Cannes Cholesteatoma 2000

 

 

Yhteenveto

 

 

 

Alla pienoiskopio luentomuistiinpanoistani ilman kuvia:

 

Leikkaustekniikaan valintaan vaikuttavia tekijöitä . Preoperatiivisesti  arvioiden avoin tekniikka l. Canal wall down tekniikka kannattaa valita jos:

Leikkauslöydös voi myös vaikuttaa tekniikan valintaan.  Avoin  tekniikka jos:

Jos valitset avoimen tekniikan niin muista tehdä reilu meatoplastia. Ontelon täyttö ei ole tarpeen (?).

 

 

Jacob Sade

Kolesteatooman hoito tänään, myyttiä vai todellisuutta?

Yhdellä nielaisulla korvaan menee 1 ul ilmaa. Normaalistikin korvassa vaihtelee alipaine ja ylipaine. Joskus myös ylipaine saattaa aiheuttaa patologisen tilanteen. Retraktiotaskut liittyvät ilmastoinnin krooniseen häiriöön ja arviolta 1%:sta retraktiotaskuista kehittyy kolesteatooma.

Saden potilailla postoperatiivisesti ilmastoitui 24%. 37% korvista oli atelektaattisia ja 38% ilmastoitui tympanostomiaputkien avulla. Luotettavaa keinoa mitata preoperatiivisesti leikkauksen jälkeinen ilmastoituminen ei ole. Jutusta ei jäänyt kovinkaan paljoa käteen.

 

Mirko Tos

Kolesteatooman patogeneesin kontroverioita

Tarvitaan tarkempaa luokittelua. Luokittelu voidaan tehdä anatomisen sijainnin mukaan (korvakäytävä, välikorva, lokerosto). Luokittelua voidaan tehdä myös kolesteatooman syntymekanismin perusteella jakamalla ne synnynnäisiin ja hankittuihin (esim. tulehduksen tai trauman aiheuttama). Asia meni melkoisen tyhjänpäiväiseksi tarinoinniksi.

Kuinka kolesteatooma oikeastaan syntyy. Akuuttiin otiittiin ei koskaan liity pars flaccidan perforaatiota tai reunamanmyötäistä perforatiota. Kolesteatooman insidenssi on vain 3/100 000.

 

Richard Chole (US St.Louis)

Esityksessä käytiin läpi kolesteatooman syntymekanismeja.

 

Tran Ba Huy (F)

Erilaiset mekanismit eivät voi johtaa samaan tautiin. Tarvitaan tarkempaa histopatologista määritelmää luokitteluun.

 

Carlos Ruah (P)

Retraktiotaskuja ei esiinny alle kolmevuotiailla. Lapsen pars flaccidan paksuus on 2,5 kertaa aikuisen pars flaccidaa suurempi. Prussakin tila kasvaa otiittilapsilla ja SOM lapsilla hitaasti. Paksu pars flaccida ja pieni Prussakin tila suojaavat pieniä lapsia kolesteatoomalta.

 

 

 

 

Ugo Fisch (S)

Esitteli leikkaustekniikkansa. Uutta oli kanta alaspäin muodostettu ontelon täyttöön tarkoitettu lihaslappu ja korvakäytävän ihosta muodostettava iholappu, jonka  kanta jää alas eteen

