Korvakirurgien kevätkoulutus 2010

Suomen korvakirurgiyhdistyksen kevätkoulutuspäivät järjestettiin nyt ensimmäistä kertaa Saariselällä 11. – 13.3.2010. Saariselällä kokoontuivat saman viikonlopun aikana myös EU:n ulkoministerit. Jälkikäteen kokouksen epävirallista ja hedelmällistä ilmapiiriä kiiteltiin. Samankaltainen tunnelma oli varmasti korvakirurgeillakin. Saariselkä tarjosi erinomaiset olosuhteet koulutustilaisuuden järjestämiselle mutta myös yhteiselle pohdinnalle ja kokemusten vaihtamiselle. Ulkoministereille emme sallineet kokoukseemme osallistumista. Saattaa kyllä olla niin, että se ei heitä kiinnostanutkaan.

Korvalääkäreille tarjottiin taas kerran huipputason koulutusta. Korvakirurgiaa toteutetaan pääsääntöisesti päiväkirurgisesti Suomessakin samaan tapaan kuin Yhdysvalloissa. Päiväkirurgian käytäntöjä käytiin läpi. Pohdiskeltiin myös korvakirurgian nykyistä tilannetta Suomessa ja paneuduttiin otoskleroosiin. Esitelmät muodostuivat upean hedelmällisiksi keskustelutilaisuuksiksi. Siksi esitelmäreferaateissakin sekaantuu alkuperäisen luennon sisältö kuulijoiden kommentteihin.

Get together – tilaisuuden esitelmä kosketti musiikin ja otologian rajapintaa. Absoluuttisella sävelkorvalla tarkoitetaan kykyä tunnistaa säveliä äänenkorkeuden perusteella ja kykyä tuottaa määritelty ääni oikein. Ominaisuus ei liity sisäkorvaan vaan sentraalisten kuuloratojen kykyyn analysoida äänen taajuuksia. Absoluuttinen sävelkorva on harvinainen. Sellainen arvioidaan olevan yhdellä kymmenestä tuhannesta. Ominaisuus on yleisempi sokeilla ja autistisilla. Kiinassa ja Vietnamissa kieli on tonaalista. Sanan merkitys saattaa muuttua äänen korkeuden ja painotuksen mukaan. Näiden kielten katsotaan herkistävän äänenkorkeuden eroille ja siksi näiden kieliryhmien jäsenillä esiintyy muita enemmän absoluuttista sävelkorvaa.

Absoluuttinen sävelkorva ei ole edellytys suurelle musikaaliselle lahjakkuudelle eikä myöskään sen seurausta. Mozartilla ja Beethovenilla kuitenkin oletetaan olleen absoluuttinen sävelkorva.

Onko kyse perinnöllisestä, opitusta ominaisuudesta vai näiden yhdistelmästä? Lopullista vastausta ei ole annettu. Varhainen musiikin opetus on kuitenkin täydelliselle sävelkorvalle välttämätön. Herkkyyskausi on 6 – 9 vuoden iässä. Tuolloin lapsi oppii yhdistämään symboleita sävelkorkeuksiin. Absoluuttisen sävelkorvan kehittymiseen tarvitaan siis myös musiikinopetusta ja harjoittelua.

1900-luvun alusta lähtien on ollut tarjolla erilaisia kursseja, joiden avulla aikuinenkin voisi hankkia itselleen absoluuttisen sävelkorvan. Kouluttautumalla on mahdollista oppia tunnistamaan äänenkorkeuksia mutta harjoitusmetodit eivät tuota yhtä hyvää taitoa kuin luonnollisesti lapsuudessa ilmaantunut ominaisuus. Internetkin näitä kursseja tarjoaa ( www.earmaster.com tai ”Name any note by ear”).

Nautittiin loimulohta. Lapin noita merkitsi meidät otsaan piirretyillä hiilimerkeillä. Onneksi hän ei tehnyt meille poron korvamerkkejä.

HYKS:n stapedektomiapotilaat viipyivät 80 - 90-luvun taitteessa osastolla viiden vuorokauden ajan. J-P oli vuosina 1993 – 1997 post-doc palveluksessa House-klinikassa, jossa leikkaukset tehtiin jo tuolloin päiväkirurgisina. Kokemuksen innoittamana aloitettiin korvaleikkausten PÄIKI-toiminta HYKS:ssa vuonna 1998. TAYS:ssa päiväkirurgia tuli korvaleikkauksiin vuonna 2002. TYKS:ssa päiväkirurgia ei vieläkään toimi korvaleikkauksissa.

