Korvalääkäri

pintaa syvemmällä

 

 

Urheilusukelluksen suosio on lisääntynyt myös Suomessa. Kotoisat sameat ja kylmät vedet eivät houkuttele pinnan alle mutta eteläisillä vesillä tilanne on toinen. Kirkkaassa vedessä sukeltaminen antaa tunteen vapaasta lentämisestä ja ympärillä on toisen ulottuvaisuuden maailma. Veden aiheuttamaan paineen muutokseen liittyy moninaisia vaikutuksia ihmisen elimistöön. Mukava harrastus aiheuttaa myös vaaraa ihmisen hyvinvoinnille. Tässä kirjoituksessa pohdiskellaan sukeltamiseen liittyvää terveysriskiä korvalääkärin kannalta. Muihin paineilmalaitesukelluksen aiheuttamiin ongelmiin (esim. typpinarkoosi tai sukeltajantauti) ei kajota. Kirjoitelma on tehty erikoislääkärin näkökulmasta: korvan rakennetta, toimintaa tai perustutkimuksia ei kuvata. Alussa esitetään lyhyesti yleistietoa sukeltamisesta. Haluan kiittää Keski-Suomen keskussairaalan korvaklinikan ylilääkäri Elina Nikannetta hienoista Punaisenmeren valokuvista.

 

 

 

 

Laitesukelluksen perusfysiikkaa

 

Vedessä kappaleeseen kohdistuva noste on sama kuin kappaleen syrjäyttämän vesimäärän paino. Jos kappale siis syrjäyttää vettä enemmän kuin oman painonsa verran, se kelluu. Sukeltaja säätää nostettaan veden alla tasapainotusliivillä ja lyijypainoilla. Nostetta voi hienosäätää myös keuhkojen ilmatilaa säätämällä. Tasapainotusliivi täytetään paineilmasäiliöstä ja tyhjennetään erillisen venttiilin avulla.

 

Veden painetta ei sukellettaessa juurikaan tunne, mutta se voi aiheuttaa ongelmia kehon ilmatäyteisissä onteloissa. Boylen lain mukaan vakiolämpötilassa kaasun tilavuus on kääntäen verrannollinen paineeseen. Merivedessä paine kasvaa yhdellä barilla jokaista kymmentä metriä kohti. Veden alla ilman tilavuus muuttuu suhteessa paineeseen. Kymmenen metrin syvyydessä paine kaksinkertaistuu ja tilavuus puolittuu. Kahdenkymmenen metrin syvyydessä paine on kolme baria ja tilavuus kolmannes siitä, mitä se oli pinnalla. Ilman tilavuuden puolittuessa sen tiheys kaksinkertaistuu (ks. kuva). Neste ei muuta tilavuuttaan paineen noustessa.

 

Oikealla on alalaidastaan avoin astia selkeyttämässä syvyyden aiheuttamaa

tilavuuden ja tiheyden muutosta. Jos syvyyteen mentäessä halutaan säilyttää

astian ilmatila, niin sinne täytyy lisätä ilmaa paineilmalaitteella. Vastaavasti pin-

taan noustaessa laajenevan ilman on päästävä purkautumaan.

 

Paineen kasvaessa ilmaa täytyy lisätä paineilmalaitteen avulla, jotta tilavuus voitaisiin säilyttää alkuperäisenä. Toisaalta ylös noustaessa ilma laajenee paineen pienentyessä. Ylimääräisen ilman on päästävä tällöin purkautumaan esim. keuhkoista, jotta ei syntyisi kudosvaurioita.

Sukellettaessa paine vaikuttaa selvimmin korviin ja nenän sivuonteloihin. Sen vaikutus tuntuu myös sukellusnaamarin ilmatilassa ja hampaiston paikan alla mahdollisesti olevissa ilmatäyteisissä onkaloissa. Korvien, sivuonteloiden tai maskin paine-erot korjataan paineentasauksella. Keuhkojen paineen tasaus käy jatkuvan paineilmalaitehengityksen vuoksi automaattisesti. Laitesukelluksessa ei koskaan saa pidättää hengitystä keuhkovaurion vaaran vuoksi.

 

Sukelluslaite antaa ilmaa ympäristönsä paineella. Siksi kymmenen metrin syvyydessä ilmankulutus on kaksinkertainen pintaan verrattuna. Mitä syvemmälle sukelletaan, sen nopeammin säiliöiden ilma kuluu. Ilman vastus kasvaa ilman tihentyessä ja syvällä vaaditaan enemmän hengitystyötä. Erikoisilla heliumpitoisilla kaasuseoksilla voidaan hengitysvastusta vähentää suurissa syvyyksissä sukellettaessa.

 

Paine aiheuttaa myös muutoksen kaasujen ominaisuuteen liueta nesteisiin. Henryn lain mukaan vakioisessa lämpötilassa tiettyyn nestemäärään liuenneen kaasun määrä on suorassa suhteessa paineeseen. Esimerkkinä voisi käyttää vaikka virvoitusjuomapulloa. Nesteeseen liuennut hiilidioksidi alkaa kuplia kun paineistetun pullon korkki aukaistaan.

Sukellettaessa paineilman typpi liukenee kudoksen nesteisiin. Liuenneen typen määrä on riippuvainen syvyyden aiheuttamasta paineesta ja sukellusajasta. Liian nopeassa nousussa typpi saattaa alkaa kuplia verenkierrossa ja kudosnesteissä aiheuttaen ongelmia. Tilaa kutsutaan sukeltajantaudiksi eli dekompressiotaudiksi. Sukeltajan yksilöllisillä ominaisuuksilla on merkitystä sukeltajantaudin syntymisessä. Siihen vaikuttavat mm. nestehukka, fyysinen rasitus, ikä, kylmyys jne.