  1. Viilto tarpeeksi taakse ja jatkumaan alas processus Mastoideuksen taakse
  2. Pienellä viillolla mennään lihaskerroksen läpi suprameatal spinaan ja samantien korvakäytävään
  3. Tee korvakäytävään viilto, joka alkaa klo 6:sta ja jatkuu etukautta spinalle
  4. Irrota korvakäytävän iho takaa
  5. Korvakäytävän etuosan prominenssin päältä nostetaan iho raspatorilla ja luinen näkyvyyttä huonontava prominenssi madalletaan
  6. Toinen viilto 2mm annulustason yläpuolelle. Korvakäytävästä muodostettavan iholapun kanta jää aalas eteen
  7. Työskentele lokeroston päällä poratessasi horisontaalisessa suunnassa
  8. Etsi ensin dura ja sinus, sitten löytyy antrum turvallisesti
  9. Poraa m. Dicastrigus esiin mastoidin alakärjessä
  10. N. Facialis jää lateraalisen kaarikäytävän ja m.Dicastriguksen tasoon
  11. Etsi Incuksen lyhyt haarake
  12. Nosta tärykalvon takaosa ylös
  13. Paljasta inkudostapediaalinivel, irrota se ja poista incus
  14. Poraa korvakäytävän takaseinämä alas. Käytä niin isoa poraa, että se ei eksy reikiin
  15. Madalla kynnys
  16. Skeletoi n. Facialis. Poraa aina hermon suuntaisesti, ei koskaan poikittain.
  17. Skeletoi kaarikäytäväblokki
  18. Poista malleuksen pää
  19. Puhdista supralabyrinttinen alue
  20. Poraa auki etutympanum, älä jätä kynnyksiä
  21. ota esiin etuosan annulus
  22. Muodosta kanata alaspäin oleva lihaslappu ja käännä se onteloon
  23. Tee meatoplastia

 

 

Retraktiotaskut

 

M.Gerdorff (B) : Retraktiotaskuille tarvitaan tarkempaa luokittelua seurannan helpottamiseksi. Endoskopia on paras tapa seurata retraktiotaskua.

Carlos (E): Otoendoskopiassa käytetään tavallisesti 4mm ja 1,2 mm optiikoita. Kulmat 0, 30 ja 70.

Nandapalan: Tympanostomiaputkilla ei ollut vaikutusta retraktion kehittymiseen. Posterioriset retraktiot pyrkivät etenemään huonoon suuntaan. Joskus retraktiot voivat myös parantua.

Roulleau (F): Retraktion hoitoon sopii rustosiirre. Siirre voidaan tehdä posteriorisesti tai ns. totaalisiirteenä. Rusto valmistellaan veitsellä, poralla tai conchotomilla.

Garabedian (F): 250 lapsen materiaali. 38%:lla oli paha retraktiotasku ja 62%:lla kolesteatooma. 9% leikatusista sai residiivin 5 vuodessa. Tarvitaan ehdottomasti pitempää seuranta-aikaa. Lapsilla rustosiirre on osoittautunut hyväksi mutta siihen liittyy rekurrensin vaara erityisesti atticusalueella ja siksi tarvvitaan vähintään 10 vuoden seurantaa.

Skarzynsky: Jos todetaan retraktio,  kannattaa aina tutkia nenä. Seuraavaksi kokeillaan tympanostomiaputkia ja kolmantena vaihtoehtona tehdään rustosiirre. Kannattaa kuitenkin muistaa, että vain 15% retraktioista etenee ajan kanssa kolesteatoomaksi. Leikkaus tehdään retraktion vuoksi  vain jos on kuulo-ongelmaa.

 

Congenitaalinen kolesteatooma

Voivat sijaita missä vaan temporaaliluun, tärykalvon tai korvakäytävän alueella. Synnynnäisessä kolesteatoomassa temporaaliluun  lokeroston ilmastointi on hyvä. Diagnoosissa TT on ensisijainen tutkimus. MRI:sta voi myös olla apua. Kolesteatooma ei tehostu varjoaineella. T1 painotteisessa kuvassa se näkyy hypodensisenä ja T2 painotteisessa tulee esiin kirkassingnaali. Erotusdiagnostisesti kannattaa muistaa esim: granulaatikudos, cholesteroligranulooma, aivoherniaatio ja harvinainen kasvohermon neurinooma.

 

Tiark:Preoperatiivisista tutkimuksista kolesteatoomaa ajatellen TT on ensisijainen. Joskus erikoistilanteissa MRI voi auttaa diffidiagnostiikassa (ks. edellä).

Sinustromboosissa MRI ja MRV ovat ensisijaiset tutkimukset.

Gradenigon syndroomassa TT kertoo luuston tilanteesta ja MRI aivohermojen ja aivoston tilanteesta. Kallonpohjan tuumori ja osteomyeliitti voivat olla vaikeat erottaa toisistaan kuvantamistutkimuksilla.  MRI tutkimus ei ainakann toistaiseksi voi korvata second look operaatiota.