PÄIKI:llä tarkoitetaan sitä, että potilas tulee sairaalaan toimenpidepäivänä ja myös kotiutuu samana päivänä.

Oikea potilasvalinta minimoi anestesiakomplikaatiot ja kirurgiset ongelmat. Leikkaava lääkäri valitsee potilaan PÄIKI:iin. Hän kiinnittää huomiota potilaan terveydentilaan, anestesian tai intubaation mahdollisiin ongelmiin, leikkaukseen liittyviin komplikaatioriskeihin ja anestesian laajuuteen. Potilaan kotimatkan pitäisi olla alle 50 km. Kotona olisi oltava tukihenkilö yhden vuorokauden ajan.

PÄIKI-yksikössä tarvitaan kokenut hoitotiimi ja vakioinen toiminta. Toimenpiteet tekee erikoislääkäri. Tämä suosii tehokkaampaa ajankäyttöä ja komplikaatioiden hoitoa. Puudutustekniikat vaativat nekin hyvää kokemusta.

ASA-luokitus:

I – terve alle 65-vuotias
II – terve yli 65-vuotias, lievä perussairaus
III – vakava yleissairaus joka rajoittaa toimintaa mutta ei uhkaa henkeä
IV – vakava henkeä uhkaava yleissairaus
V – Kuolemansairas, arvioitu elinaika alle 24 tuntia

Sairaaloiden käytännöissä erityistilanteissa on eroja. Anestesia-/sisätautikonsultaatioiden saamisessa voi olla vaihtelua.

Jos potilaalla on käytössään ASA tai Marevan, ne voidaan tavallisesti tauottaa. Plavix-potilas tarvitsee ns. siltahoidon.

Lasten PÄIKI-toimenpiteet tehdään yleisanestesiassa. Aikuisten toimenpiteet tehdään paikallispuudutuksessa tai yleisanestesiassa. PÄIKI:iin soveltuu erityisesti meatoplastiat, tympanoplastiat, stapedoplastiat ja BAHA-asennus. Käytäntö sen sijaan vaihtelee tympanoplastioiden ja radikaalileikkausten suhteen. Pitkä anestesia aiheuttaa mahdollisesti myös pitkän toipumisajan. PÄIKI-yksikön pitäisi olla auki iltaan asti, jotta näiden potilaiden kotiutus onnistuisi. Korvaleikkauksissa ei käytetä dreenejä. Potilas poistaa itse kotona kierresiteen jos sellaista on käytetty. Pieniin toimenpiteisiin riittää haavalappu.

Esitarkastus ja jonoon asettaminen

Status, agr ja leikkauspäätös
Leikkaustoimenpiteen suunnitelman läpikäyminen potilaan kanssa käyttäen piirustuksia, kuvia, proteesien malleja jne.
Päätös anestesiamuodosta pp/yleisanestesia
Esitietolomakkeen täyttö: sairaudet, lääkitykset
Preoperatiivista näyttöä ei rutiinisti tarvita

Leikkaustilanne

Leikkausaamuna PÄIKI-klinikassa lääkäri tarkastaa potilaan, leikattava korva merkitään esim. tussilla.
Rento ja rauhallinen ilmapiiri leikkaussalissa
Esilääkitys, puudutus
Jälkihoito-ohje annetaan suullisesti leikkauksen aikana (kirjallisesti kotiutusvaiheessa).

Hoitaja kotiuttaa, lääkäri ei
Potilas saa jälkihoito-ohjeen kirjallisesti
SVA ja lääkereseptit
Joissain sairaaloissa puhelinsoitto seuraavana aamuna kotiin. TAYS:ssa niin ei tehdä
Ompeleiden poisto terveyskeskuksessa viikko leikkauksen jälkeen. Resorboituva korvakäytävän tamponatio.
Postoperatiivinen näyttö operatöörin poliklinikkavastaanotolla kuukautta myöhemmin

TAYS:ssa tehdään PÄIKI:ssä 2-3 korvatoimenpidettä päivässä. Stapesleikkaukseen varataan saliaikaa 90 minuuttia. Krooniseen korvaan varataan saliaikaa 150 minuuttia.