 

Veden alla

SCUBA on lyhennys sanoista Self-Contained Underwater Breathing Apparatus.

Vesi on n. 800 kertaa tiiviimpää kuin ilma. Valo taittuu vedessä eri tavalla kuin ilmassa ja siksi esineet näyttävät suuremmilta. Vesi absorboi valoa ja syvyyteen mentäessä häviää ensin punainen, sitten oranssi ja sitten keltainen väri. Näkymä muuttuu sinertäväksi.

Ääni kulkee vedessä neljä kertaa nopeammin kuin ilmassa. Äänen suuntaa on vaikea arvioida koska vaihe-ero jää pois.

Vesi johtaa lämpöä kaksikymmentä kertaa tehokkaammin kuin ilma. Seurauksena on lämmönhukka ja herkästi myös paleleminen ja jopa hypotermia. Sukelluspuku hidastaa lämmönhukkaa. Liikuttaessa veden vastus on suurempi kuin ilman.

Hengityslaite lisää hengitysteiden kuollutta tilaa. Hengitysilman tiheys kasvaa syvyydessä ja tämä lisää hengitysvastusta ja työtä.

Nosteen tasapainottaminen tapahtuu tasapainotusliivin avulla. Se on liivimäinen pussi, joka voidaan täyttää tai tyhjentää ilmalla kulloisenkin tarpeen mukaan. Täyttäminen tapahtuu paineilmasäiliöstä matalapaineventtiilin avulla ja tyhjentäminen erillisestä venttiilistä. Liivissä voi olla taskut lyijypainoja varten mutta lyijypainot voidaan liittää myös erilliseen painovyöhön.

Tasapainotusliiviin kuuluu selkäteline paineilmasäiliötä varten. Paineilmasäiliön koko on tavallisesti kymmenen litraa. Tavallinen maksimitäyttöpaine on 200 – 300 bar. Säiliön materiaali on alumiini tai teräs. Säiliössä on venttiili, johon regulaattori liitetään.

 

 

 

 

Regulaattorin avulla sukeltaja saa ilmaa säiliöstä. Se alentaa säiliön korkean paineen samalle tasolle, joka vallitsee ympäristössä. Regulaattoriin kuuluu paineenalennin, annostin, vara-annostin, painemittari ja tasapainotusliivin (ja kuivapuvun) täyttöletku.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Maski mahdollistaa tarkan näkemisen veden alla. Maskiin liittyy yleensä tasku nenää varten. Nenän kautta puhaltamalla voidaan löysätä syvyydessä tiukkaan kasvoja vasten painuvaa maskia. Sukeltaja käyttää snorkkelia hengittämiseen pinnalla uidessaan.

Sukeltaja tarvitsee myös syvyysmittarin, kompassin ja kellon. Usein käytetään sukellustietokonetta, joka laskee jäljellä olevan sallitun sukellusajan kyseisessä syvyydessä.

 

Räpylät helpottavat tehokasta liikkumista. Sukelluspuku suojaa ihoa hankaumilta ja vammoilta mutta sen tärkein tehtävä on suojata jäähtymiseltä. Tavallisimmin käytetään hyvin istuvaa neopreenista valmistettua märkäpukua. Ihon ja puvun väliin jää vesikerros, jonka keho lämmittää. Puku eristää ympäristöstä.  Neopreenimateriaalissa on ilmakuplia, jotka antavat puvulle melkoisen nosteen pinnalla oltaessa. Syvemmällä nämä kuplat painuvat kasaan ja noste vähenee samalla kuin myös lämmöneristyskyky heikentyy. Kylmissä vesissä sukellettaessa käytetään kuivapukua. Sen sisälle ei pääse vettä. Lämmintä vaatekertaa käytetään kuivapuvussa sukellettaessa lämmöneristämiseen.

 

Laitesukeltamiseen liittyy monenlaisia riskejä. Jokainen urheilusukeltaja joutuu käymään läpi koulutuksen. Sukeltamisessa noudatetaan selkeitä turvamääräyksiä. Erityishuomiota vaatii typpinarkoosin vaara ja varsinkin sukeltajantauti. Sukeltajantaudin estämiseksi käytetään sukellustaulukkoja ja sukellustietokoneita. Niiden avulla määritetään turvallinen oleskeluaika määritetyssä syvyydessä ja mahdolliset nousuvaiheen tauot. Ohjelmoidut turvapysähdykset nousun aikana mahdollistavat ylimääräisen typen poistumisen verenkierrosta.

 

 

 

Kuva: Elina Nikanne 2007

 

 

Otologian ja sukeltamisen yhteistä historiaa

Uppoarkuissa veden alla työskennelleillä työläisillä todettiin ilmanpaineen nostamiseen ja laskemiseen liittyviä välikorvan ja sisäkorvan vaurioita jo 1800-luvun lopulla. Art ja Heller tekivät aiheeseen liittyviä eläinkokeita ja he esittivät vuonna 1897, että sisäkorvan vaurio saattoi tapahtua ilmanpaineen noustessa silloin, kun välikorvan paineentasauksessa on häiriötä. Sisäkorvan vaurio saattoi heidän mukaansa syntyä myös dekompressiovaiheessa sisäkorvan verenkiertoa häiritsevien typpikaasukuplien seurauksena.