 

Robert Jackler: Pohdiskeli aamusessiossaan ovatko kuvantamistutkimukset niihin uhratun rahan arvoisia. Hänen mielestään kerroskuvaus on turha tavallisena preoperatiivisena tutkimuksena mutta aiheellinen jos potilaalla esiintyy: huimausta, kasvohermon toiminnan häiriötä tai sensorineuraalinen kuulonlasku. Ennen revisioleikkausta kannattaa myös TT tehdä aina.

 

 

Dan Bagge-Sjöbäck(SE): Voiko kolesteatoomaa estää?

 

Flipo (I): Postoperatiivinen preventio lapsilla

Kolesteatoomaan liittyviä tekijöitä:

-Craniofacial dysmorfia

-Krooninen rhinosinuitis

-atopia

-ruoka-aine intoleranssi

-päivähoito

-passiivinen tupakointi

-ilmansaasteet

Postoperatiivinen  kolesteatooma saattaa ilmaantua perforation kautta mutta myös ilman perforatiota. 20-25% saa residiivikolesteatooman leikkauksen jälkeen. Sitä voi estää laajalla mastoidectomialla, ruston käytöllä ja välttämällä vieraita materiaaleja.

 

Noel Cohen (US): Kolesteatooman preventio

-Huolehdi ilmastoinnista

-Hoida traumaattiset perforatiot nopeasti ja pidä huoli siitä, että mahdollisesti välikorvaan joutunut epiteeli tulee huolellisesti poistettua.

-Leikkauksessa dissektio on tehtävä huolella. Canal wall down leikkauksista tulee vähemmän residiivejä.

-Vältä vieraan materiaalin implantaatiota.

-Aseta leikkaushoidon tavoitteeksi helppohoitoinen kuiva korva, jossa on optimaalinen kuulo.

 

Abbeele (F):

10%:lla lapsista on SOM mutta vain 2% heistä saa ongelmia. Kolesteatooman insidenssi on erittäin pieni 1-5/100 000/vuosi.

Tympanostomiaputkilla ei ole vaikutusta SOM:n pitkäaikaiskulkuun mutta ne auttavat kuuloa! 13% potilaista, joille on tehty rustotympanoplastia saa residiivikolesteatooman.

 

 

Officiers (B): Esitteli radikaalileikkauksen periaatteensa. Ideana on ontelon huolellinen täyttö.

 

Noel Cohen (US): Avo-ontelosta

 

Vaneecloo (F) : Perilymfafisteli hoidetaan CWU leikkauksella, jonka lopussa matrix poistetaan fistelin päältä ja peitetään faskialla, rustolla ja kudosliimalla. Jos kyse on ainoasta kuulevasta korvasta matrix kannatta jättää ja tehdä avo-ontelo.

 

Lapsen kolesteatooma on ”Life sentence”. Sitä kannatta seurata ainakin kymmenen vuotta, joskus koko elinikä. Lapsen kolesteatooma kasvaa 3-4 kertaa  nopeammin ja agressiivisemmin kuin aikuisen.

 

Kim (Kiina): Infratemporaaliset ja intrakraniaaliset komplikaatiot

Esitteli 6000 korvan aineiston.

Labyrinttifisteli on 3,6 – 14%:ssa kolesteatoomakorvista. Fistelikoe oli näistä positiivinen vain 1/3:ssa. Fisteleistä 80% oli lateraaliseen kaarikäytävävään. 95% hoidettiin canal wall down leikkauksella, jossa matrix poistettiin. Fisteli peitettiin  luupateella, kudosliimalla, rustolastuilla ja peitetään lihaslapulla. 78%:ssa kuulo pysyi ennallaan.

 

Temporaalialueen intrakraniaaliselle komplikaatiolle on  tyypillistä  näkömuutos ja hemipareesi. Takakuopan komplikaatiolle huimaus, ataksia ja tärinä. Kummankin yleisoireena  on kuume, päänsärky, painon tunne ja epilepsiakohtaus.

 

Suomalaisia korvakirurgeja Cannesin kongressikeskuksessa: Matti Pietola, J-P Vasama, Heikki Kemppainen ja Hans Ramsay

takaisin