Lapsille ei pääsääntöisesti tarvita esilääkitystä. Kovin pelokkaalle lapselle kuitenkin esilääkitys on paikallaan. 1 – 5-vuotiaalle sopii Dormicum® 0,3 mg/kg per os vajaa puoli tuntia ennen toimenpidettä. Annoksen ei pidä ylittää 10 mg:aa. 6 – 12-vuotiaan Dormicum-annos on 0,2 mg/kg. Yli 12-vuotiaalla tarkoitukseen sopii diatsepaami. Emla®-voidetta käytetään ihon injektiokohtien puudutukseen.

Lapsen esilääkityksenä voidaan myös korvakirurgiassa käyttää peroraalista parasetamolia 40 mg/kg tai Pronaxen® 10 mg/kg.

Aikuisillekaan ei tarvita rutiininomaista rauhoittavaa esilääkitystä. Esilääkitys hidastaa kotiutusta ja haittaa leikkausyksikköön menoa. Nyt tapana on, että potilas kävelee leikkausyksikköön omin jaloin. Esilääkitykseksi riittää yli 50-kiloisella aikuisella 2 g parasetamolia per os.

Pelokkaalle tai ahdistuneelle potilaalle esilääkitykseksi sopii suun kautta annettu diatsepaami. Alle 50 kg painoisen annos on 2,5 mg ja yli 50-kiloisen annos 5 mg. Diatsepaamia ei pidä antaa jos potilaalla on uniapnea, yliherkkyys lääkettä kohtaan, alentunut tajunnan taso tai aspiraatioriski.

Keskustelu toi esiin joissakin sairaaloissa käytetyn päiväkirurgisten paikallispuudutusleikkausten vaihtoehtoisen esilääkkeen: Scopomorfinia ei enää ole saatavana valmiina kaupallisena valmisteena. Skopolamiini 0,4 mg yhdessä morfiinin (10 – 12 mg) kanssa tarjoaa vaihtoehdon. Lääkityksen sedaatiovaikutus on erinomainen. Pitkä vaikutusaika saattaa hankaloittaa päiväkirurgisen potilaan kotiutusta.

TAYS:ssa paikallispuudutuksessa tehtävän korvaleikkauksen lääkeprotokolla on :

TAYS:n mallin esilääkitykseen kuuluu antihistamiini Zyrtec. Onkohan tässä jäänne vanhoilta ajoilta kun esilääkitykseen käytettiin antikolinergisiä vaikutuksia omaavia ja väsyttäviä antihistamiineja (Lergican®, Phenergan®)?

Ennen korvan puudutusta annettu Rapifen® vaikuttaa alle kahdessa minuutissa ja antaa 20 minuutin vaikutuksen. Se lievittää puudutukseen liittyvää kipua ja epämukavuutta.

Fentanyylin vaikutusaika on pidempi mutta vaikutus tulee sekin hitaammin (4 – 8 min).

Propofolia voidaan käyttää sedaatioon. Alkuannos on 0,5 – 1 mg/kg ja ylläpitoon sopii 1,5 – 4,5 mg/kg/tunti. Propofoliin voidaan yhdistää kipulääkitystä. Propofolin käyttö vaatii huolellisuutta ja tottuneisuutta kapean terapeuttisen leveytensä vuoksi.

15 – 85 %:lla lapsista esiintyy leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua (PONV). Päiväkirurgisesti hoidetuista lapsista kolmasosalla esiintyy kotona pahoinvointia. Usein ilmiöön liittyy sukutaipumus. Tytöillä oire on yleisempi kuin pojilla. Pahimmillaan raju oksentelu voi johtaa antidiureettisen hormonin häiriöön ja vesipöhöön. PONV:n estoon ja hoitoon on tarjolla runsaasti lääkkeitä mutta teho on rajallinen. Näistä huolehtii tavallisesti anestesialääkäri. Omassa sairaalassani deksametasonilääkitys annetaan kaikille lapsille (ei kuitenkaan tympanostomiapotilaille) ja muuta lääkitystä tarpeen mukaan.

- Serotoniinireseptorin estäjä Zofran® estää oksennuksia mutta ei pahoinvointia. Navoban® kuuluu myös sertonilääkkeiden ryhmään. Lääkityksen vaikutus on annosriippuvainen. Haittana on se, että se estää parasetamolin vaikutusta.

- Metoklopramidi lisää mahan motiliteettia. Sen vaikutus PONV:aan on melko vähäinen.

Onko puudutusmenetelmissä tapahtunut muutoksia viimeisen sadan vuoden aikana? Tuskinpa korvaleikkauksissa!