Urheilusukelluksen kasvavan suosion myötä heräsi laajempi mielenkiinto sukeltamiseen liittyviin terveysongelmiin. Sukeltamista ja korvatauteja käsittelevä teos Otological Aspects of Diving julkaistiin vuonna 1973 ja samaan aikaan heräsi myös mielenkiinto sukeltamiseen liittyvään tasapainohäiriöön. Välikorvan ilmastointihäiriöön liittyvä ikkunaruptuura todettiin mahdolliseksi matalankin veden sukelluksissa. McGormick demonstroi vuonna 1973 labyrintin sisällä nopeassa dekompressiossa esiintyvän kaasukuplien ja verenvuotojen esiintymisen marsukokeissaan. Lambertsen ja Idicula kuvasivat vuonna 1975 vestibulaarielimen toimintahäiriön, joka esiintyi vakaassa syvyydessä pian kaasuseoksen vaihtamisen jälkeen. Sitä mukaa kun sukeltamiseen liittyviä hengenvaaraa aiheuttavia tekijöitä on opittu paremmin hallitsemaan, on mielenkiinto myös otologisiin ongelmiin lisääntynyt.

 

 

 

Korvakäytävän ongelmat

Korvakäytävän ja tärykalvon painevamma saattaa syntyä sukellettaessa silloin kun korvakäytävä on tukossa. Tukkeutuneen korvakäytävän paine jää laskeuduttaessa negatiiviseksi ja nousun aikana positiiviseksi. Seurauksena on kudosturvotus, verenpurkaumat ja mahdollinen tärykalvon ruptuura. Korvakäytävää saattaa olla tukkimassa vahatulppa, korvatulpat, tiukasti päätä myötäilevä sukelluspuvun huppu tai ahdas, rakkomainen korvakäytävän suuaukko. Joskus korvakäytävää voi olla myös ahtauttamassa atresia tai krooninen korvakäytävän tulehdus.

Korvakäytävän painevammaa voi ehkäistä ennalta. Korvakäytävän avoimmuudesta paineenmuutosten aikana pitää huolehtia. Tukkiva vahatulppa voidaan puhdistaa etukäteen. Tiukkaa sukelluspuvun huppua tai tiiviitä korvatulppia ei pidä käyttää. Korvakäytävän suuaukon avoimmuutta tukevat ilmastoivat korvatulpat ovat kaksiteräinen miekka. Niistä on tässä harvinaisessa tilassa apua mutta tukkeutuessaan ne vaivat olla haitalliset. Jos tukkeutuneen tulpan poistaa veden alla, voi korvakäytävään äkkiä pääsevä kylmä vesi aiheuttaa kalorisen reaktion ja tasapainohäiriön. Periaatteessa ongelma voisi olla ratkaistavissa yksinkertaisella lateraalisella meatoplastiallakin.

Korvakäytävän painevamman hoitona on korvakäytävän puhdistus ja ihotulehduksen rauhoittaminen antibiootti-kortikosteroiditipoin. Tarvittaessa korvakäytävä voidaan tamponoida lääketampoonilla. Uudestaan ei pidä sukeltaa ennen kuin tilanne on rauhoittunut.

 

Korvakäytävän tulehdus on jokaiselle otologille tuttu tilanne. Korvakäytävän tulehdus on sukeltajan toiseksi tavallisin otologinen ongelma (välikorvan painevamma on yleisin).

Korvakäytävää verhoaa kerrostunut levyepiteeli, jonka erikoisominaisuutena on epiteelimigraatio. Korvakäytävän luontainen pH on aavistuksen hapan. Epiteelimigraatio kuljettaa kuolleen pintasolukon korvakäytävän suulle, mistä hilse poistuu rustoisen korvakäytävän alueen rauhasten erittämän korvavahan mukana korvasta. Korvavaha on osittain vesi- ja osittain rasvaliukoisten rasvahappojen muodostamaa. Se on ominaisuuksiltaan bakterostaattista ja saa hapettuessaan tyypillisen ruskean värinsä.

Kosteus aiheuttaa korvakäytävän ihon maseroitumista ja liuottaa korvavahan vesiliukoisia rasvahappoja. Korvakäytävän pH muuttuu alkaaliseen suuntaan ja olosuhteet bakteerikasvustolle otollisemmiksi. Korvakäytävän tulehdukselle voi herkistää myös eksematoottinen ihoärsytys tai ihon vaurio, jonka syynä on usein korvien puhdistus pumpulipuikoin. Tulehdukselle voi myös altistaa mikrobiologisesti huono vedenlaatu.

Tavallisimmat tulehduksen aiheuttajabakteerit ovat erilaiset Pseudomonas- ja Proteuslajit sekä Staf. aureus. Joskus patogeenina on E. coli, Str. faecalis, Aspergillus tai Candida.

Sukeltajan korvakäytäväntulehduksen estoon sopivat korvakäytävää happamoittavat korvatipat (puskuroitu 2 % etikkahappo ja alumiiniasetaatti) mutta myös 3 % boorisprii (Otiborin/Otiborin Forte). Antibioottitipat eivät sovellu preventioon.

Ennen korvakäytävän tulehduksen hoitamista kannattaa ottaa bakteeriviljelynäyte. Korvan huolellinen ja toistuvasti tehtävä puhdistaminen on tärkeää. Eritteet ja kuollut soludebris poistetaan huuhtelemalla ja imulla. Diagnoosia tehtäessä olisi pyrittävä arvioimaan onko tärykalvo ehjä. Kortikosteroidipitoiset antibioottitipat ovat tehokkaammat hoidossa kuin korvakäytävää happamoittavat tipat. Joskus ihoturvotus on niin paha, että korvakäytävä on tamponoitava lääketamponilla. Kipulääkityksestä tulee huolehtia. Systeemistä antibioottihoitoa tarvitaan harvoin. Kun peroraalista antibioottia valitaan, lääkkeen bakteerikirjon tulisi käsittää niin Pseudomonas kuin Stafylokokkikin. Floksaanit sopivat tarkoitukseen hyvin. Sukeltaminen on jätettävä kunnes tulehdus on rauhoittunut. Tähän kuluu herkästi toista viikkoa aikaa.

