OTOLARYNGOLOGIAN
JA TONSILLECTOMIAN
HISTORIAA
Esihistoriallisen ajan ihmiselle sairaudet olivat varmaan pahojen henkien aiheuttamia On mahdotonta tietää miten neoliittisen kauden (10 000 – 4000) ihminen suhtautui sairauksiin mutta arkeologisten tutkimusten perusteella hänen tiedetään osanneen immobilisoida murtumia.
Alkukantaisissa yhteisöissä pappi, taikuri ja lääkäri ovat olleet sama henkilö. Tieteellinen lääketiede on lähtenyt kehittymään kansan parannustaidosta ja taikuuslääketieteestä. Otolaryngologian historian vanhin tieto perustuu kansanparannustaidon tarinoihin.
Pohjoiskreikassa syrjäisissä kylissä saatetaan vieläkin äkillistä välikorvan tulehdusta hoitaa tiputtamalla ihmisen virtsaa kipeään korvaan. Marokossa kerätään maaliskuun 25:n päivän sadetta käytettäväksi korva- ja nenätippoina. Nenäverenvuodon rauhoittamiseen on käytetty kylmiä hauteita käsien ja jalkojen selkämysten päällä yhdistettyinä verenseisatussanoihin.
Etenkin itäisissä kulttuureissa pienten korvien katsottiin liittyvän älykkyyteen kun taas suuret korvalehdet viittasivat huonoihin hengenlahjoihin. Vastaavasti kookkaan nenän katsottiin kuvaavan suurta penistä ja seksuaalista kykyä.
Vanhaan suomalaiseenkin kansanparannustaitoon liittyy useita alan hoitometodeja, jotka tietysti vaihtelevat paikkakunnittain. Korvatipoista parhaana pidettiin isokorvaisen jäniksen virtsaa, jota tosin oli vaikea saada ja siksi jouduttiin usein tyytymään ruskeaan jäniksen virtsan värjäämään lumeen. Miehen korvaan saatettiin laittaa kukon ja naisen korvaan kanan ulostetta, jonka oli oltava lämmintä. Pakottavaa korvaa saatettiin sivellä myös hevosen lannasta puristetulla vedellä. Hevosen oli tietysti oltava samaa sukupuolta kuin potilaskin.
Suomalaisille rautaan liittyi maagisia uskomuksia. Nenäverenvuotoa rauhoitettiin panemalla kylmä aitan avain potilaan rinnalle tai niskaan.
Kurkkukipua hoideltiin enimmäkseen erilaisin käärein tai hautomalla kuumalla jauho- tai tuhkapussilla. Nielua saatettiin puhdistaa pellavasudilla ja hyvin varustautuneessa talossa säilytettiin kaadetun karhun kurkkutorvea, jonka läpi juodun kaljan uskottiin lievittävän vaivaa.
Muinaiset kirjoitukset kertovat vuodelta 3500 eKr lääkäri Sekhetin parantaneen faaraon sieraimet.
Tunnetuin muinaisen Egyptin lääkäreistä oli Imhotep, joka eli n 2800 eKr. Hän oli pääministeri ja lääkäri. Myöhemmin häntä palvottiin maan pinnalle laskeutuneena jumalana kahden vuosituhannen ajan. Egyptiläisillä oli erikoislääkärijärjestelmä.
Ohimoalueen kallonmurtuman ymmärrettiin liittyvän kuulovaurioon. Vainajien muumioinnissa suurin osa aivoista poistettiin nenäkäytävien kautta ja tämä johti hyvään nenän alueen anatomian ymmärrykseen.
Hindukulttuurissa rikoksen tekijöitä rangaistiin leikkaamalla nenä pois. Rangaistuilla oli tarve saada jäljet korjatuksi ja tämä kehitti kasvojen alueen plastiikkakirurgista taitoa. Jo tuhat vuotta ennen Kristuksen syntymää tehtiin nenän rekonstruktioita kielekesiirroin ja korjattiin huulihalkioita. Susruta kirjoituksissa kuvattiin myös tonsillektomia v.600eKr.
Hippokrateen aikana kreikkalainen lääketiede oli jo erkaantunut muista tieteen muodoista ja myös noituudesta ja taikuudesta. 400-200 eKr. antiikin Kreikassa laadittujen hippokraattisten kirjoitusten mukaan lääkärin tehtävänä oli tietää ne asiat, jotka oli selvitettävissä aistihavaintojen tai ymmärryksen avulla.
Lääketieteellisen filosofian mukaan antiikin lääkärit käyttivät ymmärrystään enimmäkseen pohdiskeluun eli spekulaatioon. Potilaisiin koskeminen kuului kirurgeille, jotka olivat sosiaalisesti alempiarvoisia käsityöläisiä. Tämä lääkärien ja kirurgien välinen ero jatkui aina 1700-luvun lopulle saakka.