Tärykalvon puudutuksen vaihtoehdot:

Fenolihipaisu
Kolmoispuudute
EMLA
Iontoforeesi
Infiltraatipuudutus

Korvaleikkauksen infiltraatiopuudutuksessa on pieniä eroja. Tavallisesti käytetään liuosta, jossa on 3,5 ml lidocain 2% ja 0,3 ml adrenalin 1mg/ml. Jotkut tehostavat vaikutusta korvalehden taakse injisoidulla 0,5 % lid.adrenalinilla. Jotkut tekevät puudutuksen käyttäen 1 % lidocain-adrenalinliuosta.

Puudutuksen haittana voi esiintyä adrenaliinivaikutuksia. Allergiset reaktiot ovat erittäin harvinaisia. Joskus voi puutua väärä hermo ja seurauksena olla ohimenevä n. facialiksen pareesi. Puudutukseen voi liittyä myös hematooma.

Nenän limakalvojen puudutukseen ja adstringointiin käytetään kokaiinia päiväkirurgisissa mutta myös poliklinikkakäyntien yhteydessä. Kokaiinin puoliintumisaika vaihtelee 40 minuutista neljään tuntiin. Virtsanäytteessä se näkyy muutaman päivän ajan. Paikallishoitoaine voi aiheuttaa ongelmallisen tilanteen näkyessään huumetestissä vaikkapa onnettomuustilanteessa tai työpaikan huumeseulonnassa. Tilanne voi olla hankala niin potilaalle kuin lääkärillekin. Asiaa sietää pohtia.

Monella korvakirurgilla on sormituntumaa siitä, että kroonisen korvatulehduksen kirurgian määrä olisi laskussa. Otoskleroosin yhteydestä tuhkarokkoon on esitetty epäilyjä. Väheneekö myös otoskleroosikirurgia tuhkarokkorokotusten myötä? Mitkä ovat korvakirurgian trendit Suomessa? Mikä on korvan kirurgian tarve?

Perinteisesti Suomi on alalla 10 – 15 vuotta jäljessä Yhdysvalloista. Meillä ei ole ollut kovinkaan paljon omia innovaatioita tarjolla kansainvälisissä kongresseissa vaan olemme olleet saajapuolella. Palvan kehittämä lihasperiostilappu kuitenkin on löytänyt pienen paikkansa korvakirurgian historiassa. Jukka Ylikoski ja Ilmari Pyykkö ovat hekin kansainvälisessä tiedemaailmassa kunnostautuneita otologeja.

Jussi ja Elisa ovat selvitelleet korvan alueen kirurgisten toimenpiteiden määriä eri yliopistosairaanhoitopiireissä viimeisen kymmenen vuoden ajalta.

Vuosina 1997 – 2008 tehtiin Suomessa jalustimen toimenpiteitä melko tasaisesti 400 – 500 / vuosi. Vuonna 2004 leikkausmäärissä oli piikki uuden hoitotakuulain vuoksi. Trendinä kuitenkin näyttää olevan pieni lasku leikkausten määrässä. Helsingissä näitä leikkauksia tehdään kaksi kertaa enemmän väestöpohjaan nähden kuin muissa yliopistopiireissä. KYS:ssa leikkauksia tehdään vähiten.

Otoskleroosileikkauksia tehdään kaikissa Suomen keskussairaaloissa. Sairaalaa kohti leikkauksia tulee 10 – 30 /vuosi. Leikkaavia lääkäreitä on keskussairaaloissa yksi tai kaksi.

Markku Terävä selvitteli yliopistosairaaloiden mielipidettä siitä, kuinka monta stapesleikkausta kirurgin olisi vuosittain tehtävä, jotta tarvittava osaamisen taito voitaisiin ylläpitää. KYS ei ilmoittanut lukumääriä, muut arvelivat 10 – 20 vuosittaisen leikkauksen riittävän. Yliopistosairaaloissa ei nähty estettä sille, että leikkaustoiminta jatkuisi keskussairaaloissa entiseen tapaan. Yhden leikkaavan lääkärin varassa toimivia klinikoita tosin rasittaa haavoittuvuus. Keskussairaalat voisivat ehkä turvata ja parantaa toimintaansa verkottumisen avulla. Pohdiskeltiin myös sitä, pitäisikö antaa jonkinlainen työnäyttö. Minusta se tuntuu kaukaa haetulta kun vielä emme ole saaneet Suomessa toimimaan jatkokoulutuksen rekisteröintiäkään (CME-pisteet).