 

Exostoosit voivat häiritä korvakäytävän puhdistumista ja kuivumista. Niillä on taipumus lisätä korvakäytäväntulehduksia. Exostoosien esiintyminen yhdistetään kylmissä vesissä sukeltamiseen. Epäillään, että kylmä vesi aiheuttaisi korvakäytävän periostiumin iskemiaa ja sen jälkeen korjaavaa hyperemiaa, joka johtaa uudisluun muodostumiseen. Exostoosit ovat korjattavissa paikallispuudutusleikkauksella, jossa käytetään apuna talttaa ja poraa. Leikkaus voi olla teknisesti haastava. Erityishuomio kannattaa kiinnittää korvakäytävän alaosassa siihen, että exostoosit tulevat annulustasoa myöten poistetuksi. Herkästi tähän jää luinen kynnys, joka aiheuttaa veden jäämisen kynnyksen ja tärykalvon väliin. Silloin osa leikkauksen hyödystä menetetään (ks. kuvan nuoli).

 

 

Ensimmäisessä kuvassa korvakäytäväexostoosit. Toisessa kuvassa tilanne

leikkauksen jälkeen. Alas on jäänyt kynnys, jonka taakse vesi jää

seisomaan pintajännityksen varassa.  

 

 

 

 

Välikorvan painevamma

Tavallisin laitesukeltamiseen liittyvä otologinen ongelma on välikorvan painevamma joka johtuu paineentasauksen vaikeudesta korvan ja ympäristön välillä. Suurin osa painevammoista tapahtuu melko matalissa sukelluksissa. Painevamma voi syntyä myös lentokoneessa tai hyperbaarista happihoitoa annettaessa painesäiliössä.

Sukeltamisvaiheessa tuba eustachiuksen aukeamiseen tarvitaan usein sukeltajan aktiivisia yrityksiä. Korvatorven toimintahäiriö esimerkiksi hengitystietulehduksen tai allergian yhteydessä voi hankaloittaa sen aukeamista. Jos korvatorvi ei aukea, välikorvaan syntyy ympäristöön nähden negatiivinen paine. Limakalvoturvotus lisääntyy ja paine-eron kasvaessa korvatorven aukeaminen muuttuu entistä vaikeammaksi.

Paine-eron ollessa 60 mmHg tuntuu korvassa tukkoisuutta ja lievää kipua. Tärykalvo rupturoituu paine-eron ollessa 100 – 500 mmHg. Jos paine-eroa pyritään korjaamaan väkisin voimakkaalla Valsalvan manööverilla (puhalletaan painetta suljettuja sierainaukkoja vastaan), kasvaa paine-ero välikorvan ja sisäkorvan välillä. Seurauksena voi olla pyöreän ikkunan ruptuura ja sisäkorvavaurio. Kuvassa numerot kuvaavat painetta elohopeamillimetreinä.

Pinnalla korvatorvi toimii ja paine on

sama niin korvakäytävässä kuin välikorvassakin

 

Noin puolentoista metrin syvyydessä 90 mmHg

paine-ero on lukinnut tuban. Välikorvan ilmanpaine

ei korjaannu. Tärykalvo ja pyöreän ikkunan kalvo

pingottuvat välikorvaan päin. Välikorvan limakal-

volle alkaa kehittyä turvotusta.

 

Jos paine-eroa ei saada tasattua, tärykalvo repeää

syvemmälle sukellettaessa.  Välikorvan paine on

ennen tärykalvon repeämistä edelleen 760 mmHg.

Tässä on suuret yksilölliset erot. Repeäminen voi

tapahtua 1,5 – 6 metrin syvyydessä.

 

Kun puolentoista metrin syvyydessä yritetään saada

korvatorvi väkisin auki Valsalvan manööverilla, voi

seurauksena olla pyöreän ikkunan ruptuura ja perilymfan

vuotaminen välikorvaan. Eläinkokeista päätellen pyöreä

ikkuna rupturoituu kun aivoselkäydinnesteen paine nousee

120 – 300 mmHg.

 

Välikorvan painevamman ensimmäinen oire on korvan tukkoisuuden tunne. Jos sukellusta jatketaan syvemmälle, tulee oireeksi kipu. Tärykalvon revetessä koetaan voimakasta kipua ja välikorvaan joutuva kylmä vesi voi aiheuttaa kalorisen reaktion myötä huimauksen.

Välikorvan painevamma tulee tavallista herkemmin silloin, kun sukeltajalla on nuha. Nenän tukkoisuus ja eritteisyys tuntuvat olevan yhteydessä korvatorven toimintahäiriöön. Aikaisemmat korvan tulehdukselliset sairaudet voivat nekin kertoa korvatorven toimintahäiriöstä. Jos lentokoneessa esiintyy paineoireita, niitä esiintyy todennäköisesti myös sukellettaessa. Jos sukelletaan toistamatta välikorvan paineentasausta tiuhaan, kasvaa seuraavien sukellusten painevamman riski. Riski kasvaa myös jos tehdään useita sukelluksia saman päivän aikana.

 

Välikorvan painevamman löydöksinä voi olla tärykalvon punotus, sisäänvetäytyminen tai verenpurkaumat. Vaikeammassa vammassa löydöksenä on pullottava tärykalvo ja hemotympanum tai kudoserite välikorvassa. Painevamma voi johtaa myös tärykalvon perforoitumiseen ja verenvuotoon korvasta. Välikorvan painevamman aiheuttama kuulonlasku on konduktiivista.