Kos saarella vaikuttanut Hippokrates 460 –375 eKr. kollegoineen oli ottanut käyttöönsä nielupaiseen puhkaisussa käytettävän keihäsmäisen lansetin. Corpus Hippocraticumissa kuvataan myös kuinka suurentuneet nielurisat on mahdollista poistaa sormen ja kynnen avulla preparoiden. Hippokrates kuvaa tärykalvon ja ymmärtää sen liittyvän kuulemiseen. Hän totesi vuotavista korvista kärsivän lapsen olevan aikuisena huonokuuloinen. Nenämurtuman repositiota hän suositteli tehtäväksi kolmen vuorokauden kuluessa.
Aristoteles /284-322 eKr) oli filosofi mutta myös lääkäri. Hän tutki myös embryologiaa ja anatomiaa. Hän totesi korvakäytävän ärsyttämisen aiheuttavan yskänärsytystä ja päätteli korvalla ja keuhkoilla olevan yhteys toisiinsa. Hän yhdisti ilmapitoisen korvalokeroston kuulemiseen.
Vähä-Aasiassa syntynyt mutta Roomassa työskennellyt Galen toimi 100-luvulla Markus Aureliuksen lääkärinä. Hän löysi kuulohermon ja totesi sen yhdistävän korvan aivoihin. Hän myös ensimmäisenä käytti sisäkorvasta nimeä labyrintti ja neuvoipa hän poistamaan korvan taakse tehdystä viillosta karioottisen luunkin. Kuuroutta hän hoiti diureettisesti vaikuttavin ainein ja suositteli tinnituksen hoitoon opiumia. Hän antoi myös kuvauksen kurkunpäästä ja tracheasta.
Bysantin aikana pienten hoivalaitosten rinnalle alkoi syntyä suuria monisatapaikkaisia sairaaloita.
Aetius Amidialainen inkisoi nielupaiseen ”simarionilla” ja kirjoitti aikansa parhaat kuvaukset korva-, nenä- ja kurkkutaudeista.
Paul Aeginalainen oli huomattava seitsemännen vuosisadan lääkäri, joka oli erityisesti paneutunut kirurgisiin ongelmiin. Hän on tehnyt selkeän kuvauksen tracheostomiasta ja kuvauksesta ilmenee, että hän on myös omin käsin toimenpiteen tehnyt. Nielurisaleikkauksen indikaatioksi hän katsoi suurentuneet ja kovettuneet risat, jotka osuvat toisiinsa keskiviivassa ja aiheuttavat nielemisen tai hengityksen vaikeutta. Nielurisaleikkauksen hän neuvoi tekemään vasta tulehduksen rauhoituttua ja erityisesti jos nielurisat ovat vaaleat ja niillä on kapea kanta. Jos nielurisat ovat pehmeät, punaiset ja leveäkantaiset, niiden poistoon liittyy todennäköisesti verenvuodon vaara Pauli Aeginalaisen havaintojen mukaan. Hänen kuvauksensa nielurisaleikkauksen tekniikasta oli yksityiskohtainen:
Kun potilas on istutettu kasvot aurinkoon päin ja määrätty avaamaan suunsa, toinen avustaja pitelee hänen päätään lujasti paikallaan ja toinen painaa ”glossocatochonilla” (spaatteli) kieltä kohti alaleukaa. Nyt kirurgi lävistää nielurisan mahdollisimman voimakkaasti koukulla ja vetää risaa ulospäin leikaten sen sitten kannastaan ”angylotomuksella” (veitsi). On varottava poistamasta ”membraaneja” eli lakikaaria. Veitsiä kuuluu leikkausvälineistöön kaksi, yksi kumpaakin nielurisaa varten ja ne ovat kaarevat eri suuntiin. Kumpikin nielurisa poistetaan toinen toisensa jälkeen. Leikkauksen jälkeen potilasta neuvotaan kurlaamaan kylmällä vedellä tai Oxykratonilla. Verenvuoto rauhoittuu tavallisesti paikallisella voiteluhoidolla, johon sopii hyvin uute karhunvatukan, ruusun ja myrtin lehdistä. Isompi verenvuoto saattaa vaatia muiden aineiden kuten terra sigillatan käyttämistä. Jälkihoitoon sopii verenvuodon rauhoituttua voitelut ruusu- ja saframiuutteella sekä muilla aineilla (munanvalkuainen, hunaja, viini). Hunaja on erittäin käyttökelpoinen jos haavaan ilmestyy ”jumalten veri” eli märkäisyyttä.
Antiikin lääketiede säilyi keskiajan yli elossa arabialaisten lääkärien ansiosta. He myös kehittivät hoitoja.
Vuosituhannen vaihteessa Espanjassa syntynyt Albucasis, jota pidettiin aikansa kunnioitettavimpana, pelätyimpänä ja raaimpana kirurgina neuvoi poistamaan suurentuneet nielurisat. Hän tuli tunnetuksi Euroopassa ja hänen kiinnostuksensa oli laaja-alaista niin kirurgian, farmakologian kuin anatomiankin alalla. Hän suunnitteli yli kaksisataa instrumenttia ja kirjoitti oppikirjan, jonka tekeminen kesti yli kolmekymmentä vuotta mutta jota käytettiin vuosisatojen ajan. Hänen mielestään nielurisaleikkauksen suurimpana ongelmana oli jopa henkeä uhkaavan verenvuodon vaara.
Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoisalan kirurgia oli vain pieni osa hänen laajassa toiminnassaan.
Uskolla ja rukouksella oli suuri arvo parannuskeinona. Katolinen kirkko hyväksyi pyhimysten ja pyhäinjäännösten käyttämisen parannuskeinoina. Korvasärkyyn haettiin apua esirukouksin Polykarpukselta, joka oli toiminut Smyrnan piispana. Olihan hän sanonut mieluummin tukkivansa korvansa kuin kuuntelevansa vääriä oppeja ja väittelevänsä niitä vastaan.
Vuosien 400-1500 välillä keskiaikana lääketieteessä ei länsimaissa tapahtunut juurikaan edistymistä. Keskiajan alkupuoli oli suorastaan taantumisen aikaa sotien ja valtiollisten myllerrysten vuoksi. Lääkärien koulutus siirtyi yliopistoihin vuoden 1000 jälkeen, mutta uudistus ei muuttanut vallitsevaa lääketiedettä. Akateemisten lääkärien ja kirurgien välinen kuilu suorastaan syveni, lääkärit eivät koskeneet potilaisiinsa. Kirurgiset taidot kehittyivät nekin hitaasti. 1300-luvun puolivälissä musta surma eli paiseruttoepidemia järkytti Eurooppaa.
Länsi-Rooman alueella sairaalalaitos kehittyi luostaritoiminnan piirissä. Ristiretkien järjestäminen lisäsi myös sairaanhoidon järjestämisen tarvetta, olihan tuolloin liikkeellä valtavia ihmisjoukkoja. Jerusalemiin avasivat italialaiset kauppiaat sairaalan 1050.
1500-luku
Renessanssin aika toi uuden näkemyksen taiteeseen ja ihanteen uomo universalesta, tiedemies-taiteilijasta.
Leonardo da Vinci on kuvannut poski-ja otsaontelot tutkimuksissaan.
Rooman anatomian professori Bartholomeus Eustachius ja Gabriel Fallopius olivat tunnettuja korvan anatomian tutkimuksistaan. Fallopius oli myös tunnettu taidoistaan poistaa nenäpolyyppeja narun avulla ja polttaa korvapolyyppeja rikkihapolla. Hän käytti lyijyputkea suojaamaan korvakäytävää hapon polttavalta vaikutukselta.
Vaikka laryngotomian juuret ovat kaukana Paul Aeginalaisen ajassa, toimenpide löydettiin nyt uudelleen. Musa Brasavola teki ensimmäisen laryngotomian 1546.
1500-luvulla syfilis aiheutti satulaneniä ja suulaen perforatioita. Näiden hoitamiseen kehiteltiin erilaisia proteeseja ja kielekesiirteitä, joiden osaamista saatettiin säilyttää perhesalaisuutena (Brankan perhe Sisiliassa).
1600-luku
Uuden ajan myötä syntyi kaksi uutta suuntausta selittämään elämän perusilmiöitä. Puhuttiin iatrokemiasta ja iatrofysiikasta. Iatrofysiikan mukaan elimistö on mekaanisesti toimiva laitos kun taas iatrokemian mukaan sen toiminta perustuu kemiallisiin ilmiöihin.. Erilaisten filosofioiden välillä käytiin kiivaita riitoja. Kiinnostus fysikaalisia toimintoja ja niiden mittaamista kohtaan kasvoi. Mikroskooppi otettiin käyttöön 1600-luvulla. Vuosisadan lopulla sai alkunsa kliininen lääketiede, jolla tarkoitetaan potilaan sairaudentilan yksilöllistä tutkimista ja hoitoa. Patologisen anatomian kehittyminen ja sen löydösten yhdistäminen kliinisiin löydöksiin synnytti vähitellen ensimmäiset taudinkuvat ja kliiniset diagnoosit.
Thomas Willis tutki aivojen anatomiaa ja nimesi Circulus Willisin. Hänen mukaansa on nimetty ilmiö ”paracusis Willisii, joka tarkoittaa sitä, että konduktiivisesta kuuloviasta kärsivä potilas kuulee paremmin meluisassa ympäristössä. Hänen kertomuksensa mukaan eräs kuuro nainen kuuli kaiken, kun huoneessa lyötiin rumpuja. Aviomies piti palveluksessaan rummunlyöjää voidakseen keskustella vaimonsa kanssa.
Antonio Valsalvan mukaan on saanut nimensä Valsalvan manööveri, jossa ilmaa pakotetaan tuban kautta välikorvaan. Hän jaotteli korvan ulko, väli- ja sisäkorvaan .
