Lääkäripäivät 2005

Helsinki

Hoitotakuu tulee voimaan kuluvan vuoden maaliskuun alussa.Lääkäriliiton puheenjohtajan Pekka Anttilan mukaan käytännön lääkärin työssä ei muutu mikään. Lääkärin tehtävänä on hoitaa potilaitaan. Hallintolääkäreille ja johtavassa asemassa oleville läkäreille uusi laki sensijaan tuo pohdittavaa. He joutuvat miettimään muun muassa sitä, kannattaako operatiivisia osaajia käyttää poliklinikkajonojen purkajina.

Potilaan on saatava virka-aikaan yhteys terveyskeskukseen välittömästi. Sähköiset järjestelmät helpottavat ongelmaa mutta esimerkiksi potilaan tunnistaminen puhelimessa voi olla vaikeaa. Potilaalle pitää järjestyä kolmessa vuorokaudessa terveydenhuollon ammattilaisen tapaaminen. Aina tämä ei tarkoita lääkäriä mutta kyllä lääkärienkin työtä joudutaan järjestelemään uudella tavalla.

Erikoissairaanhoidossa lääkäri vastaa päätöksistään. Hoitosuositukset tukevat päätöksentekoa ja jos näistä poiketaan pitää päätökset perustella niin potilaalle kuin kirjata perusteet sairauskertomukseenkin. Uudelle järjestelmälle on luonteenomaista läpinäkyvyys. Hoitoon pääsyn kriteerit tulevat kaikkien nähtäväksi internettiin ja hoito on toteutettava määräajan sisällä.

Kuntaliiton hallintoylilääkäri Liisa-Maria Voipio-Pulkki kertoi uuden lain korostavan kansalaisten yhdenvertaisuutta. Sairaanhoitopiirien järjestelyvastuu tulee korostumaan aikaisempaan verrattuna. Terveyskeskuksiin ei juurikaan ole varattu erityisrahoitusta hoitotakuun haastetta varten. Huolena on, että esim. sairauksien ehkäisytyön kustannuksella yritetään pitää kiinni lain säätämistä aikarajoista. Sairaanhoitopiirienkin puolella on alibudjetointia. Ortopedia ja kuulon kuntoutus ovat pahimmat ongelmakohdat. Onko tulossa valitusmyrsky? Mistä saadaan tekijät?

Otolaryngologiyhdistyksen järjestämässä iltapäiväkoulutuksessa käytiin läpi joitakin uuden hoitotakuun erikoisalaamme koskevia hoitoonpääsykriteereitä ja niiden perusteita. Esitykset oli järjestetty niin, että kustakin osa-alueesta puhui erikoislääkäri ja yleislääkäri esitellen oman näkökantansa. Aihepiireinä olivat lasten korvatulehdukset, sinuitis, kuorsaus ja uniapnea sekä kuulovikaepäilyt ja kuulonkuntoutus.

Jussi Jeron ja Ilkka Kunnamon aiheena oli lasten toistuvat välikorvantulehdukset,  liimakorvatauti ( OME l. otitis media with effusion) ja erikoissairaanhoitoon pääsyn kriteerit.

Jussi Jero kertoi, että hoidon aiheena on toistuva pitkittyvä kuulonalenema ja hoitokeinona lähinnä adenotomia ja tympanostomia.

Äkillisen välikorvan tulehduksen ennuste on hyvä, noin 80 % paranee spontaanisti. Toisaalta se voi johtaa residivoiviin otiitteihin, OME:een ja joskus harvoin myös komplikaatioihin (esim. mastoiditis, meningitis, krooninen välikorvan tulehdus jne).

Äkillisen välikorvan tulehduksen (AOM) kriteereinä pidetään:

·                    Tärykalvolla äkillisen tulehduksen merkit

·                    Välikorvaerite

·                    Yksi tai useampi seuraavista oireista: Hengitystietulehduksen oireet, korvakipu, yölevottomuus, korvan harominen

OME:lla tarkoitetaan tilannetta, jossa välikorvassa on eritettä rauhallisen tärykalvon takana ja ilman äkillisiä infektio-oireita. Termi on korvaamassa aikaisemmin käytettyä sekretooriotiittia (SOM). Tilalle on tyypillistä laakea B-tympanogrammi ja konduktiivinen kuulovika. Tila on melko yleinen. Alle kaksivuotiaista 5%:lla on OME ja seitsemän vuoden ikään mennessä 8-10% on ehtinyt sairastaa OME:n.