Myös kartiolisäkkeen ja ohimoluun kirurgiassa näkyy laskeva trendi. Suhteellisesti eniten näitä leikkauksia tehdään TYKS:ssa. Muiden yliopistosairaaloiden leikkausmäärissä ei ole olennaista eroa.

Parasenteesien ja tympanostomioiden määrä on ollut koko ajan nousussa. Niitä tehdään nyt suunnilleen 250 / 100 000. TYKS-piirissä tehdään väestöpohjaa kohti kaksi kertaa enemmän tympanostomioita kuin HYKS:n tai KYS:n piirissä.

Tympanostomioiden nouseva trendi voi olla myös osittain tilastointijärjestelmän luomaa harhaa. Aikaisemmin tehtiin runsaasti adenotomioita, joihin liittyi tympanostomia. Tilastot rekisteröivät tuolloin adenotomian päätoimenpiteeksi. Nyt adenotomia on muuttunut harvinaisemmaksi toimenpiteeksi ja tympanostomia rekisteröityy päätoimenpiteeksi. Tilastot vaativat siis vielä lisätutkimuksia.

Myringoplastioiden määrissä ei ole esiintynyt muutoksia kymmenen vuoden aikana ja niitä tehdään eri yliopistosairaaloiden piireissä samanlaisia määriä. Myringoplastioita tehdään noin 10 / 100 000. BAHA-leikkausten määrä on hitaasti kasvamassa. HYKS-piiri on jäänyt tässä selkeästi muusta maasta jälkeen.

Myös sisäkorvaistutteiden määrä on hitaasti lisääntymässä ja yliopistopiireissä niitä tehdään melko samanlaisia määriä.

Painopiste saattaa siirtyä tulevaisuudessa nykyistä enemmän sisäkorvaan. Kuurouden hoito (Usher, Connexin 26) saattaa muuttua molekulaaristen hoitojen ja hermojen kasvutekijöiden myötä. Ikääntymiseen liittyvän kuulonlaskun hoidossa käytetään Yhdysvalloissa enemmän sisäkorvaistutetta kuin meillä.

Second look – leikkaukset jäävät vähitellen pois kuvantamisen (MRI) kehittyessä. Näitä leikkauksia on muutenkin Suomessa tehty melko vähän.

Välikorvavärähtelijät tekevät varmasti tuloaan. Nyt niiden käyttöönottoa on rajoittanut korkea hinta.

Navigaatiojärjestelmät tuskin muuttavat korvan kirurgiaa. Niiden merkitys on kuitenkin suuri kallonpohjan kirurgiassa.

Aivorunko- ja keskiaivoimplanttien käyttö lisääntyy vaikka pysyykin harvan keskuksen toimintana.

Korvakirurgien pitäisi kyetä kansainvälistymään. Meidän on työnnyttävä niin Skandinaviaan kuin Eurooppaankin mutta meillä pitää olla myös sanottavaa. Tämä edellyttää koulutusta, ennakkoluulottomuutta ja tutkimustyötä.

Meillä voi myös olla annettavaa kehitysyhteistyössä. Korvakirurgiyhdistys on ottamassa ensimmäisiä askeleitaan tällä saralla ja tähyämässä Kaakkois-Aasiaan!

Kokouksessa käytiin vielä kertaalleen läpi viralliset Lahden ylimääräisen kevätkokouksen 2009 äänestystulokset. Jaakko Laitakarin esittelemänä käytiin läpi neljä otologista ongelmatapausta. Ongelmatapaukset oli mainiosti valittu. Ne eivät olleet liian ”yliopistollisia” vaan riittävän lähellä tavallisen korvakirurgin työtä.

Osteoporoosi komplikaatioineen on kehittyneissä maissa iso terveysongelma ja tämä on johtanut luun metabolian tutkimuksen kiivaaseen nousuun. Otoskleroosi koskettaa pientä osaa väestöstä mutta tutkimustyö saattaa hyödyttää myös tätä ryhmää. Otoskleroosi on luinen pesäketauti, jonka predilektiopaikkana on soikean ikkunan etureuna ja pyöreän ikkunan seutu. Taudin obliteroivalle muodolle on tyypillistä runsas pesäkkeiden määrä. Pesäkkeet voivat jopa tukkia pyöreän ikkunan. Tauti voi vaikuttaa myös sisäkorvaan.

a) Otoskleroosia soikeassa ikkunassa, b) Otoskleroosia koklean vieressä, c) Normaalia temporaaliluuta.