Kuningas Kaarle II:n kirurgi Richard Wiseman antoi oman kuvauksensa tonsillektomiasta. Vedettyään nielurisat niin ulos kuin mahdollista, hän asetti silmukan niiden kannan ympäri ja leikkasi sitten risan pois saksien avulla. Hänelläkin oli omat vaikeutensa toimenpiteessä kuten ilmenee maalta äskettäin kaupunkiin muuttaneen naisen leikkauskertomuksesta:
”Pitäessäni silmukkaa risan tyven ympärillä leikkasin suurimman osan nielurisasta saksia käyttäen. Tuolloin potilas sai tukehtumiskohtauksen. Toimitusta seuraavat naiset alkoivat kirkua ja käyttäytyä hankalasti. Pyysin potilaan päätä pitelevää herra Arrisia istumaan paikallaan potilaan haukkoessa henkeään. Potilaan suun ollessa ammollaan, vein hänen kurkkuunsa instrumentin, jolla olin tehnyt silmukan. Nostaessani sen avulla möykkyä ylöspäin hän toipui ja huudahti: ”Selviänkö minä hengissä?” Minä vastasin: ”Kyllä, mikäli istutte hiljaa paikallanne.” Nyt saatoin leikata käyrillä koetinsaksillani alaspäin ja poistaa nielurisan juurineen ja poistaa sen silmukoineen.”
1672 Dionis vastusti ensimmäisenä nielurisojen poistoa käyttäen perusteenaan biologisia syitä. Hän herätti keskustelun , jossa toiset väittivät nielurisojen olevan tarpeellista kudosta vaikka niiden toimintaa ei tunnettukaan ja toiset taas väittivät niiden olevan patologista tulehdusten muodostamaa kudosta.
Eräässä väitöskirjassa kehotettiin poistamaan isot nielurisat niin nopeasti kuin mahdollista ennen kuin nämä kovettuivat ja muuttuivat pahanlaatuisiksi ”tuumoreiksi”.
Nielurisojen funktiosta syntyi nykykäsityksen mukaan erikoisia käsityksiä. Niiden oletettiin absorvoivan aivoista lamina cribrosan läpi erittyvää limaa ja johtavan sen takaisin niin, että syntyi normaali limakierto. Tonsillektomian epäiltiin katkaisevan tämän kierron - potilaan haitaksi. Vielä 1890 Jurasz oli sitä mieltä, että tonsillektomiaa ei pidä tehdä naisille koska sukuelimet ovat yhteydessä nielurisoihin niin, että toimenpide saattaa johtaa lapsettomuuteen.
1700-luku
Pariisin Hotel-Dieu sairaalan oloja kuvattiin sietämättömiksi. Saleihin oli ahdettu niin paljon sänkyjä kuin mahdollista ja jokaiseen sänkyyn viisi tai kuusi potilasta. Kuolleiden nähtiin joskus makaavan kylki kylkeä vasten elävien kanssa. Sali saattoi toimia myös odotushuoneena ja sen keskellä suorittaa leikkaustoimenpiteitä, jolloin potilaat joutuivat näkemään ja kuulemaan kirurgin nukuttamattomien asiakkaiden kärsimykset. Hoitohenkilökunta asui potilaiden kanssa samoissa tiloissa. Niin Englannissa kuin Ranskassakin sairaalalaitoksen taso oli jokseenkin sama kuin parisataa vuotta aikaisemminkin.
Irlannissa parlamentti antoi uudet säännöt epäkohtien korjaamiseksi 1715. Huonosti käyttäytyneet sairaiden hoitajat passitettiin kolmeksi kuukaudeksi työlaitokseen ja lisäksi heidät ruoskittiin julkisesti markkinapäivänä. 1700-luvun lopulla lääkärit pyrkivät opastamaan sairaiden hoitajia heidän töissään.
Samoihin aikoihin lääketiede ja kirurgia yhdistyivät länsimaissa, kirurgiastakin tuli akateeminen ala.. Käytännön lääketieteen opetus siirtyi vähitellen sairaaloihin. Ranskan vallankumous 1787.
Tunnettu ranskalainen kirurgi Pierre Joseph Desault oli ensimmäinen, joka käytti erikoisinstrumentteja tonsillektomiaan. Se oli mukaelma cystotomiksi kutsutusta laitteesta, jota oli käytetty virtsarakon kystien pilkkomiseen. Siinä oli metallinen suojus, joka oli leikattu toisesta päästään puolikuun muotoiseksi. Veitsen terä kulki suojuksen läpi puolikuumaisen kolon poikki kun koloon oli sovitettu koukun avulla vetäen nielurisa. Kielen, suulaen ja huulten vahinkoja saatiin vähennettyä. Yleistä suosiota laite ei saavuttanut ja se vaipui vähitellen pois käytöstä.
Edingburgilainen Benjamin Bell selvityksen nielurisoista kirjassaan v. 1796. Eräs hänen kuvaamansa tapa poistaa nielurisat oli pujottaa nenän kautta kanyyli, jossa oli hopeinen tai vahvasta catgutista valmistettu silmukka. Silmukka ohjattiin sitten suussa sormen avulla tonsillan ympärille ja vedettiin mahdollisimman tiukalle. Silmukkaa kiristettiin määrävälein kunnes nielurisa putosi muutaman päivän jälkeen pois. Aikalaiskuvauksen mukaan nielurisa jätettiin mätänemään irti. Tavallisesti tämä vei muutaman päivän ja aiheuttaa hengityksen kauhistuttavan tulehduksen johtaen mahdollisesti terveydellisiin ongelmiin. Menetelmään liittyi selkeät infektio-ongelmat ja paha kipu. Bell kehitti myös leikkaavan uvulotomin.
