Korvalääkärin
kliinisiä helmiä:
Jokaisella kliinikolla on omia pieniä niksejään ja havaintojaan. Niitä ei useinkaan löydy oppikirjoista. Tieteellisissä julkaisuissa ei näitä helmiä ole juurikaan analysoitu. Kliinisten helmien jakaminen koituu kollegoiden ja potilaiden eduksi.
Olen tähän kirjoitelmaan yrittänyt löytää joitain omia ja joitain lainattuja helmiä. Ymmärrän hyvin, että moni kollega on eri mieltä joistakin vinkeistä. Mikä sopii yhdelle, ei ehkä toimi toisen käsissä. Mielelläni vastaanotan korvalääkärikollegoilta uusia niksejä. Jos niitä ilmaantuu sähköpostiini hannu.tapiovaara@fimnet.fi , lisään ne kirjoitelmani loppuun.
Yleistä:
Säädä oma istuimesi ainakin 10 cm alemmas kuin tutkimustuoli. Korvien tutkiminen ja peililaryngoskopia ovat helpommat. Työasentosi on ergonomisempi. Potilaan on helpompi puhua kun lääkäri ei katso häntä ylhäältä alaspäin.
Ikänäkö vaikuttaa korvalääkäreihin siinä kuin muihinkin. Yli 40-vuotias lääkäri saattaa hyötyä lähityöskentelyyn sopivista silmälaseista.
Jos potilaan oireiden ja tekemiesi havaintojen välillä on ristiriitaa, kannattaa pysähtyä pohtimaan ja selvittää asia.
Tavallinen suturoitu haava voidaan peittää ruskealla paperiteipillä. Poista pari pintakerrosta epästeriilistä teippirullasta. Teipin voi poistaa kolmantena p.o. päivänä ja aloittaa haavan puhdistelu suihkuttelemalla tai 3 % peroksidiliuoksella. Teipin poiston jälkeen haavaa ei tarvitse peittää.
Johannes Vermeer: Tyttö ja helmikorvakoru 1665
Korva
Korvalehden lobuluksen pystysuuntainen ihouurre viittaa sepelvaltimotautiin.
Ihorhagadi korvakäytävän suulla ylhäällä tai lobuluksen alla viittaa allergiseen ja atooppiseen konstituutioon.
Korvalehden aristava kova kyhmy voi olla kihdin aiheuttama. Ilmiö esiintyy vain kylmässä ilmastossa asuvilla.
Konkkakuopan reunan krooninen ihohaavauma esiintyy usein potilaalla, joka muun sairautensa tai lääkityksensä vuoksi nukkuu kyseisellä korvalla vaihtamatta yöllä asentoaan. Ihomalignooman mahdollisuus on poissuljettava biopsialla.
Korvalehden reunan aristamatonta kyhmyä kutsutaan Darwinin kyhmyksi. Tämä on vaaraton anomalia, jota jotkut pitävät muistona suipoista korvalehdistä.
Korvalehden hematooman tyhjentäminen punktiolla ei onnistu. Hematooma on helppo tyhjentää muutaman ihoviillon kautta.
Antibioottivoiteessa kostutetusta pumpulista on helppo muotoilla korvalehden ruston poimuihin hyvin asettuvia suikaleita. 10 x 10 cm:n sideharsotaitokseen tehty kaareva leikkaus helpottaa komprimoivan sidoksen aikaansaamista. Kaksi kanttinauhan pätkää kiristää pään ympäri tehdyn sidoksen ja nostaa sen pois silmien päältä. Ks. kuvasarja.
Pitkät korvakarvat viittaavat normaaliin androgeenitoimintaan (Hamilton’s sign)
Kova korvakäytävän vahatulppa on helpoimmin poistettavissa tentakkelilla. Kuivien karstojen poistoon sopii korvapihti ja kostea vanunkuljetin. Kostea vaha on helppo poistaa imua käyttäen. Huuhtelua tarvitaan harvoin.
Korvakäytävän tulehduksen hoitoon tarvitaan joskus korvakäytävän tamponointia. Tamponia voi kostuttaa kortisonipitoisella antibioottikorvatipalla, joka on tehokkaampi kuin boorisprii tai subasetaattiliuos.
Toistuvan korvakäytäväntulehduksen taustalla on useimmiten krooninen eksematoottinen ihoärsytys korvakäytävän suulla. Tämä on yhteydessä viivästyneeseen ( type IV) yliherkkyysreaktioon. Kortikoidivoide tarvittaessa kutiaviin korviin, lyhyinä hoitokuureina, estää korvakäytävän tulehtumisen.