Kannattaa muistaa, että äkillisen välikorvan tulehduksen jälkeen esiintyy välikorvaerite kuukauden kuluttua 40%:lla, kahden kuukauden kuluttua 20%:lla ja kolmen kuukauden kuluttua 10%:lla. Tärykalvopisto nopeuttaa eritteen häviämistä mutta ei paranna lopputulosta. Toimenpidettä tarvitaan vain erityistilanteissa.

Erikoissairaanhoidon hoitokriteerit ovat:

Lääkärin toteama AOM vähintään kolmasti puolen vuoden aikana tai neljästi vuoden aikana tai eritettä välikorvan ontelossa (OME) yli kahden kuukauden ajan.

Jälkimmäistä aikarajaa tuntui otologijoukko pitävän lyhyenä. Kuukauden odottelu parantaisi vielä puolet näistä potilaista. Erikoissairaanhoito ei kuitenkaan varmastikaan toimi automaattina vaan terveen järjen käyttö on sallittua.

Hoitokeinoista:

Tympanostomia:

·                    Korjaa eritteen aiheuttaman konduktiivisen kuulovian

·                    Vähentää korvatulehdusten uusiutumista

Adenotomia:

·                    Vähentää mahdollisesti yli kolmevuotiaiden tympanostomioitujen lasten korvatulehduksia

·                    On mahdollisesti merkityksellinen liimakorvataudin hoidossa tympanostomian lisänä

·                    On merkityksetön alle kaksivuotiaiden lasten väliikorvan tulehdusten estossa

OME:n ja uusiutuvien välikorvantulehdusten hoitamatta jättäminen:

·                    Huonontaa lapsen ja perheen elämänlaatua

·                    Voi johtaa krooniseen tulehdukseen ja komplikaatioihin  (?)

·                    Saattaa aiheuttaa tilapäisen puheen kehityksen viivästymisen

Duodecimin Käypä hoito suosituksessa on äkillisen välikorvatulehduksen hoito-ohjeistus mutta se ei käsittele OME:a.

Ilkka Kunnamon tuoma yleislääkärin näkemys oli virkistävää kuultavaa. Hän kertoi yleislääkäreistä vain 15%:n käyttävän otsalamppua ja pneumaattista otoskooppia AOM:n diagnostiikassa. Ilkan ensimmäisenä viestinä avoterveydenhuollon kolleegoille oli: Ottakaa tympanometri käyttöönne jokapäiväistä työtä helpottamaan! Se soveltuu erityisen hyvin korvatulehdusten jälkiseurantaan, se auttaa arvioimaan tympanostomiaputken avoimmuutta (tilavuuden mittaus) ja diagnosoimaan äkillistä välikorvan tulehdusta. Kunnamon kotikunnassa sairaanhoitajat on koulutettu tekemään korvatulehduksen jälkikontrollit tympanometrin avulla. Kokemukset ovat myönteiset. Sama järjestelmä on käytössä myös Kouvolan terveyskeskuksessa, jonka hoitajat saivat tympanometrikoulutuksen Kuusankosken aluesairaalan korvapoliklinikalla jo kolmisen vuotta sitten.

Kunnamo toivoi, että erikoispoliklinikka kykenisi tarjoamaan toistuvien otiittien ongelmasta kärsivälle lapselle kolmessa viikossa ja liimakorvatautipotilaalle parissa kuukaudessa lähetteen saapumisen jälkeen. Tympanostomian jälkikontrollit hän oli halukas ottamaan terveyskeskukseen ja hän muistutti myös, että SOM potilaalle kannattaa tehdä myöhäiskontrolli vielä kuukausia putkien poistumisen jälkeen esim. infektiokauden aikana.

Kuvassa kunnanlääkäri ja toveri erikoislääkäri?

Jotta kykenisimme vastaamaan uuden hoitotakuulain vaatimuksiin joudumme harkitsemaan uusia keinoja. Turhantärkeys kannattaa unohtaa ja pyrkiä etsimään potilaan parasta.

Tapio Pirilä, Anne Pitkäranta ja Helena Varonen puhuivat sivuontelotulehduksista. 