Otoskleroosin syntymekanismit ovat paljolti tuntemattomia. Geneettisillä tekijöillä on osuutta ja yhdeksän sairauteen liittyvää lokusta tunnetaankin. Otoskleroosi ei ole yhden geenin tauti vaan heterogeneettinen. Puolet tautitapauksista on hereditaarisia ja puolet sporadisia. Aasiassa otoskleroosi on harvinainen.

Otoskleroosia sairastavilla naisilla on nelinkertainen riski sairastua osteoporoosiin. Heidän kohdallaan kannattaa harkita luuntiheysmittauksia.

Osteogenesis imperfekta on kollageeniaineenvaihdunnan häiriö. Se johtaa luun haurastumiseen ja korvassa otoskleroosia muistuttavaan taudinkuvaan.

Antti esitteli upeita histologisia leikkeitä. Emme tiedä miksi stapeksen levyn etureuna on taudin suosima sijaintipaikka. Otospongioottisessa luussa tulee näkyviin erilaisia kypsyysalueita. Otospongioosi voi työntää levyä erilaisiin subluksaatioasentoihin tai tehdä ulokkeita levyn päälle tai alle. Tavallisesti levyn alareunasta jää kuitenkin sakkuluksen kalvoihin kahden millimetrin ”pelitila” proteesia asentavalle korvakirurgille.

Kun otoskleroosipesäkkeet tukkivat pyöreän ikkunan, stapedektomia ei paranna kuuloa. Otoskleroosi voi kasvaa myös ikkunakalvon sisäpuolelle.

Kun sisäkorvaan kasvavat otospongioosikasvustot tavoittavat spiraaliligamentin, seurauksena on sensorineuraalinen kuulonlasku. Kasvustoon liittyy hyalinisaatio spiraaliligamentin alla ja Stria vaskulariksen atrofia. Tasapaino-ongelmia ei sairauteen tavallisesti liity ja vestibulumista hyalinisaatiota ei löydy. Sairauden edetessä simpukan volyymi voi pienentyä niin, että sillä on merkitystä implantointia harkittaessa.

Temporaaliluun endokondraaliselta luulta puuttuu kyky remodelloitumiseen. Putkiluiden intramembranoottisella luulla tämä ominaisuus on. Spiraaliligamentin osteoproteiini, osteoprotegeriini, estää osteoklastien remodellaatiotoimintaa. Spiraaliligamentti muodostaa kanalikulaarisen järjestelmän ja se levittää osteoprotegeriinin hyvin temporaaliluuhun. Mitä lähempänä sisäkorvaa olet, sen vähemmän remodellaatiota tapahtuu.

Osteoprotegeriinin poisto koe-eläimellä johtaa otoskleroosia muistuttavaan tilaan. Osteoprotegeriinin vastavaikuttaja on RANK-ligandi. Bisfosfanaatit estävät osteoklastien toimintaa RANK-ligandin välityksellä. Koe-eläimillä bisfosfanaatit hidastavat otoskleroosipesäkkeitä. Vielä ei ole selkeää näyttöä siitä, pystytäänkö bisfosfanaateilla pysäyttämään tai estämään otoskleroosin sensorineuraalinen kuulonlasku. Kerran vuodessa annosteltava Zometa® voisi tällainen lääke olla. Vanhasta fluorihoidosta ollaan ilmeisesti luopumassa.

Vanhastaan on tiedetty, että raskaudella saattaa olla yhteyttä otoskleroosiin. Raskauden aikainen lisääntynyt prolaktiini vähentää osteoprotegeriinin määrää ja kiihdyttää siten otoskleroosia.

Otoskleroosipesäkkeistä on löytynyt tuhkarokkoviruksen genomia. Onko näillä kahdella sairaudella yhteys? Kysymys on vielä vastausta vailla. Emme myöskään tiedä ympäristötekijöiden osuutta sairauden synnyssä.

Timo on yksi maamme kokeneimmista ja taitavimmista otoskleroosikirurgeista. Stapesleikkauksia hän on tehnyt yli 400. Kannatti siis kuunnella korvat höröllään.

Stapeskirurgian indikaatiot perustuvat erikoislääkärin harkintaan. Ainakin yhden ehdon olisi toteuduttava. Liitännäissairaudet tulee huomioida leikkauspäätöstä tehtäessä.

