Mikrokirurgian kurssi
Kurssin johtajana oli HLL Risto Kontio.
Kurssi järjestettiin nyt neljättä kertaa ja koska kurssin tärkein osa toteutetaan työpajassa koe-eläinharjoituksin, oli kurssin osanottajamäärä rajoitettu kahteenkymmeneen. Osallistujia oli tasaisesti eri sairaanhoitopiirien alueilta.
Mikrokirurgian tekniikka on otettu käyttöön maailmalla 60-luvun lopulla. Tekniikka on saavuttanut merkittävän aseman tuumorikirurgian rekonstruktioissa (esim. TRAM-leikkaukset mamma-ablation jälkeen, sarkoomakirurgia tai alaleuan rekonstruktiot), plastiikkakirurgiassa (esim. kroonisten haavaumien ja infektioiden hoito) ja traumatologiassa (replantaatioleikkaukset ja rekonstruktiiviset monikudossiirteet).
Toimenpiteet on pääsääntöisesti keskitetty maassamme yliopistollisiin keskussairaaloihin. Helsingissä toimenpiteet tehdään Töölön sairaalassa (200 kpl/vuosi) ja Kirurgisessa sairaalassa (40 kpl/vuosi), jossa on keskitytty pään ja kaulan alueen tuumorikirurgiaan. Leikkaustekniikka on vaativa. Kirurgin erikoistaitojen lisäksi tarvitaan osaava hoitotiimi ja erikoisinstrumentteja. Leikkaukset voivat kestää toistakymmentä tuntia.
Perusideana on korjata tuumorikirurgian tai vamman aiheuttama defekti sellaisella kudossiirteellä, jossa on tallella ruokkiva valtimo ja laskimo sekä joskus hermo. Siirre käsittää useimmiten ihoa, lihasta ja tarvittaessa myös luurakenteita. Irrotettu siirre liitetään vastaanottavan paikan verisuoniin ja näin sen vitaliteetti pystytään säilyttämään.
Tavallisimmat käytetyt siirteet ovat:
Radial forearm flap, jota käytetään erityisen paljon pään- ja kaulan alueen rekonstruktioissa. Siirre kuvattiin ensimmäisen kerran kiinalaisessa aineistossa v.1981. Ruokkivana valtimona on a. Radialis ja vievänä laskimona v. Cephalica. Kyseessä on fasciocutaneaalinen siirre mutta antebrachiaalisia ihohermoja, lihasta ja kappale luuta voidaan ottaa lapun mukana.
Scapulaariset ja paraskapulaariset siirteet perustuvat arteria ja vena scapularis circumflexaan. Lapaluusta saadaan siirteeseen tarvittaessa luukomponentti.
Latissimus dorsi muskulokutaneaalilappu, joka perustuu arteria ja vena thoracodorsaliksiin.
Suoliluun harjanteen osteocutaneaalinen ja osteomusculocutaneaalinen lappu pystyy tarjoamaan kookkaan luusiirteen ja perustuu arteria ja vena iliaca circumflexa profunda suoniin.
Toimenpiteet tehdään yleisanestesiassa ja anestesian pitkäkestoisuus aiheuttaa tietysti omat ongelmansa. Anestesiologisin keinoin ei mainittavasti voida parantaa siirteen perfuusiota mutta kylläkin huonontaa sitä. Vasodilataatio, perfuusiopaine, veren viskositeetti ja verisuonten tromboosialttius vaikuttavat ennusteeseen. Hematokriitti pyritään saamaan tasolle 0,25 – 0,30. Erityisesti hypovolemiaa pitää varoa ja nestehoito toteutetaankin kolloidipainotteisesti. Potilaan lämpötaloudesta tulee huolehtia ja varoa hypotermiaa, joka helposti on ongelma pitkien yleisanestesiatoimenpiteiden yhteydessä. Toimenpiteet tehdään usein hypotensioanestesiassa mutta anastamoosin tekovaiheessa paineet nostetaan normaalitasolle. Usein yleisanestesiaan liitetään paikallisia johtopuudutuksia. Toimenpiteiden yhteydessä käytetään tavallista tromboosiprofylaksiaa minihepariinin avulla mutta muita erikoiskeinoja tromboosiprofylaksiaan ei ole.
Kurssilla harjoiteltiin mikrokirurgisten erikoisinstrumenttien käyttöä ja erilaisia verisuonianastamooseja. Kurssilaisille oli järjestetty mikroskoopit, instrumentaatio ja harjoituskohteiksi nukutettuja laboratoriorottia. Verisuonitoimenpiteet kohdistuivat rotan reisivaltimoon ja laskimoon, jotka ovat selkeästi pienemmät kuin ihmisen digitaalisuonet. Työssä käytettiin mikrokirurgisia erikoisinstrumentteja ja suturaatiolangat olivat 10-0 vahvuiset. Työ oli haastavaa ja erittäin innostavaa. Aika tuntui lentävän siivillä pitkistä harjoituspäivistä huolimatta.
Kuvassa end-to-side anastamoosi
Replantaatiokirurgiasta kävi puhumassa dos Jarkko Vasenius Töölön sairaalasta. Replantaation kannalta suotuisia tekijöitä ovat:
Peukalon amputaatiovamma
Useamman kuin yhden sormen amputaatiovamma
Edellistä laajemmat amputaatiovammat
Lähes kaikki lasten amputaatiovammat
Aikuisten yksittäisten sormien FDS-insertion distaalipuoliset amputaatiovammat
Jos amputoitunut raajan osa on kudossuikalein kiinni, sitä ei saa irrottaa. Kokonaan irronnut raajakappale kiedotaan keittosuolalla kostutettuihin sideharsotaitteisiin ja suljetaan kaksinkertaiseen muovipussiin. Kudosten turhaa käsittelyä tulee välttää, ei puhdistamista. Muovipussi upotetaan jäävesiastiaan. Kaikki irto-osat on otettava talteen. Proksimaalisen amputaatiotyngän suonia ei saa ligeerata tai pihdittää vaan vuoto rauhoitetaan puristussiteellä. Ikä ei ole este replantaatiolle. Puhelimitse kudosten arviointi ja potilaan kanssa keskustelu eivät onnistu. Potilas kannattaa lähettää arvioitavaksi replantaatiokeskukseen Töölön sairaalaan, jonne kuitenkin kannattaa etukäteen soittaa ja varmistua päivystysvalmiudesta.