Philadelphialainen Philip Physick toi seuraavan suuren tonsillektomiakeksinnön ottamalla uudelleen käyttöön ja kehittämällä Desaultin laitteesta ja uvulotomista gilljotiini-instrumentin. Hän oli opiskellut Edingburgissa ja hänestä tuli yksi aikansa kirurgian uranuurtajista Yhdysvalloissa. Hän kuvasi laitteellaan tehtävää tonsillektomiaa erittäin nopeaksi, lähes kivuttomaksi ja lähes verettömäksi. Hänen mukaansa laitteella oli helppo poistaa nielurisa kokonaan tai tarvittava osa siitä. Kuvauksensa laitteen erinomaisuudesta hän perusti neljän potilaan potilasmateriaalilla tekemäänsä tutkielmaan.
Sir Astley Paston Cooper suositteli myringotomiaa huonokuuloisuuden hoidoksi. Hän ymmärsi, että toimenpide ei auta kaikkeen kuurouteen. Hänen mielestään luujohtokuulo oli syytä tarkastaa ennen toimenpidettä ja tehdä toimenpide tavallisen koettimen kokoisella trokaarilla.
Jean Louis Petit teki Pariisissa ensimmäisen onnistuneen mastoidilokerostoon kohdistuneen leikkauksen abscessipotilaalle. Uuteen leikkaukseen innostuttiin ja se joutui pian huonoon maineeseen koska harkitsemattomat leikkaukset antoivat huonon tuloksen. Esimerkiksi Tanskan hovilääkäri von Berger kuoli 1700-luvun lopulla leikkauksen aiheuttamaan meningiittiin. Hänelle mastoidectomia tehtiin tinnituksen hoitamiseksi.
Nenäpolyyppien Jean Juncker totesi vaihtavan kokoaan kuun vaiheiden mukaan. Hän suositteli poistamaan polyypit laskevan kuun aikana. Nenän septumdeviaation katsottiin johtuvan synnytyksessä syntyneen nenän puristumisen tai lapsuudenaikaisen nenänkaivamisen seurauksena.
1800-luku
Lääketieteen kehitys otti valtavia harppauksia. Kirurgian kehitystä auttoi anesteettien, kloroformin ja eetterin tulo. Bakterologia, antiseptiikka, sähkövalo jne. tarjosivat uusia mahdollisuuksia selvittää ja ymmärtää sairauksia.
Kirurgia oli pitkään aliarvostetussa asemassa lääketieteeseen verrattuna kirurgian arvostus kuitenkin nousi vuosisadan aikana. Korvatautien hoidon eturintama siirtyi Ranskasta Britanniaan. Hoito oli erityisesti infektioiden ja niiden jälkiseurausten hoitoa. Äkillisen ja kroonisen otiitin komplikaatioihin liittyi huomattava kuolleisuus. Tulirokko, tuhkarokko ja isorokkokin aiheuttivat paljon komplikaatioita myös korvatautien alalla. Kuppa ja tuberkuloosi aiheuttivat monimuotoisia ongelmia. Kruppi l. kurkkumätä johti usein hengenvaaralliseen tilanteeseen.
1800-luvun aikana korvataudit irtaantuivat silmätaudeista omaksi erikoisalakseen. Korvatauteja hoitavat lääkärit alkoivat 1800-luvun lopulla hoitaa myös nielun, kurkunpään ja nenän ja sivuonteloiden sairauksia. Aivan vuosisadan lopulla myös henkitorven sairaudet sisällytettiin erikoisalaan.
Prosper Meniere kuvasi huimauksesta kärsivän tytön potilastapauksen. Hän antoi nimensä huimaus-kuulonlasku oireyhtymälle.
Ernst Heinrich Weber, Adolf Rinne ja Dagoberg Schwabach kehittivät kuulorautakokeita ja antoivat niille nimensä.
Joseph Toynbee julkaisi 1860 oppikirjan ”Diseases of the Ear”, joka oli aikansa tarkin ja yksityiskohtaisin korvaa käsittelevä oppikirja. Käytännön työssään hän teki myringotomioita ja mastoidectomioita. Toynbee keksi 1853 keinotekoisen tärykalvon, joka oli pohjana herättämässä keskustelua myöhemmin kehittyvän tympanoplastian synnylle. Toynbee vei pienen guttperkkakiekon siihen kiinnitetyn hennon metallilangan avulla tärykalvon pinnalle. Guttaperkkalevyn peittäessä perforation parani potilaan kuulo. Toynbee kuoli 51 vuoden iässä hengitettyään kloroformin ja hydrosyaanihapon seosta koittaessaan saada valsalvan manööveilla aineen välikorvaansa lievittääkseen pahaa tinnitustaan.
Sir William Robert Wills Wilde työskenteli Dublinissa ja häntä pidettiin erinomaisena otologina. Hän suunnitteli korvapolyyppien poistoon silmukan ja kehitti oman mastoidiitin hoitoon tarkoitetun viiltonsa. Hän oli Oscar Wilden isä. Traagisesti hänen poikansa menehtyi 30.11.1900 pariisilaisessa hotellissa aivokalvontulehdukseen. Tauti oli ilmeisesti ollut seurausta kroonistuneesta korvatulehduksesta.