Joskus pitkälle edenneen otoskleroosin leikkaushoito voi olla parantaa kuuloa sen verran, että leikkaus mahdollistaa kojekuntoutuksen.

Kaiken kaikkiaan stapeskirurgian riski – hyötysuhde on erinomainen. Rinne-koe on hyvä tehdä C1 ja C2 kuuloraudalla. Kun gap on 5 – 40 dB, koe kääntyy negatiiviseksi. Käytännössä se on luotettava tutkimus mutta sanktioiden perusteena Rinne-koetta ei voi käyttää. Kuulonmittaukset ovat subjektiivisia tutkimuksia. Peiteäänen käyttö vaatii kokemusta.

Kokleaarisen otoskleroosiin tarkoitettua Natriumfluoridihoitoa 25mg 2x1, kahden vuoden ajan, ei enää HYKS:ssa käytetä. Bisfosfanaattien merkityksestä odotetaan tutkimustietoa.

Leikkaukset tehdään tavallisimmin paikallispuudutuksessa mutta tarvittaessa voidaan käyttää yleisanestesiaakin. Antibioottiprofylaksiaa ei tavallisesti käytetä. Postoperatiiviseen kipuun riittävät käsikauppalääkkeet.

Leikkauksen nimi voi olla: Stapedotomia, stapedectomia, takahaarakeplastia tai malleostapedotomia. Nopeaan tahtiin käytiin läpi perusperiaatteita. Kirurgien tavat vaihtelevat. Reikä levyyn syntyy laserilla, skeeterillä tai kairaamalla. Vaihtelevalla tavalla suhtaudutaan myös stapedotomian proteesin tiivistämiseen. Tarkoitukseen on käytetty veritippaa, faskiasuikaletta, laskimon seinämää ja jotkut jättävät tiivistämisen tekemättä. Makuasia taitaa olla myös proteesin kiinnitystapa inkuksen pitkään haarakkeeseen. Tavallisimmin käytetään kiristettävää mallia mutta jotkut ovat kiintyneet clip-kiinnitykseen tai Nitinol lämpökäsittelyllä itsekiristyvään proteesiin (SMart-piston).

Leikkaustulokset ovat erinomaiset. Isoissa kontrolloiduissa sarjoissa 95 %:ssa saavutetaan alle 10 dB johtumisvika. Pienemmissä tutkimussarjoissa saavutetaan alle 20 dB johtumisvika 95 %:ssa. Tinnitukseen helpotusta saa 80 %. Sensorineuraalisen kuulovian riski on 0,1 – 3,4 %.

Common otology database: International Otology Audit kerää tietoa tavallisten kirurgien tuloksista. Valikoimaton data saattaa kuvata kontrolloituja, isoja tutkimuksia paremmin jokapäiväistä elämää.

Common otology databaseen kuuluu tällä hetkellä 660 otoskleroosileikkausta. Tavallisimmin käytettiin teflonpistonia ja 0,6 mm reikää. Tavallisin proteesin pituus oli 4,5 mm.

Primaarileikkauksissa saavutettiin alle 10 dB gap 63 %:ssa ja alle 20 dB gap 92,6 %:ssa. Tavallista oli sisäkorvakuulon pudotus 4000 Hz kohdalla. Stapedektomian ja stapedotomian välillä ei tuloksissa ollut eroja. Merkitystä ei ollut myöskään sillä, mitä keinoa käyttäen reikä levyyn oli tehty.

Housen mielestä kirurgi voi olla tyytyväinen ja jatkaa valitsemallaan menetelmällä, jos yli 90 %:ssa saavutetaan hyvä kuulo ja kuurojen korvien määrä jää alle 1 %:n.

90-luvulla kyseenalaistettiin koko kuuloa parantava kirurgia kuulokojeiden kehittymisen myötä. Kirurgia on kuitenkin paikkansa löytänyt. Otoskleroosi on useimmiten kummankin korvan sairaus ja useimmiten kannattaa kumpikin korva hoitaa leikkaamalla. Näin voidaan saavuttaa suuntakuulo. Kahdella kuulevalla korvalla on helpompi selvitä meluisassa ympäristössä ja saada selvää useamman puhujan puheesta.