Tapio Pirilän aiheena oli nenän sivuontelotulehdusten ei-kiireellinen leikkaushoito. Sivuontelotulehdusta hoidettaessa olisi pyrittävä infektion kontrolliin (antibiootit, punktiot), limakalvoturvotuksen kontrolliin (kortikosteroidit, leukotrieeniantagonistit) ja taustatekijöiden kontrolliin (esim. allergeenit, DM, hammasinfektio). Leikkaushoitona on FESS.

Sivuontelotulehduspotilas pitäisi ohjata erikoissairaanhoitoon jos hänellä esiintyy vuosittain 3-4 kertaa toistuva sinuiitti,  2-3 kuukauden oireilu, nenäpolyypit tai poikkeava sivuonteloiden TT-tutkimuslöydös.

Lähetteeseen pitäisi merkitä tiedot vähintään kolmesta erillisestä sivuontelotulehduksesta. Tiedot oireista ja taustatekijöistä tulisi myöskin löytyä lähetteestä.

Anne Pitkäranta kertoi lasten sivuontelotulehduksen määrittämisen vaikeudesta. Oireina ovat nuha, yskä, kuume, pahanhajuinen hengitys, nasaaliääni, ärtyneisyys, huono ruokahalu ja luomiturvotus. Oireilun jatkuessa ja pahentuessa 10-14 vuorokauden ajan voidaan tehdä kliininen sinuiittidiagnoosi. Alle kouluikäiselle ei pitäisi tehdä sivuonteloiden röntgen- tai ultraäänitutkimuksia sinuiittidiagnostiikassa väärien positiivisten löydösten vuoksi.

Lapsipotilas pitää lähettää erikoislääkäriin jos:

·                    On merkkejä sivuontelotulehduksen komplikaatiosta. Orbitakomplikaatio on hätätilanne!

·                    Sinuiitti ei ole parantunut kahdella antibioottikuurilla.

·                    Kyseessä on krooninen sinuitis (kesto yli 3 kuukautta)

·                    Lapsella esiintyy toistuvia akuutteja bakteerisinuiitteja kolme kertaa puolessa vuodessa tai neljästi vuodessa.

Erikoisklinikan ensimmäisenä hoitokeinona on tavallisesti adenotomia ja poskiontelopunktio. Tarvittaessa tehdään TT-kuvaus orbitakomplikaatiota epäiltäessä ja MRI-kuvaus kallonsisäistä komplikaatiota epäiltäessä.

Esityksen viestinä oli: Vältä ylidiagnostiikkaa mutta muista komplikaatioiden mahdollisuus!

Helena Varonen kertoi poskiontelotulehduksen olevan terveyskeskuksen neljänneksi yleisimmän diagnoosin. Tässä on selvää ylidiagnostiikkaa. Haasteena on turhien antibioottikuurien välttäminen, jopa 5-6% suomalaisista saa vuosittain antibioottikuurin sinuiittiepäilyn vuoksi.

Avohoidon avainkohdat ovat:

·                    Oireiden kesto

·                    Muista komplikaatiot

·                    Lähete ei voi perustua UÄ-tutkimuksiin

·                    Jatkohoitoon tarvitaan yhteistyötä

Leif Bäck ja Jukka Terttunen kävivät esityksissään läpi kuorsauspotilaan ja uniapneapotilaan hoitoketjua.

Ylähengitysteiden aiheuttama oireilu tuntuu olevan jatkumo kuorsaamisesta uniapneaan asti. Satunnainen kuorsaaminen on normaalia. Sosiaalisella kuorsaamisella tarkoitetaan asuinkumppania häiritsevää äänekästä kuorsaamista, johon ei kuitenkaan liity päiväaikaisia oireita. Habituaalisessa kuorsaamisessa esiintyy jo päiväaikaistakin oireilua ja uniapneaan liittyy päiväaikainen väsyneisyys mutta ennenkaikkea kardiovaskulaarisairauden lisääntynyt riski.

Lähetteestä tulisi ilmetä:

·                    Potilaan ammatti ja työn laatu

·                    Muut sairaudet

·                    BMI

·                    Kuorsauksen laatu

·                    Unen laatu

·                    Päiväväsymyksen aste

·                    Status

·                    Konservatiivisen hoidon yritykset ja tulos

Erikoissairaanhoidossa tilannetta selvitellään kyselykaavakkeiden (ESS l. Epworth sleepiness scale) avulla, tutkimalla strukturoitu status ja määrittämällä obstruktiotaso sekä tekemällä unirekisteröintitutkimus.

