hoitoketju
Pohjois-Kymen
sairaalassa
Maaliskuun alussa 2005 voimaan astuvassa hoitotakuulaissa asetetaan aikarajat joissa potilaan on saatava asiansa hoidetuksi niin terveyskeskuksessa kuin sairaalassakin. Näitä aikarajoja on tarkastettu uudestaan keväällä 2011. Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut ohjeet ei-kiireellisen hoidon kriteereistä. Ohjeistus löytyy osoitteesta www.stm.fi . Pohjois-Kymen sairaalan korvapoliklinikka noudattaa luonnollisesti näitä ohjeita parhaan kykynsä mukaan. Aluesairaalan korvapoliklinikka ei kykene kuitenkaan tyydyttämään Pohjois-Kymenlaakson korvalääkärikysyntää. Terveyskeskuskolleegan kannattaakin harkita milloin erikoislääkäriä tarvitaan. Kannattaa myös harkita voisiko keskussairaalan korvapoliklinikka tai yksityislääkäri selvittää tilanteen. Viimeksi kuluneen vuoden aikana aluesairaalan poliklinikalle suunnattujen lähetteiden määrä on lisääntynyt 95 %. Poliklinikka on joutunut palauttamaan osan lähetteistä ja toisaalta ohjaamaan osan potilaista keskussairaalan KNK-poliklinikalle.
Olen kerännyt tähän listaan stm:n ohjeistuksen mukaiset hoitokriteerit mutta vähän yksinkertaistanut niitä helppolukuisemmiksi. Lisäksi listassa on muutama alueellisesti sovittu hoitoketjun ohje. Teksti on päivitetty 30.10.2005 ja tarkastettu 25.8.2011.
Kannattaa tutustua äkillisen välikorvan tulehduksen hoitosuositukseen (Duodecim, käypä hoito). Korvatulehduksen diagnostiikkaan ja erityisesti jälkiseurantaan suositellaan tympanometria. Terveyskeskuksissa voidaan harkita työnjakoa. Korvatulehduksen jälkikontrollin voi tehdä koulutettu sairaanhoitaja tympanometria käyttäen. Korvatulehdus on luonteeltaan hyvänlaatuinen sairaus, jolla on suuri spontaaniparanemisen taipumus.
Korvatulehduspotilas ohjataan erikoislääkäriin jos:
Epäily otiitin komplikaatiosta
Yli seitsemän vuorokautta jatkunut märkävuoto korvasta asianmukaisesta antibiootista huolimatta.
Korvamärän bakteeriviljelyssä todettu Pseudomonas
Oireinen otiitti jatkuu toissijaisesta antibiootista huolimatta
Eritettä välikorvassa yli kahden kuukauden ajan
Tiheästi toistuva akuutti otiitti (yli kolme puolen vuoden aikana tai yli neljä vuoden aikana)
Lapsella on ennestään kuulovamma
Kolme korvatulehdusta puolessa vuodessa tai kahden kuukauden välikorvaerite ei automaattisesti johda leikkaushoitoon. Toimenpiteiden tarve harkitaan yksilöllisesti ja siksi sairaalassamme ei käytetä "suoralähetekaavaketta". Ruuhkautuneen poliklinikan vuoksi tympanostomian jälkikontrollit joudumme ohjaamaan avoterveydenhuollon puolelle ellei kyseessä ole poikkeuksellisen hankala sairaus (esim. halkiolapsella tai Down lapsella).
OME (liimakorva), eritettä välikorvassa yli kahden kuukauden ajan
Toistuvat lapsen poskiontelotulehdukset
Epäily lapsen sleep apnoe oireyhtymästä
Purennan häiriö ja nenähengityksen ongelma
Epäily nenänielun tuumorista
Kitarisan poisto ei ratkaise uusiutuvan korvatulehduksen ongelmaa. Yli kolmevuotiaan liimakorvataudissa toimenpiteestä voi olla hyötyä.
Tonsilliitit
Tutustu nielutulehduksen hoitosuositukseen (Duodecimin hoitosuositus). Ohjaa erikoislääkäriin jos:
Epäily nielutulehduksen komplikaatiosta tai huono yleiskunto. Esim syvä abscessi.
Mononukleoosi, joka aiheuttaa hengityksen tai nielemisen vaikeutta tai septisen kuumeilun.
Toistuvasta, pitkittyvästä tai kroonisesta tonsilliitista kärsivät ja hoitoon reagoimattomat potilaat. Neljästi tai useammin vuodessa toistuva bhs-tonsilliitti tai muunkin bakteerin aiheuttama tonsilliitti kahden peräkkäisen vuoden aikana.