Ortopedian puolella on siirrytty paljon siihen, että esimerkiksi kumpikin polvi protetisoidaan yhdessä leikkauksessa. Voisiko kuuloa parantavaa leikkausta tehdä yhdessä istunnossa kumpaankin korvaan? Potilas selviäisi yhdellä leikkauksella ja erityisen hyödyllistä se olisi silloin kun leikkaus aiheuttaa häiriötä muun sairauden hoidolle (esim. marevanisoitu potilas) tai potilas pelkää leikkausta. Sosioekonomiselta kannalta yhdessä istunnossa tehty leikkaus säästäisi saliaikaa, aiheuttaisi harvempia kontrolleja, säästäisi työkyvyttömyyspäiviä ja tarjoaisi välittömästi stereokuulon verrattuna kahdessa vaiheessa tehtyyn leikkaukseen.

Miksi siis leikkausta voisi tehdä samanaikaisesti molemmin puolin? Huolena on molemminpuolinen sisäkorvavaurio. Puolet – kolmannes sisäkorvavaurioista ei ilmene heti vaan vasta vuoden kuluttua. Toisaalta sensorineuraalisen kuulonlaskun riski on korvakohtainen ja primaarileikkauksessa alle 1 %.

Laskennallisesti voidaan todeta, että jos riski on 1 % ja 10 000 potilaalle tehdään kumpaankin korvaan leikkaus, 9 900 potilaalle saavutetaan kumpaankin korvaan hyvä kuulotulos. 98 potilasta saa toiseen korvaansa kuulovaurion mutta toinen korva on kunnossa. Yhdelle potilaalle tulee kumpaankin korvaan sisäkorvavaurio. Puolella kuulonlaskupotilaiden sensorineuraalinen kuulovika on alle 80 dB joten 1 / 20 000 joutuu implantoitavaksi.

HYKS:ssa tehtiin koesarja molemminpuolisesta kuulonparannusleikkauksesta. Toimenpide tehtiin yleisanestesiassa. Potilaat saivat antibioottiprofylaksiana Rocefalinin tai Zinacefin. Kummankin korvan leikkasi sama operatööri. Korvissa käytettiin eri instrumenttisettejä ja proteeseja ei otettu samasta erästä. Potilaat viettivät yön osastolla. Jos ensimmäisen korvan leikkaamisessa ilmeni ongelmia, toinen jätettiin leikkaamatta.

Koesarjassa kuulotulokset olivat erinomaiset. Puolella potilaista esiintyi ensimmäisen viikon aikana huimausoireita. Tasapainohäiriöissä ei ollut eroa verrattaessa vain yhden korvan leikkaukseen. Vuoden kuluttua kaikki potilaat voivat hyvin. Tasapainolevytestauksessa ei todettu poikkeavaa ja potilaat kertoivat elämänlaatunsa parantuneen. Tarkempaa selvitystä asiasta saa Juuson väitöskirjasta.

Markku Terävä Pohjois-Karjalan keskussairaalasta on tinkimätön mies. Hän on seurannut työnsä laatua ja esitteli leikkaustulokset. Niitä ei tarvitse hävetä. Meidän muidenkin pitäisi nähdä vaivaa oman työmme arvioimiseksi. Internet ei kuitenkaan ole oikea foorumi yksittäisen lääkärin hoitotulosten esittelyyn.

Minullakin oli mahdollisuus käyttää puheenvuoro. Aiheekseni oli annettu kehitellä koulutusaiheita korvakirurgeille. Tehtävä tuntui innostavalta ja hauskalta. Esittelin yleisölle kymmenen koulutusaihetta ja niistä järjestettiin äänestys. Melko tasaisesti äänet jakaantuivat. Parhaiksi aiheiksi valittiin ”Uudet korvan sairaudet”, ”Korvakirurgin työkalut” ja ”Korvakäytävän tulehdus”.

Tällä kertaa korvakirurgit eivät ihan ekstremetouhuun ryhtyneet. Hauskan hiihtoretken kuitenkin teimme yhdessä ja isolla porukalla mentiin savusaunaan. No – avannossakin käytiin. Se alkaa jo olla perinne. Ensi talvena korvakirurgiyhdistyksen koulutus järjestetään 24. – 27.2.2011 todella eksoottisessa paikassa. Vielä ehtii yhdistykseen liittymään! Korvakirurgien yhdistyksen kotisivuilta löytyy lisää tietoa asiasta.

Hiukan ennen kokoustamme oli Helsingin Sanomissa uutinen. Huolestuimme kun havaitsimme korvan leikkaamisen johtavan pahimmillaan vankilaan. Lehtileikkeen korvanleikkaajat saattoivat kuitenkin olla valelääkäreitä?