Alfonso Corti selvitteli cochlean histologiaa.
Charles Bell kuvasi nimeään kantavan kasvohermon halvauksen.
Tanskalainen Hans Meyer oivalsi kitarisan liikakasvun ja kehitti adenotomian.
Saksalainen maaseutulääkäri Friedrich Hofman keksi korvapeilin, jonka avulla voitiin paremmin tarkkailla niin korvaa kuin nenääkin. Hänen peilissään oli kädensija ja reikä tarkastelua varten.
Adam Politzer työskenteli Wienissä. Häntä pidetään modernin otologian isänä. Hän on parhaiten tunnettu kolesteatooman, otoskleroosin,välikorvan tulehduksen ja labyrintiitin tutkijana. Hänen mukaansa on myös nimetty välikorvan ilmastoiminen sieraimeen viedyn pallon avulla.
George Walter Caldwell Yhdysvalloista ja Henri Paul Luc Pariisista kuvasivat toisistaan riippumatta poskiontelon radikaalileikkauksen.
Bilroth teki ensimmäisen kurkunpään poiston tuberkuloosipotilaalle ja syöpäpotilaalle 1873.
Killian kehitti bronchoskoopin 1896. Häntä kutsutaan endoskopian isäksi.
1830-luvulla tonsillotomit alkoivat yleistyä. Philadelphialainen Fahnenstock ja lontoolainen Morrel McKenzie kumpikin kuvasivat 1860-luvun lopulla tärkeitä parannuksia Physickin giljotiiniin. Laite suunniteltiin sellaiseksi, että sitä saattoi käyttää yhdellä kädellä. Se tuli erittäin suosituksi ja säilytti asemansa pitkälle kahdennellekymmenennelle vuosisadalle (Fahnenstock-Mathieux). Se on joissain paikoin edelleen käytössä. Laitteen hankaluutena pidetään sitä, että se poistaa helposti tavoitettavan osan nielurisasta mutta jättää risajätteen, johon voi liittyä tulehdusongelmia.
Diefenbach neuvoi 1848 nielurisaleikkauksesta, että käsitys oikeasta hetkestä on kaikki kaikessa. Sairaan voi pakottaa leikkaukseen tai taivuttaa hänet haluamaan leikkausta niin, että toimenpide voidaan tehdä helposti. Leikkauksessa on kyse oikean hetken oivaltamisesta samoin kuin joutsenen lennosta ampumisessa. Silmänräpäyksen viivyttelyllä voi menettää maalinsa. Sen jälkeen tarvitsee suu aukaista väkisin korkinpalasilla, jotka kiilataan takahampaiden väliin. Kaikki tällaiset pakkokeinot lisäävät ärtyisyyttä ja potilaan vastaanpanemista, mikä ei ole omiaan helpottamaan toimenpidettä. Jos lapsi ei halua aukaista suutaan voi hänelle näyttää pehmeää sivellintä ja sanoa tahtovansa kutittaa sillä nielua. Suun auettua syvän sisäänhengityksen hetkellä kun kielen kanta painuu alas ja suulaki nousee ylös, on oikea hetki viedä instrumentti sisään ja leikata nielurisa nopealla liikkeellä pois. Kumpikin nielurisa voidaan poistaa samalla kerralla mutta se lisää tarpeettomasti kärsimystä.
30%:ssa tyydyttiin vain toispuoleiseen tonsillotomiaan ja silloinkin poistettiin vain osa nielurisasta. Kivun lievittämine kehittyi hitaasti. Vasta 1873 wieniläinen Hofmokl kirjoitti nielurisaleikkauksesta ilokaasun avustuksella. Ilokaasu oli keksitty sata vuotta aikaisemmin. Samoihin aikoihin otettiin käyttöön myös paikallinen kokainkäsittely. Infiltroiden tehtävä paikallispuudutus tehtiin ensimmäisen kerran 1895 (Reclus ja Schleich).
Leikkauksen aikainen ja sen jälkeen esiintyvä verenvuoto pysyi pitkään suurimpana ongelmana. Useimmiten verenvuoto rauhoittui jäävesikurlauksilla tai supistavilla aineilla. Leikkausten lisääntyessä ilmaantui lisääntyvästi myös vuotokomplikaatioita. Vuoto-ongelman hallitsemiseen käytettiin paljon mielikuvitusta. Vuotoaluetta komprimoitiin tarkoitusta varten kehitellyillä pihdeillä tai lakikaaret suturoitiin yhteen jättäen tupferi risataskuun. Pirskottavat suonet ligeerattiin tai suljettiin kiristysompelein. Vaikeissa tapauksissa tehtiin tracheostomia ja tamponoitiin koko nielu.
1888 Fuller kuvasi tapauksen, jossa jälkivuoto alkoi voimakkaan viisi tuntia leikkauksen jälkeen. Vuoto ei rauhoittunut lakikaarien ompelulla eikä Carotis communiksen sulkemisella. Vuoto kuitenkin lakkasi potilaan mentyä pulssittomaksi ja tajuttomaksi. Kokemuksensa perusteella Fuller suositteli ottamaan etäisyyttä verenvuodon paikallishoidosta ja sen sijaan helpottamaan potilaan kollabeeraamista nostamalla tämä pystyasentoon. Kun verenvuoto lakkaa saadaan potilas nopeasti omille jaloilleen suolavesi-infuusioilla.
Homeopaattinen hoito nielurisojen liikakasvuun oli NY Homeopathic Medical Collegen kirurgian professorin mukaan 1873 ns. ”Lontoon pasta”, joka sisälsi sammuttamatonta kalkkia ja soodaa, jotka oli kostutettu alkoholilla. Potilas neuvottiin panemaan hyvään valaistukseen, kieli painettiin alas spaattelilla ja pasta levitettiin risakudoksen päälle, jossa se sai vaikuttaa useita sekunteja palovamman syntymiseen asti. Sitten suu huuhdottiin ja toimenpide uusittiin tarvittavan monta kertaa kunnes haluttu tulos saavutettiin. Kova ja tuskallinen hoito… Sivumainintana voidaan kertoa, että suurentunutta kitarisaa saatettiin hoitaa sitomalla pään ympärille elastinen sidos, joka esti suun aukaisemisen ja näin vaikeutti suuhengitystä.
Vuosisadan vaihteessa nielurisaleikkauksesta ja nielurisojen sairauksista kirjoitettiin satoja tutkielmia, joista osa sai mielenkiintoisenkin nimen kuten esim. ” The Murder of the Tonsils” ja “Experience with 7000 Tonsillectomies”. Tiukan tieteellisistä töistä ei ollut kyse vaan ne olivat pikemminkin kliinisiä impressioita, julistuksia ja lausumia, joista osa perustui vääriin käsityksiin.
1900-luku
Korvatautien tutkimus ja hoitomenetelmät etenivät kiivaasti:
Robert Barany oli tunnetuin Politzerin oppilaista. Hän sai 1915 Nobelin palkinnon vastibulaarielimen fysiologian ja patologian tutkimuksistaan.
Syövän hoidossa keskeisen radikaalin kauladissektion kuvasi Crile 1906.
Cottle ja Loring toivat nenän väliseinämän korjausleikkauksiin uuden lähestymistavan.
Julius Lembert kuvasi lateraaliseen kaarikäytävään kohdistuvan fenestraatioleikkauksen otoskleroosin hoidoksi.
Kleinsasser muutti kurkunpään diagnostiikkaa ja sairauksien hoitoa ottamalla käyttöön mikrokirurgiset menetelmät.
Shea esitti 1956 stapedectomian.
Zollner ja Wullstein kuvasivat tympanoplastian ja William House translabyrintaanisen akustikusneurinooman leikkausmenetelmän.
Audiometri ja kuulolaitteet. Ensimmäisen audiometrin suunnittelivat Dean ja Bunch. Kaupallisen laitteen toi markkinoille Western Electric Company 1922.
Endoskooppinen nenäkirurgia, Stammberger
TT ja MRI laitteistot
Laserkirurgia
Vaskulaarisiirteet
Genetiikan keinot
Leikkausrobotit, virtuaalileikkaukset
Vaikka nielurisojen poistosta oli tehty lukemattomia tutkielmia, ei toimenpiteen hyödyistä oltu tehty yhtäkään tieteellistä tutkimusta ennen 1960-lukua. Lääketieteen ja suuren yleisön mielipiteet seurasivat teorioita, jotka perustuivat erilaisiin vaihtuviin uskomuksiin. Ennen toista maailmansotaa nielurisoja pidettiin syypäänä lähes kaikkiin vaivoihin jos muutakaan ei löytynyt. Yhdysvaltalainen sisätautilääkäri Frank Billings oli julkaissut 1912 klassisen työnsä kroonisista tulehduspesäkkeistä ja niiden suhteista munuaistulehduksiin ja niveltulehduksiin. Syntyi suorastaan pesäkeinfektio-oppi, joka hallitsi lääketieteellistä ajattelua 1900-luvun alkupuolella. Yleissairaudet pyrittiin parantamaan poistamalla mikrobipesäkkeet. Kehitettiin erilaisia ”leikkauspaketteja” Niveltulehduspotilaalta saatettiin poistaa hampaat, nielurisat ja umpilisäke. Tarvittaessa jatkettiin poistamalla sappirakko ja kohtu tai eturauhanen.
Yhdysvaltojen Academy of Otolaryngologyn puheenjohtaja Mosher sanoi 1925: ” Älkää ymmärtäkö minua väärin tässä fokaalisen nielurisatulehduksen asiassa. Tonsillektomia on minulle, samoin kuin teille muillekin peruskauppatavaraa. Minä vain en aina tunne löytäväni paikallista tulehdusta yhtä usein kuin osa teistä.” Tämä varovainen kommentti ei rauhoittanut paljoakaan vauhtia. Kolmekymmentäluvulla niin yleisön mielipiteen kuin lasten vanhempienkin aiheuttama paine johti siihen, että risaleikkaus tehtiin rituaalinomaisesti Euroopassa ja Yhdysvalloissa jos vain perhe pystyi lapselle toimenpiteen kustantamaan. Kokonaisia koululuokallisia saatettiin leikata yhdellä istunnolla ja korvalääkärit olivat miljonäärejä. Infektiofokuksia hoidettiin myös antamalla kaulan ja nielurisojen alueelle sädehoitoa. Hoidon vakavat seuraamukset saattoivat ilmaantua vuosikymmeniä myöhemmin.
Keskiverto kirurgi ei päässyt lähellekään sataprosenttista nielurisan poistoa giljotiinimenetelmää käyttäen ja siksi Lontoolainen George Waugh kehitteli toisenlaista lähestymistapaa. Hän julkaisi tutkielmansa ”Yksinkertainen tapa poistaa nielurisat täydellisesti” vuonna 1909 kuvaten 900 potilaan materiaalin, jossa hän oli käyttänyt dissektiotonsillektomiaa ligeeraten vuotokohdat. Hän oli ensimmäinen, joka kuvasi nyt yleisimmässä käytössä olevan tavan tehdä nielurisojen poisto. Waughin pihti, joka edelleenkin on käytössä varmaan kaikissa suomalaisissakin sairaaloissa on pitänyt hänen nimensä elossa. Artikkelissaan hän kertoi käyttävänsä kolmisen minuuttia toimenpiteeseen mutta aikalaiskuvausten mukaan (Clarke, Dreadon) aikaa kului kyllä monin verroin enemmän ja joskus verenvuotokin oli tuskastuttavan hankalasti hoidettavissa.
Tavalliseen tonsillektomiainstrumentaatioon kuuluivat 1920-luvun alussa suunnilleen samat laitteet kuin monessa sairaalassa vielä tänäänkin. Puudutusruisku ja neula, kielispaatteli, Brüningsin kylmä slinga vuodelta 1911, Mannin samana vuonna esittelemä tonsillaraspatori, jonka toinen pää toimii lakikaaren elevaattorina sekä tietysti tarpeen mukaan tarvittavat neulankuljettajat ja pitkät crilet.
Viimevuosina paikallispuudutus on muuttunut yhä harvemmin käytetyksi tekniikaksi yleisanestesian korvatessa puudutuksen. Sairaalajaksojen pituus on lyhentynyt. Suomessa on siirrytty lyhki-järjestelmään ja monin paikoin tonsillektomia hoidetaan jo kokonaan päiväkirurgisella pohjalla. Kaikkialla sairaalajaksojen lyhentämistä ei kuitenkaan pidetä perusteltuna. Esimerkiksi Keski-Euroopassa potilas viettää 6-7 vuorokautta sairaalassa tonsillektomian jälkeen.
1960 luvulla alkoi tulla kliinisiä tieteellisiä tutkimuksia tonsillektomiasta (McKee 1963 , Mawson 1967 ja Green Lane Hospital 1969, Paradise 1984). Kaikissa tutkimuksissa osoitettiin tonsillektomian rajoitettu hyöty ja myös sen vaarat. Toimenpiteiden määrä alkoi vähentyä niin, että kun 1970 toimenpiteitä tehtiin USA:ssa 2 000 000 niin kymmentä vuotta myöhemmin niitä tehtiin enää runsas kolmannes.
Yksi kaikkien aikojen kalleimmista menetelmistä tehdä nielurisojen poisto on 1960-luvulla esitetty kryotekninen tonsillektomia. Nielurisat kylmädenaturoidaan nestetypellä täytetyllä sondilla. Toimenpide vaatii keskimäärin neljäkymmentä käsittelykertaa mutta sen sanotaan sopivan esimerkiksi hyytymishäiriöpotilaan hoitoon.
Aikojen kuluessa on esitetty lukemattomia muitakin erikoisia tekniikoita: Paikallisia jodi-injektioita, penslaamista ja etsausta erilaisilla hapoilla, kauterisaatiota punahehkuisilla levyillä tai suipoilla polttajilla, joiden käyttöön liittyi karotisvaurioita kohtalokkaine vuotoineen. Viimeisinä vuosina suosiota on saavuttanut haukankynsi eli diatermiaveitsi ja ultraääniveitsi. Myös Yhdysvalloissa suosituksi tullut Jakon ja Polanyin kehittämä laserlaitteisto on ollut viime vuosikymmenen aikana monessa paikassa kokeiltavana. Lasertonsillotomiaa tarjotaan lasten nielurisahypertrofian hoitoon. Uusinta uutta alalla on RFTA-laitteiston (radio frecvency tissue ablation) käyttö.
Viimepäivinä on keskusteltu naudanlihan mukana leviävästä Creuzfeldt-Jacobsin taudista. Prioniproteiineja on todettu runsaasti risakudoksessa ja nyt ainakin Britanniassa on annettu ohjeistusta siirtyä tonsillektomiassa kertakäyttöinstrumentaatioon tartuntavaaran vuoksi.
Hannu Tapiovaara
Kuusankosken aluesairaala
2001