 

Joskus sukeltajalla esiintyy välikorvan painevammaan liittyvää korvaoiretta ilman löydöksiä. Silloin on viisainta välttää sukeltamista kunnes nenän ja korvan oireilu ovat poissa ja sukeltaja kykenee ilmastoimaan kummankin korvansa vaivatta pinnalla. Dekongestoivista nenätipoista tai pseudoefedriinivalmisteista voi olla hyötyä oireiden lievittämisessä. Huom: Kannattaa muistaa, että myös sisäkorva voi vaurioitua sukellettaessa. Ikkunaruptuurassa tärykalvo voi olla tavallisen näköinen. Ikkunaruptuuraan liittyy sensorineuraalista kuulonlaskua ja usein tasapainohäiriö.

 

Tärykalvon muutokset ilman perforaatiota aiheuttavat sukelluskiellon, joka jatkuu kunnes tärykalvon tila on korjaantunut, potilas on oireeton ja korvien ilmastointi onnistuu ilman vaikeuksia. Toipuminen kestää 3 – 14 vrk vaikeusasteesta riippuen. Dekongestanteista on hyötyä. Lyhyt systeeminen kortikosteroidikuuri nopeuttaa toipumista mutta lääkkeen kontraindikaatiot kannattaa muistaa. Antibioottilääkitys on paikallaan jos potilaalla on märkäinen nuha tai yskä. Korvakäytävän paikallisista antibiootti-steroiditipoista ei katsota olevan hyötyä. Asianmukainen kipulääkitys on aiheellinen.

 

Painevammaan liittyvä tärykalvoperforatio paranee useimmiten spontaanisti. Sukeltaa ei luonnollisestikaan saa ennen tärykalvon paranemista. Jos korvassa esiintyy märkävuotoa, on puhdistaminen ja paikallishoito ciprofloxasin-hydrokortisoni korvatipoin aiheen. Nenän paikallishoito limakalvoa supistavin lääkkein ja mahdollisen märkäisen hengitystieinfektion hoito antibiootein on myös perusteltua.

 

 

Kuinka välikorvan painevammaa voisi ehkäistä? Sukeltajaksi aikovan ylähengitystiet ja niihin liittyvien sairauksien tiedot tulisi selvittää. Sukeltajan tulee osata paineentasaustekniikat. Nuhaisena tai hengitystieinfektiosta kärsivänä ei pidä sukeltaa. Jalat edellä ja tarpeeksi hitaasti tapahtuva laskeutuminen auttaa paineentasauksessa. Vähintään metrin välein on paine tasattava. Jos tämä ei onnistu, kannattaa nousta hieman ylöspäin, tasata paineet ja jatkaa laskeutumista. Voimakasta Valsalvan manööveriä on syytä välttää koska siihen liittyy selkeitä terveysvaaroja. Varovaista Valsalvan manööveriä tosin moni käyttää paineentasaukseen.

 

Korvien paineentasaamiseen voidaan käyttää erilaisia tekniikoita. Alla kuvatut menetelmät ovat turvallisia. Ne perustuvat M. tensor veli palatinin supistumiseen ja sitä kautta korvatorven aukaisemiseen. Niihin ei liity vaaraa paineenmuutoksista keuhkoissa, sentraalisessa laskimopaineessa, arteriapaineessa, aivoselkäydinnesteen paineessa tai labyrintin paineessa.

 

 

Kuva: Elina Nikanne 2007

 

 

Muut ohimenevät korvan häiriöt

 

Alternobaarinen huimaus l. Välikorvien erilaisen paineen aiheuttama huimaus

Tavallisesti nousun aikana välikorvan laajeneva kaasu purkautuu itsestään tuban kautta. Epäsymmetrinen toisen välikorvan paineennousu voi aiheuttaa ohimenevän tasapainoelimen häiriön. Ilmiö esiintyy useimmiten sellaisilla henkilöillä, joilla on muutenkin korvien paineentasausongelmia. Laskeutumisen aikainen välikorvan alipaine johtaa limakalvoturvotukseen ja tämä puolestaan korvatorven toimintahäiriöön nousun aikana. Huimaus tyypillisesti loppuu kun nousu pysäytetään ja laskeudutaan hieman alaspäin. Huimauksen kesto on lyhyt; sekunneista kymmeneen minuuttiin. Alternobaarisen huimaamisen yleisyydestä ei ole varmaa tietoa. Ruotsalaisille sukeltajille tehtiin kyselytutkimus. Haastateltuja oli 2053 sukeltajaa, heistä 454 oli kokenut sukeltamiseen liittyvää huimaamista ja 343:lla huimaamisen taustalla epäiltiin olleen alternobaarinen häiriö. Veden alla huimaaminen, tasapainohäiriö, orientaation vaikeus ja mahdollinen pahoinvointi saattaa aiheuttaa vaaraa.

Alternobaarinen kasvohermon halvaus

Ohimenevä toispuoleinen kasvohermonhalvaus joka liittyy samanpuoleisen korvan ylipaineeseen ja useimmiten myös alternobaariseen huimaamiseen on harvinaisuus. Paralyysi menee nopeasti ohitse, sen kesto on alle tunnin mittainen.

Välikorvan barotraumaan liittyvä pneumoencephalocele saattaa syntyä samaan tapaan kuin edellä kuvatut häiriöt. Jos nousun aikana välikorvassa laajeneva kaasu ei pääse poistumaan normaalilla tavalla korvatorven kautta, se saattaa etsiä itselleen väylän attikusalueelta keskikuoppaan. Oireena on toispuoleinen päänsärky ja diagnoosi on varmennettavissa kuvantamisen keinoin.