Korvalääkärille pitäisi lähettää kuorsaajat ja habituaaliset kuorsaajat erityisesti jos ongelmana on nenän tukkoisuus tai isot nielurisat.

ESS kysymykset ja pisteytys löytyvät Internetistä esim: http://www.stanford.edu/~dement/epworth.html

Mirja Luotonen ja Katriina Franssila kertoivat miten lapsen kuulovian epäilyyn pitäisi suhtautua.

Mirja Luotonen kertoi lapsen kuulovian voivan aiheuttaa puheen-, kielen- ja vuorovaikutustaitojen viivästymistä tai ongelmia. Myöhään todettu kuulovika johtaa helposti myös koulun, ammatin ja työelämän ongelmiin. Ohjerajana pidetään 20dB kuulokynnystasoa ja suurimpana ongelmana on diagnoosin viivästyminen.

Diagnoosi viivästyy koska kyse on harvinaisesta ongelmasta. Maassamme todetaan vuosittain 60-70 lapsen kuulovikaa ja kuulolaitetta käyttäviä alle kouluikäisiä lapsia on kolmesataa. Yleislääkäri ei ehkä kohtaa koko työuransa aikana neuvolatarkastuksissa kuulovikaista lasta ja siksi menettelytavat ja menetelmät voivat jäädä puutteellisiksi. Muiden aistien herkistyminen tekee kuulonmittauksesta vaikeaa. ”Epäonnistunut” kuulontutkimus pitäisi uusia muutaman muutaman kerran viikon välein ja lähettää potilas herkästi lisäselvityksiin.

Vastasyntyneiden universaali kuulonseulonta ratkaisisi ongelman suurelta osin. Oulun yliopistosairaalan alueella kaikille vastasyntyneille tehdään otoakustinen emissiotutkimus ja tarvittaessa sitten lisäselvitykset aivorunkovastemittauksella. Järjestelmä ei ole vielä käytössä suurimmassa osassa maatamme. Otoakustinen emissiotutkimus ei osoita lieviä vikoja eikä retrokokleaarisia vikoja. Kuulovika voi myös syntyä tai progredioida varhaislapsuudessa ja siksi neuvolatutkimuksia tarvitaan vastaisuudessakin. Tärkeänä viestinä oli: Lapsen kuulovian epäilykin on syy lähettää lisätutkimuksiin. Kuulolaite voidaan sovittaa tarvittaessa jo muutaman kuukauden ikäiselle lapselle.

Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut uudet ohjeet neuvolassa tehtävistä kuulontutkimuksista:  http://pre20031103.stm.fi/suomi/eho/julkaisut/neuvola/liite13.pdf

Tässä kopio:

Heikki Löppösen aiheena oli aikuisen kuulovian epäily.

Aikaisemmin puhealueen ääneskynnykset on WHO:n ohjeen mukaan määritetty taajuusalueella 0,5 – 2 kHz. Nyt on siirrytty käyttämään EU:n työryhmän (-96) määrittämää taajuusaluetta 0,5 – 4 kHz.  Suomessa arvioidaan olevan 300 000 kuulon kuntoutusta tarvitsevaa potilasta. 50 000 käyttää kuulolaitetta ja vuosittain sovitetaan 15 000 laitetta.

Kansallisen hoitotakuun uudet rajat kuulon kuntoutukseen ovat:

·                    Lapsilla 20dB

·                    Työssä käyvillä ja opiskelijoilla 30 dB

·                    Muilla 30-40 dB

Kuntoutuksen tavoitteena on binauraalikuulo! Tämä tarkoittaa useimmissa tilanteissa kahden kuulolaitteen luovuttamista. Väestön ikääntyminen, uusi puhealueen taajuusmääritys, kuulokynnysrajat ja binauraalikuulon tavoite tulevat moninkertaistamaan kuulolaitteiden myöntämisen. Haaste voi olla vaikeasti vastattavissa koska maasta ei löydy tällä hetkellä riittävästi kuulontutkijoita.

Korvalääkäri toivoisi lähetteestä ilmenevän:

·                    Mitä haittaa potilaalle on kuuloviastaan

·                    sosiaalinen tilanne

·                    perussairaudet ja näkökyky

·                    korvasairaushistoria

·                    korvastatus ja äänirautakokeiden tulos

·                    audiometria

·                    lähetetäänkö potilas kuulolaitesovitukseen vaiko muuhun tutkimukseen

Kuusankoskella 20.1.2005

Hannu Tapiovaara

 Takaisin