Peritonsillaariabscessi, joka ei parane tyhjentämällä tai uusiutuu. Lasten peritonsillaariabskessi.
Nielurisahyperplasia
Lapsen sleep apnoe oireyhtymä hoidetaan tavallisesti adenotonsillektomialla. Toistaiseksi sairaanhoitopiiri ei kykene lasten unirekisteröinteihin. Tarvittaessa potilaat voidaan ohjata yliopistosairaalaan unirekisteröintitutkimusta varten. Erityshuomiota kannattaa kiinnittää Down oireyhtymän ja kasvojen alueen anomalioiden potilaisiin.
Kookkaat nielurisat voidaan poistaa jos niihin liittyy unen häiriötä, puhumisen tai nielemisen vaikeutta tai epäily kasvaimesta.
Tutustu äkillisen poskiontelotulehduksen hoitosuositukseen (Duodecim)
Erikoislääkäriin jos:
Eritettä tulee vielä 4-6 punktiokerran jälkeen. Taudin kesto yli 3 kuukautta (krooninen sinusitis)
Sivuontelotulehdus liittyy polyyppiongelmaan
Lasten uusiutuva poskiontelotulehdus kolme kertaa puolessa vuodessa tai neljästi vuodessa.
Lapsen poskiontelotulehdus ei parane kahdella-kolmella antibioottikuurilla
Resistentti bakteerikanta
Voimakasoireinen pansinuiitti
Epäily komplikaatiosta
Potilaalla immunologinen puutossairaus tai lääkehoito
Tavallisesta poikkeava rtg-löydös
Huuhtelunesteen mukana kudospalasia
Lähete ei voi perustua pelkästään sivuonteloiden ultraäänitutkimuksiin vaan diagnoosin tukena on oltava NSO-röntgen tai poskiontelopunktiossa osoitettu erite.
Alle kouluikäisillä lapsilla akuutin sinuiitin diagnoosi tehdään kliinisen kuvan mukaan taudin jatkuessa 10-14 vuorokauden ajan. Alle kouluikäisillä akuutin sinuiitin diagnoosissa NSO-röntgen ei ole luotettava ja röntgentutkimuksia tulee välttää. Lapsen orbitakomplikaatio on hätätapaus.
Nenäpolyypit
Allergiaselvittelyt, NSO-röntgenkuvaus, mahdollisen sinusiitin hoito ja nenäkortikoidihoidon aloitus terveyskeskuksessa. Yksittäiset polyypit voi poistaa slingalla terveyskeskuksessa.
Erikoislääkäriin jos:
Oireilu ei pysy hallinnassa avopuolen hoitotoimin
Runsaasti polyyppeja
Tulehdusongelmaa
Asthman paheneminen liittyy nenäoireiluun
Toispuoleinen tauti, muista tuumorin mahdollisuus
Käheä ääni
Käheä-äänisellä lapsella kannattaa muistaa vastasyntyneen anomaliat, vanhemmilla äänihuulikyhmyt. Selvittely onnistuu aluesairaalassa.
Nuorella aikuisella on yleensä funktionaalinen ongelma. Joskus siihen liittyy allergia tai GER.
Jos oireilu kestää yli kaksi viikkoa yli 40-vuotiaalla potilaalla kannattaa lähettää erikoislääkäriin tuumorin poissulkuun. Huomioi erityisesti tupakka-anamneesi.
Kyhmy kaulalla
Pienten lasten imusolmukkeet ovat yleensä infektioperäisiä. Lymfoomia ja tbc:ta tavataan erittäin harvoin.
Yksittäinen kyhmy niin lapsilla kuin aikuisillakin vaatii aina selvittelyä (ohutneula, kuvantaminen, exstirpatio). Lasten pienet imusolmukkeet eivät anna aihetta lisätutkimuksiin erikoispoliklinikalla.
Työnjaon mukaan kilpirauhaskyhmyt selvitellään kirurgisella poliklinikalla.
Kasvojen ihokasvaimet
Benignit ihomuutokset korvapoliklinikalle jos sijainti on ongelmallinen.
Basalioma / epidermoidica hoidetaan mielellään korvapoliklinikalla. Koepala on suotava. Koepala on helppo ottaa avoterveydenhuollossa ns. stanssia käyttäen.
Kasvojen melanomaepäily keskussairaalan korvapoliklinikalle. Koepala ei huononna melanooman ennustetta. Aluesairaalassa ei toistaiseksi ole mahdollisuutta vartijaimusolmuketutkimukseen joka on hoidon suunnittelun kannalta tarpeellinen.