Otomikroskopia kannatta tehdä niin, että potilas makaa selällään tutkimuspöydällä. Tuolissa istuvan potilaan pää pyrkii liikkumaan ja tutkijan kädet on vaikeat pitää vakaina hankalassa asennossa.
Tärykalvoa tarkastettaessa kannattaa aina huolehtia niin hyvästä näkyvyydestä, että myös Schrapnellin alue tulee nähdyksi.
Kuivan eritekarstan tukkiman tympanostomiaputken avaamiseen sopii pienin vanunkuljettaja. Usein sen avulla tulppa on painettavissa välikorvaan. Muutaman vuorokauden hoito siproksiinitipoin ja korvan imupuhdistus voivat myös korjata tukkeutuneen tympanostomiaputken ongelman.
Iäkkäiden ihmisten korvakäytävä muuttuu rakomaisen kapeaksi kun painovoima vetää korvalehteä eteenpäin. Joskus kapea korvakäytävän suuaukko aiheuttaa ongelmaa korvan puhdistamisessa tai kuulolaitteen sovittamisessa. Tarvittaessa ongelma on hoidettavissa kirurgisesti.
Kovalla äänellä puhuvan potilaan (etenkin lapsen) kuulo voi olla heikko.
Kuulon seulontaan sopii etusormen ja peukalon hierominen toisiaan vasten. Kysy potilaalta kuinka kaukaa hän ei enää kuule ääntä. Kuiskauskuulon tutkimustulos korreloi sekin hyvin audiogrammaan.
Weberin testissä potilaan voi olla vaikeaa kuulla otsaan painettua äänirautaa. Kokeile onnistuuko ääniraudan kuuleminen nenäluun päältä paremmin.
Superkonduktiviteetti voi viitata ylemmän kaarikäytävän dehiskenssiin. Ääniraudan ääni voi johtua sairaaseen korvaan jopa kehräsluusta.
Keski-ikäisen potilaan sensorineuraalinen dip 1000 Hz:n kohdalla kertoo hereditaarisesta kuuloviasta.
Jos tympanolplastiassa tärykalvo irrotetaan umbosta, rekonstruktioon käytettävä faskia jää lähes aina huonoon kontaktiin vasaran varren kärkialueeseen. Lateralisoituminen on estettävissä irrottamalla tärykalvo ylhäältä processus breviksestä alaspäin edeten, mutta jättämällä umbon alue koskemattomaksi.
Käytä lokerostoa aukaistessasi aina mahdollisimman isoa poranterää, kovia kierroksia ja runsasta huuhtelua. Pieni poranterä aiheuttaa esim. kasvohermon vaurion isoa terää helpommin. Tylsynyt poranterä vaatii voimankäyttöä, joka sekin lisää leikkauskomplikaation vaaraa.
Meatoplastia on tärkeä osa korvan radikaalileikkausta.
Radikaalileikattu korva kannattaa pitää vuosikausia kontrolleissa. Tehty leikkaus poistaa vain harvoin peruspatologian. Joskus residiivikolesteatooma voi syntyä vuosienkin kuluttua. Puhdistuksia vaativa onteloituminen ja korvakäytävän suuaukon kapeutuminen kehittyvät hitaasti. Sopiva kontrollikäyntien väli on esim. kaksi vuotta jos ongelmia ei esiinny. Korvaan liittyvä kuulonlasku voi antaa aiheen myös kuulon kuntoutustoimiin. Erityisen tärkeää seuranta on silloin kun kolesteatoomaa on hoidettu lapsipotilaalla.
Lasten kaulalla on usein auskultoitavissa ja jopa sormin tunnettavissa vaaraton laskimohumina.
Pulsoiva tinnitus tai välikorvan lihasten myoklonukseen liittyvä napsahteluääni antaa aiheen kuvantamistutkimuksiin.
Kun tinnitukseen liittyy päänsärkyä, korvakipua, leukanivelen rahinaa tai purentalihasten arkuutta, saattaa oireen taustalla olla temporomandibulaarinen dysfunktio.
”Terveen korvan” kivun yleisin syy on purentaelimissä.
Avoimen korvatorven aiheuttamaa oiretta ei esiinny makuuasennossa. Syvään kumartuminen korjaa hetkeksi oireen korvatorven seudun laskimoiden täyttyessä. Oire palaa kun potilas nousee pystyasentoon. Asia on helppo testata vastaanottotilanteessa.