Kalorisen ärsytyksen aiheuttama ohimenevä huimaus

Tavallisesti vesi hakeutuu sukeltajan kumpaankin korvaan symmetrisesti. Silloin kylmän veden aiheuttamassa tasapainoelimen ärsytyksessä ei synny puolieroja eikä siis huimaamistakaan. Puolieron voi aiheuttaa toisen korvakäytävän tukkeutuminen (vahatulppa, rakenne, sukeltajan huppu jne.), tai tärykalvoperforaatio.  Herkimmin kalorisen reaktion aiheuttama huimaaminen tulee sellaisessa asennossa, jossa horisontaalinen kaarikäytävä on vertikaaliasennossa (Esim. vatsallaan vaaka-asennossa pää 30 astetta eteen taivutettuna).

 

Kuva: Elina Nikanne

 

 

 

Sisäkorvan painevamma

Sisäkorvavauriot jotka liittyvät suhteellisen pinnassa tehtäviin sukelluksiin ja joiden oireilu alkaa laskeutumisen aikaisista välikorvan ilmanpaineen tasaamisongelmista liittyvät tavallisimmin ikkunaruptuuroihin. Ikkunaruptuura voi käsittää soikean ikkunan, pyöreän ikkunan tai molemmat. Tavallisin on pyöreän ikkunan ruptuura.

Eksplosiivisen vamman mekanismina on laskeutumisen aikainen välikorvan paineentasausongelma, joka aiheuttaa välikorvaan alipaineen sisäkorvaan verrattuna. Paineentasaus Valsalvan manööveria käyttäen lisää paine-eroa nostaessaan liquorpainetta, joka välittyy sisäkorvaan. Ikkuna rupturoituu välikorvaan päin. Kissoilla tehdyissä koe-eläintöissä liquorpaineen noustessa 120 – 300 mmHg tapahtuu pyöreän ikkunan kalvon repeäminen.

Implosiivisessa mekanismissa äkillinen Valsalvan manööveri nostaa nopeasti välikorvan ilmanpaineen ja se aiheuttaa ikkunaruptuuran sisäkorvaan päin. On myös esitetty, että välikorvan alipaine aiheuttaa tärykalvon ja kuuloluuketjun virheasennon, joka voisi johtaa stapeksen levyn subluksaatioon välikorvaan päin. Seurauksena on fisteli. Kolmantena selitysmallina implosiiviselle sisäkorvavauriolle on se, että laskeuduttaessa paineentasausongelma aiheuttaa välikorvaan limakalvoturvotusta, joka sitten nousun aikana estää välikorvan laajenevan kaasun purkaantumisen korvatorven kautta. Välikorvaan syntyy suhteellinen ylipaine joka johtaa ikkunaruptuuraan. Mekanismi on periaatteessa sama kuin edellä kuvatussa alternobaarisessa vertigossa mutta nyt paine-ero on niin iso, että ikkuna rupturoituu. Seurauksena on pysyvä sisäkorvavaurio.

Sisäkorvan barotrauma voi ilmaantua myös ilman perilymfafisteliä. Painevaurioiden yhteydessä on kuvattu koklean basaalikierteen alueen verenvuotoja ja Reissnerin kalvon repeämiä.

 

Jos sukeltajalla esiintyy huimaamista, sensorineuraalinen kuulonlasku ja tinnitus mutta ei viitteitä dekompressiotaudista tai tähän liittyvistä ilmaembolioista, pitää epäillä sisäkorvan painevammaa ja fisteliä. Painekammiohoitoa ei potilaalle pidä aloittaa sillä se altistaa potilaan toistamiseen vamman aiheuttaneille tekijöille. Hoidoksi suositellaan vuodelepoa pääpuoli kohotettuna. Liquorpainetta nostavaa ponnistamista pitää välttää. Lääkehoidosta ei ole hyötyä. Antikoagulantit ja ototoksiset korvatipat saattavat pahentaa tilannetta. Kirurgisen eksploraation ja fistelin korjaamisen aikataulusta ei ole täyttä yksimielisyyttä. Tavallisesti kirurgiaa suositellaan jos oireilu ei helpotu 48 – 72 tunnin aikana. Joidenkin mielestä leikkaus on viisainta tehdä heti. Toiset ovat halukkaita odottamaan 5 – 10 vuorokautta oireita seuraten.

 

 

 

Sisäkorvan isobaarinen painevamma

Syvissä sukelluksissa käytetään joskus hapen ja heliumin kaasuseosta vähentämään hengitysvastusta. 1970-luvun alussa kuvattiin kolmelle sukeltajalle painekammiossa äkillisesti ilmaantunut huimaus, pahoinvointi ja nystagmus. Simuloitu sukellussyvyys oli 183 m.  Oireet ilmaantuivat heidän vaihtaessaan happi-heliumseoksen toiseen inerttiin kaasuun. Koehenkilöille ei ilmaantunut kuulon muutoksia mutta kahdelle jäi pysyvä tasapainoelimen toimintahäiriö. Tarkkaa mekanismia ei tunneta mutta todennäköisesti kaasun vaihto on johtanut kaasukuplien muodostumiseen sisäkorvan kalvotiloihin. Kaasuseosta ei saa vaihtaa suurissa syvyyksissä. Tällaisia vammoja ei esiinny urheilusukeltajilla. He eivät sukella suurissa syvyyksissä eivätkä käytä tämäntyyppisiä kaasuseoksia.

 

 

 

 

 

Sisäkorvan sukeltajantauti

Sisäkorvan sukeltajantauti l. dekompressiotauti tunnistettiin omaksi ilmiökseen 1960-luvun lopulla. Potilaiden oireena on huimaus, pahoinvointi, oksennukset, tinnitus ja kuulonlasku. Dekompressiotauti on tavallisin kun sukelletaan suuriin syvyyksiin ja erityisesti kun typpinarkoosin välttämiseksi käytetään helium-happi tai typpi-happi kaasuseoksia. Oireet ilmaantuvat pintaan noustaessa. Tilaan ei liity välikorvan painevamman oireita tai löydöksiä. Yleisiä sukeltajantaudin löydöksiä ei myöskään todeta. Nopeasti aloitettu painekammiohoito vie oireet.

