolimatta.

•                       Korvamärän bakteeriviljelyssä todettu Pseudomonas

•                       Oireinen otiitti jatkuu toissijaisesta antibiootista huolimatta

•                       Eritettä välikorvassa yli kahden kuukauden ajan

•                       Tiheästi toistuva akuutti otiitti (yli kolme puolen vuoden aikana tai yli neljä vuoden aikana)

•                       Lapsella on ennestään kuulovamma

Kolme korvatulehdusta puolessa vuodessa tai kahden kuukauden välikorvaerite ei automaattisesti johda leikkaushoitoon. Toimenpiteiden tarve harkitaan yksilöllisesti ja siksi sairaalassamme ei käytetä "suoralähetekaavaketta". Ruuhkautuneen poliklinikan vuoksi tympanostomian jälkikontrollit joudumme ohjaamaan  avoterveydenhuollon puolelle ellei kyseessä ole poikkeuksellisen hankala sairaus (esim. halkiolapsella tai Down lapsella).

Kitarisan poiston arvioon jos:

•                       OME (liimakorva), eritettä välikorvassa yli kahden kuukauden ajan

•                       Toistuvat lapsen poskiontelotulehdukset

•                       Epäily lapsen sleep apnoe oireyhtymästä

•                       Purennan häiriö ja nenähengityksen ongelma

•                       Epäily nenänielun tuumorista

Kitarisan poisto ei ratkaise uusiutuvan korvatulehduksen ongelmaa. Yli kolmevuotiaan liimakorvataudissa toimenpiteestä voi olla hyötyä.

Tonsilliitit

Tutustu nielutulehduksen hoitosuositukseen (Duodecimin hoitosuositus). Ohjaa erikoislääkäriin jos:

• Epäily nielutulehduksen komplikaatiosta tai huono yleiskunto. Esim  syvä abscessi.

• Mononukleoosi, joka aiheuttaa hengityksen tai nielemisen vaikeutta tai septisen kuumeilun.

• Toistuvasta, pitkittyvästä tai kroonisesta tonsilliitista kärsivät  ja hoitoon reagoimattomat potilaat. Neljästi tai useammin vuodessa toistuva bhs-tonsilliitti tai muunkin bakteerin aiheuttama tonsilliitti kahden peräkkäisen vuoden aikana.

• Peritonsillaariabscessi, joka ei parane tyhjentämällä tai uusiutuu. Lasten peritonsillaariabskessi.

• Nielurisahyperplasia

Nielurisojen hyperplasia, kuorsausongelmat, uniapnea

Habituaalista kuorsaamista esiintyy yli 20 %:lla väestöstä ja näistä 20 %:lla esiintyy päiväaikaista väsymystä. Uniapneasta arvioidaan kärsivän 2 - 4% väestöstä. Erityisesti naisilla tauti on selvästi alidiagnosoitu. Oireilu on vahvasti yhteydessä ikääntymiseen mutta myös ylipainoisuuteen, nenän toimintahäiriöihin ja leukojen epäsuhtaan. Kuorsausongelmaa voidaan helpottaa usein laihduttamalla. Kirurgisilla  toimenpiteillä tai RFA-hoidolla (radiofrekvenssi lämpöhoito) voidaan myös tilanteeseen puuttua. Aluesairaalassa on käytössä RFA-laitteisto. Uniapnean ensisijainen hoito on kuitenkin jatkuva yöaikainen ylipainehengityshoito (nasal-CPAP). Ylipainehengityslaitteiden sovitus tapahtuu keskussairaalan keuhkosairauksien poliklinikan kautta.

 Lapsen sleep apnoe oireyhtymä hoidetaan tavallisesti adenotonsillektomialla. Toistaiseksi sairaanhoitopiiri ei kykene lasten unirekisteröinteihin. Tarvittaessa potilaat voidaan ohjata yliopistosairaalaan unirekisteröintitutkimusta varten. Erityshuomiota kannattaa kiinnittää Down oireyhtymän ja kasvojen alueen anomalioiden potilaisiin.

Kookkaat nielurisat voidaan poistaa jos niihin liittyy unen häiriötä, puhumisen tai nielemisen vaikeutta tai epäily kasvaimesta.

Toistuvat sinuiitit ja krooninen poskiontelotulehdus

Tutustu äkillisen poskiontelotulehduksen hoitosuositukseen (Duodecim)

Erikoislääkäriin jos:

                      Eritettä tulee vielä 4-6 punktiokerran jälkeen. Taudin kesto yli 3 kuukautta (krooninen sinusitis)

                      Sivuontelotulehdus liittyy polyyppiongelmaan

                      Lasten uusiutuva poskiontelotulehdus  kolme kertaa puolessa vuodessa tai neljästi vuodessa.

                      Lapsen poskiontelotulehdus ei parane kahdella-kolmella antibioottikuurilla

                      Resistentti bakteerikanta

                      Voimakasoireinen pansinuiitti

                      Epäily komplikaatiosta

                      Potilaalla immunologinen puutossairaus tai lääkehoito

                      Tavallisesta poikkeava rtg-löydös

                      Huuhtelunesteen mukana kudospalasia

Lähete ei voi perustua pelkästään sivuonteloiden ultraäänitutkimuksiin vaan diagnoosin tukena on oltava NSO-röntgen tai poskiontelopunktiossa osoitettu erite.

Alle kouluikäisillä lapsilla akuutin sinuiitin diagnoosi tehdään kliinisen kuvan mukaan taudin jatkuessa 10-14 vuorokauden ajan. Alle kouluikäisillä akuutin sinuiitin diagnoosissa NSO-röntgen ei ole luotettava ja röntgentutkimuksia tulee välttää. Lapsen orbitakomplikaatio on hätätapaus.

Nenäpolyypit

Allergiaselvittelyt, NSO-röntgenkuvaus, mahdollisen sinusiitin hoito ja nenäkortikoidihoidon aloitus terveyskeskuksessa. Yksittäiset polyypit voi poistaa slingalla terveyskeskuksessa.

Erikoislääkäriin jos:

• Oireilu ei pysy hallinnassa avopuolen hoitotoimin

• Runsaasti polyyppeja

• Tulehdusongelmaa

• Asthman paheneminen liittyy nenäoireiluun

• Toispuoleinen tauti, muista tuumorin mahdollisuus

Käheä ääni

Käheä-äänisellä lapsella kannattaa muistaa vastasyntyneen anomaliat, vanhemmilla äänihuulikyhmyt. Selvittely onnistuu aluesairaalassa.

Nuorella aikuisella on yleensä funktionaalinen ongelma. Joskus siihen liittyy allergia tai GER.

Jos oireilu kestää yli kaksi viikkoa yli 40-vuotiaalla potilaalla kannattaa lähettää erikoislääkäriin tuumorin poissulkuun. Huomioi erityisesti  tupakka-anamneesi.

Kyhmy kaulalla

Pienten lasten imusolmukkeet ovat yleensä infektioperäisiä. Lymfoomia ja tbc:ta tavataan erittäin harvoin.

Yksittäinen kyhmy niin lapsilla kuin aikuisillakin vaatii aina selvittelyä (ohutneula, kuvantaminen, exstirpatio). Lasten pienet imusolmukkeet eivät anna aihetta lisätutkimuksiin erikoispoliklinikalla.

Työnjaon mukaan kilpirauhaskyhmyt selvitellään kirurgisella poliklinikalla.

Kasvojen ihokasvaimet

Benignit ihomuutokset korvapoliklinikalle jos sijainti on ongelmallinen.

Basalioma / epidermoidica hoidetaan mielellään korvapoliklinikalla. Koepala on suotava. Koepala on helppo ottaa avoterveydenhuollossa ns. stanssia käyttäen.

Kasvojen melanomaepäily keskussairaalan korvapoliklinikalle. Koepala ei huononna melanooman ennustetta. Aluesairaalassa ei toistaiseksi ole mahdollisuutta vartijaimusolmuketutkimukseen joka on hoidon suunnittelun kannalta tarpeellinen.

Vanhusten keratosis solaris on parempi hoitaa ihopoliklinikalla (Kryohoito tai fotodynaaminen hoito). Aluesairaalan korvapoliklinikallakin on käytössään nestetyppi-kryohoitolaite ja siksi osa potilaista on mahdollista hoitaa myös Pohjois-Kymenlaaksossa. Tarvittaessa erotusdiagnostiikassa kannattaa käyttää apuna biopsiaa ennen lähetteen tekoa.

Lähetteessä ihomuutos kannattaa kuvata tarkkaan (piirros on hyvä). Osaamme silloin varata toimenpideajan suoraan poliklinikalle ja potilaalta säästyy näin yksi käynti.

Kuulolaite ja kuulon kuntoutus

STM:n ohjeistuksessa kuulolaitekriteereissä on tapahtunut huomattava muutos aikaisempaan verrattuna. Puhealueen kuulokynnys lasketaan nyt 0,5 - 4 kHz:n taajuusalueiden keskiarvosta. Lapsilla kuulon kuntoutuksen rajaj-arvona on 20 dB. Työikäisillä 30dB ja eläkeläisillä 30 - 40 dB. Kuulon kuntoutuksessa pyritään binauraalikuuloon eli kuulolaitteen sovittamiseen kumpaankin korvaan silloin kun se on mahdollista.

Lähetteen mukaan kopio audiogrammista.

Lasten kuulontutkimukset ja työikäisten kuulolaitesovitukset ohjataan keskussairaalaan suoraan.

Kuulolaitetarpeen arvio ikäihmisillä PoKS:ssa korvapoliklinikalla

Kuulolaitteen ongelma: Suoraan yhteys kuulontutkijaan, sairaanhoitopiirin kuntoutushoitajaan tai järjestöihin (Kuulonhuoltoliitto, Kuusankosken Etappi)

Krooninen otiitti

Erikoissairaanhoitoon. Pulmia tuottavat leikatut korvat pyritään ohjaamaan sinne, missä ne on leikattukin (keskussairaala/aluesairaala). Kroonisen otiitin kirurgiaa tehdään niin aluesairaalassa kuin keskussairaalassakin.