Tyttö ja nenähelmi
Nenä
Poikittainen ihopoimu nenän kärkialueella viittaa yliherkkyysnuhaan. Poimu syntyy kun nenää joutuu toistuvasti pyyhkäisemään alhaalta ylöspäin.
Iso ulkonenä voi liittyä akromegaliaan.
Pidä nenäspekulaa oikein kädessäsi. Etusormen kärjen nojatessa nenänsiipeen on asento vakaampi.
Aristavan nenänsiiven syynä on tavallisesti ympärivuotiseen yliherkkyysnuhaan liittyvä valvula-alueen karstoittuminen ja siihen liittyvä ihoärsytys. Hoito kannattaa kohdistaa perussyyhyn. Nenäkortikoidi tuntuu antavan paremman avun kuin antibioottivoide.
Lapishelmen valmistus nuppisondin päähän on taitolaji: Helpoiten helmi syntyy kun nuppisondin pää kuumennetaan spriiliekillä kuumaksi ja kuuma kärki painetaan hopeanitraattijauheeseen millin syvyyteen. Pidetään kärki paikallaan täysin liikkumattomana kunnes se on jäähtynyt. Nostetaan ylös. Käytetään nopeasti liekin päällä ja saadaan näin sulamattomat kiteet tasoittumaan. Yritys kasvattaa helmen kokoa välillä kuumentaen ja taas välillä jauheeseen dippaamalla päättyy helmen putoamiseen pöydälle tai jauheeseen ja jauheen kokkaroitumiseen.
Lapsen nenäverenvuoto on yleensä peräisin septumin etuosan laskimoista. Vanhuksen nenäverenvuoto on useimmiten valtimoperäinen ja monasti peräisin vaikeammin paikannettavasta kohdasta nenän ylä- tai takaosasta. Koita aina selvittää tuleeko vuoto ylhäältä ethmoidaalisuonista, vaiko alhaalta a. maxillaris internan haaroista.
Molemminpuolinen nenäverenvuoto on harvinaisuus. Usein veri kiertää nenänielun kautta terveellekin puolelle. Kummankin nenäkäytävän tamponointia ei siis juurikaan tarvita.
Nenäverenvuodon hoitaminen kannattaa aloittaa niistättämällä hyytymät pois nenästä, tarkastamalla anteriorinen rinoskopia ja puuduttamalla limakalvot sitten kokain-adrenalin-liuoksella.
Lapistusjäljen neutralointi keittosuolaliuoksella ei ole tarpeen vaikka se oppikirjoissa neuvotaankin.
Spongostan ei pidättele arteriellia vuotoa. Veren pehmittämän Spongostantamponation poistaminen on työlästä.
Ballonkitamponi sopii käytettäväksi vuorokauden ajan. Pitempi aika tuo mukanaan limakalvovauriot ja hankalan kiinnikkeisyyden. Ballonki sopii hyvin etupäivystäjän ensihoitokeinoksi hankalassa nenäverenvuodossa.
Poskiontelopunktiota seuraava nenäverenvuoto ja usein muukin vuoto nenän taka-alaosasta tulee alakuorikon alta. Jos tamponointi tuntuu hankalalta, voit luksoida alakuorikkoa mediaalisuuntaan. Sen jälkeen tamponointi kuorikon alle on helppoa työtilan parantuessa.
Punaiset angioomat huulissa viittaavat Osler-Weber-Rendu oireyhtymään. Potilailla esiintyy usein nenäverenvuotoa ja anemiaa. Nenäverenvuotopotilaan vuotoanemian taustalta pitää etsiä suolistovuotoa, joka on usein näille potilaalle kohtalokas.
Napakka etutamponi estää vuodon ulospäin. Muista varmistua siitä, että potilas ei vuoda nieluun päin.
Septumperforaation taustalla on useimmiten septumdeviaatio ja jatkuva nenän kaivaminen sormella. Taustalla voi olla vakavampikin syy esim. Wegenerin tauti, tuberkuloosi, syfilis, kokaiinin käyttö jne.
Traumapotilaan nenästä tulevan verenvuodon seassa oleva liquor muuttaa veren hyytymisominaisuutta.
Vain toisessa nenäkäytävässä esiintyvä ”polyyppi” antaa aiheen lisäselvittelyyn.