Eläinkokeissa on todettu nopeaan dekompressioon liittyvää labyrintin ja mikroverisuonten kuplien muodostumista, verenvuotoja ja kokleapotentiaalien laskua. Kuplat aiheuttavat paikallista verenkierron häiriötä ja hyytymistekijä XII:n aktivoitumisen, joka voi lisätä suonten tukkeutumista. Myöhäisvaikutuksena löytyi sidekudoksen ja uudisluun muodostumista kaarikäytävissä.

 

Sisäkorvaoireita jotka alkavat dekompressiovaiheessa tai hyvin pian sen jälkeen sellaisissa sukelluksissa, joihin dekompressiotaulukoiden mukaan ohjelmoitua dekompressiota tarvitaan, tulee pitää sisäkorvan sukeltajantautina. Hoitona on rekompressio, jonka paineeksi suositellaan kolme atm oireiden alkua suurempaa painetta. Jos oireilu alkaa vasta pintautumisen jälkeen, noudatetaan keskushermoston sukeltajantaudin hoitoon suunniteltuja taulukoita. Antikoagulaatiota ei suositella, se saattaa aiheuttaa lisävaurioita. Steroidien tai salisylaattien hyöty on selvittämättä ja kyseenalainen. Happihoidosta katsotaan olevan hyötyä. Diatsepaami tuntuu lievittävän oireita.

 

Jos potilas menettää toisen vestibulaarielimen toiminnan, tapahtuu oireiden korjaantuminen habituaation kautta muutamassa viikossa. Oireiden häviäminen ei siis tarkoita sitä, että sisäkorva olisi toipunut. Tällaisen sukeltajan ei pitäisi enää jatkaa sukeltamista.

 

Sisäkorvan painevamma ja dekompressiotauti saattavat olla vaikeasti toisistaan erotettavissa. Diagnoosi on tärkeä koska se määrittää hoidon. Dekompressiotaudissa tarvitaan nopeaa painekammiossa annettavaa rekompressiohoitoa ja happea. Painevammassa painekammiohoidosta on haittaa. Sukeltajan voi olla vaikeaa kuvata missä sukelluksen vaiheessa oireet ilmaantuivat. Taulukkoon on kuvattu differentiaalidiagnostisia eroja.   

 

 

Sisäkorvan painevamma

 

Sisäkorvan sukeltajantauti

 

Oireiden alku

*Laskeutumisen aikana (liittyy välikorvan painevammaan)

*Nousun aikana tai pian sen jälkeen

Sukelluksen luonne

*Sukellus ei vaadi ohjelmoituja, porrastettuja dekompressiotaukoja, sukellus suhteellisen matalalla

*Sukellukseen liittyy nopeita laskeutumisia

*Liittyy paineilmasukelluksiin tavallisesti

*Sukellus, joka vaatii ohjelmoituja, porrastettuja dekompressiotaukoja, syvälle sukeltaminen

*Sukellus, jonka nousu on toteutettu ilman porrastettuja dekompressiotaukoja

*Tavallisempi heliumsukelluksissa, voi ilmaantua myös paineilmalaitteita käytettäessä.

Mahdolliset lisäoireet

*Vaikeus korvan ilmastoimisessa tai/ja korvan kipu, korvan erite

*Aikaisemmin nenän, sivuonteloiden tai korvan sairauksia

*Ei muita sukeltajantaudin oireita

Mahdolliset lisälöydökset

*Merkkejä välikorvan painevammasta

*Ei muita sukeltajantaudin löydöksiä

 

 

 

Melun aiheuttama kuulonlasku sukeltajalla

Ammattisukeltajilla esiintyy enemmän sensorineuraalista kuulonlaskua kuin niillä, jotka eivät sukella. Löydös saattaa liittyä painevammaan tai sukeltajantautiin. Painekammion täyttöön ja ammattilaisten sukelluskypäröihin liittyy 98 – 120 dBA melutasoja. Ne saattavat aiheuttaa sisäkorvan meluvamman. Syvyydessä melun aiheuttama auditoorinen treshold shift on vähäisempi kuin vastaavan melualtistuksen aiheuttama pinnalla. Paineistunut kaasu saattaa aiheuttaa jonkinlaista suojamekanismia. Sukeltajan meluvamma on huonosti tunnettu asia.

 

 

 

 

Sivuonteloiden painevamma

Paineentasausongelmat voivat koskea myös nenän sivuonteloita. Nenän limakalvon inflammaatio, turvotus, polyypit tai nenän rakenteelliset poikkeavuudet voivat ahtauttaa sivuonteloiden ostiumeja.  Normaalissa atmosfäärisessä paineessa tämä johtaa sivuontelon limakalvon turvotukseen ja eritteeseen. Sukeltajan laskeutuessa alipaine tulee nopeasti huomattavaksi ja johtaa hankalampiin limakalvomuutoksiin. Verenpurkaumat limakalvolla tai verenvuoto tukkeutuneeseen sivuonteloon on mahdollista. Nousun aikanakin painevamma voi ilmaantua. Joskus polyyppi voi toimia yksisuuntaisena venttiilinä ja estää sivuontelon laajenevan kaasun purkautumisen ostiumin kautta.

 

Anatomisten syiden vuoksi otsaontelon oireilu on tavallisinta ja ensimmäisenä oireena on kipu. Yli puolella potilaista on oireena myös nenäverenvuoto. Joskus poskiontelon painevamman oireena on hammaskipu tai tuntopuutos trigeminushermon keskihaaran alueella. Kirjallisuudessa on myös kuvattu vakavina sivuontelon painevamman komplikaatioina meningiitti ja sokeus.