Vanhusten keratosis solaris on parempi hoitaa ihopoliklinikalla (Kryohoito tai fotodynaaminen hoito). Aluesairaalan korvapoliklinikallakin on käytössään nestetyppi-kryohoitolaite ja siksi osa potilaista on mahdollista hoitaa myös Pohjois-Kymenlaaksossa. Tarvittaessa erotusdiagnostiikassa kannattaa käyttää apuna biopsiaa ennen lähetteen tekoa.
Lähetteessä ihomuutos kannattaa kuvata tarkkaan (piirros on hyvä). Osaamme silloin varata toimenpideajan suoraan poliklinikalle ja potilaalta säästyy näin yksi käynti.
Kuulolaite ja kuulon kuntoutus
STM:n ohjeistuksessa kuulolaitekriteereissä on tapahtunut huomattava muutos aikaisempaan verrattuna. Puhealueen kuulokynnys lasketaan nyt 0,5 - 4 kHz:n taajuusalueiden keskiarvosta. Lapsilla kuulon kuntoutuksen rajaj-arvona on 20 dB. Työikäisillä 30dB ja eläkeläisillä 30 - 40 dB. Kuulon kuntoutuksessa pyritään binauraalikuuloon eli kuulolaitteen sovittamiseen kumpaankin korvaan silloin kun se on mahdollista.
Lähetteen mukaan kopio audiogrammista.
Lasten kuulontutkimukset ja työikäisten kuulolaitesovitukset ohjataan keskussairaalaan suoraan.
Kuulolaitetarpeen arvio ikäihmisillä PoKS:ssa korvapoliklinikalla
Kuulolaitteen ongelma: Suoraan yhteys kuulontutkijaan, sairaanhoitopiirin kuntoutushoitajaan tai järjestöihin (Kuulonhuoltoliitto, Kuusankosken Etappi)
Krooninen otiitti
Erikoissairaanhoitoon. Pulmia tuottavat leikatut korvat pyritään ohjaamaan sinne, missä ne on leikattukin (keskussairaala/aluesairaala). Kroonisen otiitin kirurgiaa tehdään niin aluesairaalassa kuin keskussairaalassakin.
Huimauspotilas
Korvapoliklinikallle jos on epäily korvaperäisestä huimauksesta. Asentohuimaus, Mb Meniere jne.
Päivystyspotilas ohjataan ensiapupoliklinikalle.
Ensisijaisesti epäselvä huimauspotilas kuuluu neurologisen tai sisätautipoliklinikan selvityksiin.
Kasvohermon halvaus
Ensihoito voidaan toteuttaa terv.keskuksessa tai sairaalan päivystyspoliklinikalla.
Bellin pareesi: Prednisolon, valasykloviiri ja silmän hoito. Borreliavasta-ainetutkimus kannattaa tehdä jo lähettävässä yksikössä.
Kontrolli korvapoliklinikalla parin kuukauden kuluttua.
Päivystyspotilaat
Aluesairaalassa ei ole korvapäivystystä. Potilaat katsoo ensiapupoliklinikan lääkäri, joka kylläkin usein konsultoi korvapoliklinikkaa. Päivystyspotilaat aiheuttavat paljon ongelmaa tiukan aikataulun työpisteelle. Päiväaikaan puhelinsoitto voi olla fiksu, harkitaan yhdessä kannattaako potilas lähettää aluesairaalaan vaiko keskussairaalaan. Keskussairaalassa on korvatautien päivystys arkipäivinä.
Ensisijainen osoite on lastenpoliklinikka. Osa näistä kyllä joutuu korvapoliklinikankin pyörteisiin.
Infektiopulmien selvittelyssä anamneesi on avainasemassa:
Kuinka monta ja millaisia infektioita sairastanut
Kuinka monta antibioottikuuria
Onko ollut sairaalahoidossa
Paraneeko hyvin ja normaaliajassa
Painon ja pituuden kehitys
Päivähoitomuoto
Vanhempien tupakointi
Allergiat
Laboratoriotutkimuksiksi riittää tavallisesti: La, PVK+Diffi, IgG, IgM ja IgA
Lisäksi voidaan tarpeen mukaan erikoisklinikassa tutkia:
Allergiatestit
24 h pH mittaus
Ciliatutkimus
Hikikoe
IgG alaluokat
Tähystystoimenpiteet
Kuvassa aluesairaalan korvalääkäri yrittää puolustaa poteroaan ja estää jonotilannetta karkaamasta laittomuuden puolelle
Takaisin Korvalääkärin kotisivuille