Keskikuorikon bulla aukeaa mukavasti sirppiveitsellä. Lateraaliosan poistaminen onnistuu vaivattomin syväsaksilla terävästi leikaten.
FESS-leikkauksen jälkeen tehtävien tiuhojen puhdistuskontrollien antama hyöty on kyseenalainen. Polyyppipotilaan leikkaustulos kannattaa kuitenkin tarkastaa esim. puoli vuotta leikkauksen jälkeen lääkehoidon tehon arvioimiseksi. Leikkaushan ei muuta polyyppitaudin taustalla olevaa limakalvosairautta.
Lapsen nenä-mahaletku on laitettava atraumaattisesti. Katetri sukeltaa helposti pehmeän kitarisan läpi ja jää jumiin retrofaryngeaalitilaan.
Nenähuuhteluun käytetään keittosuolaliuosta. Sen voi valmistaa suoraan haaleaan hanaveteen. Leikkauksen postoperatiiviseen hoitoonkaan ei tarvita steriililiuosta.
Poika ja kielihelmi
Suu, nielu ja kurkunpää
Normaalisti aukeavan suun etuhampaiden väliin mahtuu kolme potilaan sormea.
Rinoskopia posterior onnistuu helpommin kun peilin vartta taivuttaa 15 - 20°.
Laryngoskopia indirecta ja kaulan palpaatiokin onnistuvat paremmin kun potilaan päätä taivuttaa eteenpäin.
Peili lämmitetään huurtumisen estämiseksi. Kokeile oikea lämpötila omaa kädenselkääsi vasten välttääksesi suun palovammat.
Suun nurkkauksen fissuura on tavallisin hammasproteesin käyttäjällä ja liittyy kandidainfektioon. B-vitamiinin puutos voi myös aiheuttaa suun nurkkausten haavauman.
Huulten pisamat voivat liittyä Peutz-Jeghersin oireyhtymään.
Kuluneet ala-etuhampaat liittyvät usein refluksitaudin aiheuttamaan suun happamuuteen. Nuoren potilaan hampaiden kuluneisuuden taustalla saattavat olla happamat virvoitusjuomat.
Suun limakalvon ruskeat läikät voivat viitata Addisonin tautiin.
Posken limakalvon sinertävänharmaa läikkä johtuu tavallisesti hammastoimenpiteessä limakalvon alle joutuneesta amalgaamista.
Huulipunan tarttuminen hampaisiin kertoo usein suun poikkeavasta kuivuudesta.
Nielurisat ovat harvoin syynä krooniseen pahanhajuiseen hengitykseen.
Amoksisilliini ei sovi nielutulehduksen hoitoon. Joskus nielutulehduksen taustalla on mononukleoosi ja silloin amoksisilliini voi aiheuttaa ihoeryteeman.
Nielupaiseen punktiotyhjennykset ovat osoitettu tutkimuksissa yhtä tehokkaiksi kuin inkisio.
Sairaalahoitoon joutuva mononukleoosipotilas saattaa hyötyä sekundaari-infektiolta suojaavasta antibioottilääkityksestä vaikka kyse onkin virustaudista.
Mononukleoosiin liittyy joskus massiivinen nielurisojen turpoaminen. Muutaman päivän hoito peroraalisella prednisolonilla ( 1 mg /kg/vrk) korjaa tilanteen nopeasti.
Kiinnitä huomiota hampaiston kuntoon ja suuhygieniaan. Huonokuntoinen hampaisto vaikuttaa potilaan yleisterveyteen ja lisää sepelvaltimotaudin riskiä.
Uvulan ja lakikaarten reunan juostemainen turvotus viittaa kuorsaamistaipumukseen.
Alanielun ja kurkunpään tähystäminen peiliä käyttäen on herkkänieluiselle potilaalle hankalampaa kuin nasolaryngofiberoskoopin käyttäminen. Myös akuutissa epiglottiitissa tähystys nenän kautta on potilasta vähemmän traumatisoivaa. Puudutus on tällöin tehtävissä nenän kautta kokain-adrenalin vanunkuljettimen avulla.
Refluxitauti on tavallisin syy kurkunpään palan tunteeseen. Aryalueella näkyy näillä potilailla usein limakalvoturvotusta.
Korvasidos trauman jälkeen
Kuusankoski 17.7.2007
Hannu Tapiovaara
Lähteenä:
http://www.mwdscape.com/viewprogram/7064_pnt
http://www.gpnotebook.co.uk/homepage.cfm
Lääkärin käsikirja, Duodecim 2002