 

Sivuonteloiden painevamman hoidossa pyritään aukaisemaan ahtautuneet yhteysväylät paikallisin ja systeemisin vasokonstriktorein. Antibioottilääkitystä käytetään tarvittaessa bakteerimäärityksen mukaan. Kortikosteroidien merkityksestä kirjallisuuslähteissä ei ollut selvitystä. Sivuonteloiden TT-tutkimusta, punktioita tai kirurgiaa tarvitaan harvoin.

 

 

Kuva: Elina Nikanne 2007

 

 

Urheilusukeltajan terveystarkastus -

Korvalääkärin näkökulma

 

Anamneesi

Korvan märkävuoto, OME tai välikorvantulehdus kolmen viimeksi kuluneen vuoden aikana ennakoi huonoa korvatorven toimintaa ja riskiä välikorvan painevammaan. Samaan viittaa aikaisempi korvakirurgia. Jos tutkittavalle on tehty aikaisemmin yksinkertainen myringoplastia tai mastoidektomia ja korvan toiminta on leikkauksen jälkeen moitteeton, saattaa sukeltaminen olla mahdollista. Radikaalileikkauksen (canal wall down) jälkeen sukeltaminen ei käy sillä kalorisen reaktion aiheuttaman huimaamisen riski on lisääntynyt. Tympanostomiaputket tai tärykalvon perforaatio eivät sovi laitesukellukseen.

Stapedektomian tai stapedoplastian jälkeen soikean ikkunan fistelin riski kasvaa. Konsensusta siitä, voisiko leikkauksen jälkeen sukeltaa ei ole. Varovaisuuteen varmaankin on syytä.

Menieren tauti tai muu huimaustauti on este sukeltamiselle. Tasapainohäiriö veden alla saattaa johtaa pahoinvointiin, oksentamiseen ja hukkumiseen. Menieren taudissa sisäkorvan lisävaurion riskin katsotaan lisääntyvän sukellettaessa. Vestibulaarineuriitin jäljiltä saattaa olla vain yksi toimiva tasapainoelin. Sen menettäminen sukelluksen aiheuttaman sisäkorvavaurion myötä johtaisi huomattavaan haittaan.

Sukeltajan aikaisemmin sairastamaa sisäkorvan painevammaa tai sukeltajantautia on pidetty esteenä sukeltamiselle. Viime vuosina asenteet ovat hieman lievittyneet.

Korvan vaurion tai korvan kirurgian jälkeisestä sukeltamisen mahdollisuudesta käydään keskustelua. Sukellusta ovat harrastaneet henkilöt joille on asennettu sisäkorvaimplantti tai välikorvaproteesi. Yksittäisistä potilaista ei kuitenkaan voi vetää suoria johtopäätöksiä siihen, miten pitäisi menetellä. Kannattaa muistaa, että näillä potilailla vapaa-ajan hauska harrastus voikin muuttua kuuloa tai elämää kohtalokkaasti muuttavaksi tapahtumaksi. Konservatiivisuus on tällaista valintaa tehtäessä viisasta.

 

 

 

Kliininen tutkiminen

Sukeltajan tärykalvon tulee olla ehyt ja välikorvan ilmapitoinen. Korvan ilmastoimisen tulee onnistua pinnalla kevyesti valsalvattaessa tai Toynbeen manööverillä. Tärykalvon pseudomembraanialueet saattavat altistaa perforaatiolle ja usein ne kertovat myös tubatoiminnan häiriöstä. Myringoskleroosiläikät eivät sinällään estä sukeltamista. Kolesteatooma on este sukeltamiselle. Korvakäytävän krooninen tulehdus, stenoosi, isot osteoomat, ja atresia on hoidettava ennen sukellusharrastusta. Taipumus vahatulpan muodostumiseen kannattaa huomioida ja tarkastaa tällaisen sukeltajan korva ennen sukeltamista.

Sukeltajakandidaatin tulisi läpäistä 25 dB kuuloseula. Tasapainoelinten toiminnan on oltava normaali.

Sukeltajan nenähengityksen tulee toimia. Hänellä ei saa olla akuutin tai kroonisen sivuontelotulehduksen oireita. Sukeltajakandidaatti, joka tarvitsee nenätippoja, dekongestantteja tai nenästeroideita on syytä tutkia erityisen huolella. Heidän painevammariskinsä on kohonnut.

Kurkunpään laryngosele on harvinanen mutta selvä este sukeltamiselle. Aspiraatiotaipumusta ei saa esiintyä.

Leukojen toiminnan on sallittava regulaattorin suukappaleen käytön. Hammasproteesi saattaa vaikeuttaa suukappaleen paikallaan pysymistä. Keskikasvomurtuman jälkitilaan saattaa liittyä ilmapitoisia suljettuja onteloita.

Kirjoitelman loppuun on kopioitu sukeltajan terveystarkastuksen ENT-tiloja koskeva ohje.

 

Kuusankoski 12.4.2007

Hannu Tapiovaara

 

 

 

 

Lähteet:

Elina Nikanne Punaisenmeren valokuvat 2007

Bove and Davis’ Diving Medicine 4th Edition, Saunders, 2004

PADI Open Water Diver Manual 2002

SSLY Harrastussukeltajan lääkärintarkastusohje 2002 (http://kupla.tky.hut.fi/tiki-download_file.php?fileId=41)

http://www.padi.fi/tervselvFI.pdf

http://www.medioxygen.fi/

http://www.bcm.edu/oto/grand/32395.html

http://faculty.washington.edu/ekay/MEbaro.html

 

 

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon