Korvakirurgit Pallaksella

15.3. – 17.3.2007

Suomen korvakirurgien neljännet koulutuspäivät järjestettiin nyt toistamiseen upeissa Pallaksen maisemissa. Pallaksen perinteinen matkailuhotelli on kaukana kansoitetuista hiihtokeskuksista. Aurinko paistoi, lumi oli hohtavan valkoista ja ilma kuulakkaan raikasta. Yötaivaan vihreitä revontulia ihailimme. Koulutuspäivien keskeisimpänä asiana olivat tuba Eustachiin toimintaan liittyvät aiheet. Vierailevana luennoitsijana oli professori Dennis Poe Harvardin lastensairaalasta Bostonista. Hän piti luentonsa suomenkielellä! Denniksen poika onnistui saamaan lähikuvan ahmasta digikamerallaan. Itse olen tehnyt lukemattomat retket Lappiin mutta ahmaa en ole päässyt näkemään. Koulutuspäivillä käsiteltiin myös leikkausnavigaattorin merkitystä korvakirurgiassa.

Tuba Eustachiin toiminta

Ilmari Pyykkö on paneutunut korvatorven toiminnan ongelmiin syvällisemmin kuin muut suomalaiset korvakirurgit. Korvatorven toiminnanhäiriöön voi liittyä adhesiiviotiitti, huono postoperatiivinen kuulo, barotrauma tai avoimen korvatorven aiheuttama autofonia ja korvan tukkoisuus. Äkillinen välikorvantulehdus, liimakorvatauti, krooninen otiitti ja kolesteatoomakin saattavat olla yhteydessä korvatorven toiminnanhäiriöön.

Korvatorven suuaukon yläosan kautta tapahtuu välikorvan ilmastointi. Sen alaosa huolehtii välikorvaeritteen drenaasista.

Korvatorven toimintakokeet eivät ole osoittautuneet tyydyttäviksi. Sonotubometriassa nenäkäytävään johdetaan ääntä. Nielaistaessa aukeava korvatorvi johtaa äänen korvaan, josta se voidaan mitata. Tutkimuksen vaatimaton kliininen korrelaatio on johtanut siihen, että sitä ei käytetä preoperatiivisena tutkimusmenetelmänä.

Pakotetun avauspaineen mittaamisessa suljettujen nenäkäytävien painetta nostetaan kunnes korvatorvi aukeaa.

Välikorvaan voidaan viedä perforaation tai parasenteesin kautta radioaktiivinen merkkiaine, väriaine tai sokeriliuos ja mitata merkkiaineen ilmaantumista nenänieluun. Poikkileikkaukseltaan alle millimetrin mittaisella fiberoskoopilla tehty endoskopia tarjoaa niin vaatimattoman kuvan, että siitä ei ole iloa tutkijalle.

Parhaan kuvan korvatorven toiminnasta antavat halkaisijaltaan 2,4 mm tai 4 mm:n nasoendoskoopit. Jäykkä 30 tai 45 asteen tähystin sopii tarkoitukseen mutta myös taipuisaa endoskooppia voi käyttää. Videoendoskopia parantaa näkyväisyyttä. Tähystyksen voi tehdä puudutuksessa. Tuban suuta kannattaa tarkastella levossa, nieltäessä ja ga-ga-ga-ga-äänteen aikana.

Levossa tuba on elastisten voimien passiivisesti sulkema. Korvatorven aukeamisessa on neljä vaihetta. Aukeamisvaihe kestää 1,08 sekuntia.

Ensimmäisessä vaiheessa m. Levator veli palatini ja Tensor veli palatini jännittävät tuban pohjaa.

Toisessa vaiheessa tensorlihas aiheuttaa ruston rotaation. Rotaatiovaiheen kesto on 211 msec.

Kolmannessa vaiheessa tensorlihas vetää tuban membranoottista osaa lateraalisuuntaan.

Viimeisessä vaiheessa korvatorvessa käy nopea peristaltiikka-aalto, joka luo välikorvaan ohimenevän ylipaineen.

Ilmarin havainnon mukaan jokaisella välikorvasairauden potilaalla on nähtävissä poikkeuksellinen korvatorven toiminta. Tavallisesti nämä löydökset koskevat kumpaakin korvaa mutta niissä voi olla aste-eroja. Mittaamalla erilaisia muuttujia toimintahäiriötä on kuitenkin vaikea osoittaa. Tavallisin löydös on kuitenkin limakalvon inflammaatio tai turvotus. Joskus voi löytyä anomalioita, polyyppeja, korvatorven toimintaa häiritsevä kitarisa tai tuumori.

Esityksen loppuosassa sivuttiin jo seuraavan luennoitsijan aihetta.

Tukkoista korvatorvea voi hoitaa jos potilaalla on tympanostomiaresistentti (?) liimakorvatauti. Potilaat saattaisivat hyötyä lihasharjoituksista bio-feedbackia käyttäen. Rakenteelliseen tukkoisuuteen saattavat tulevaisuudessa tuoda ratkaisua bioaktiiviset stentit. Lääkitykseen sopivat jo nyt keittosuolahuuhtelut ja Flixonasetipat. Laseravusteinen tuboplastia on ottamassa ensimmäisiä askeleitaan.

Avoimen korvatorven hoito on perusteltua kun potilaan oireena on autofonia ja tärykalvo liikkuu nenähengityksen tahdissa. Hoitoon on käytetty erilaisia injektioita tuban lateraaliseinämään. Ilmari käyttää tarkoitukseen 21G-neulan kautta injisoitavaa faskiasiirrettä. Injektio tehdään suun kautta. Endoskoopilla tähystetään nenän kautta.

Treatment of Eustachian tube disorders

Dennis Poen mielestä korvatorvella on kolme tehtävää. Ensimmäinen on ventilaatio. Korvatorvi säätelee välikorvan ilmanpainetta ja optimoi näin kuuloa. Toisena tehtävänä on välikorvan suojaaminen nenänielun eritteiden kontaminaatiolta ja äänen aiheuttamalta vauriolta. Kolmas tehtävä on välikorvan eritteiden poistaminen. Eritteet poistuvat mukosiliaaritoiminnan myötä. Myös tuban lihaspumppujärjestelmällä on merkitystä akuutin eritteen poistossa.

Sadé totesi vuonna1997, että välikorvan kaasu ei ole samanlaista kuin ilma. Välikorvan kaasuseoksessa on vähemmän happea kuin ilmassa ja vastaavasti enemmän typpeä ja hiilidioksidia kuin ilmassa. Välikorvan kaasujen vaihdolle tärkeää on limakalvon pinta-ala. Mahdollisena selityksenä ilman ja välikorvakaasun eroon on se, että happi ja hiilidioksidi kulkeutuvat limakalvon läpi kudoksiin. Tuba ei aukea jokaisella nielaisulla. Se aukeaa tarvittaessa. Asiasta on erilaisiakin mielipiteitä. Esim. Hüttenbrinkin mielestä välikorvan limakalvo tuottaa aktiivisesti kaasua (ks. Kurz-koulutus). Tähän viittaa jokaisen korvakirurgin havainto esim. stapedoplastian yhteydessä pullistuvasta tärykalvosta. Kirjoittajan mieleen tulee esimerkiksi typpioksidin mahdollisuus yhtenä välikorvan aktiivisesti tuottamana kaasuna. Typpioksidia muodostuu sivuonteloissa ja keuhkoissa – miksi siis ei välikorvassa?

Tuba suojaa välikorvaa kontaminaatiolta. Bluestone esitti vuonna 1982 erilaisia mekanismeja joilla tuban suojamuuri saattaa murtua. Hän esitti mallissaan välikorvan pullona, jonka kapea suuaukko vastaa korvatorvea. Ulkoisen paineen lisääntyminen tai alipaine vie eritteen välikorvapulloon. Pullon rikkoutuminen kuvaa tärykalvoperforaatiota. Elävässä elämässä tärykalvon aukko tai tärykalvoon asennettu ilmastusputki ei johda korvan märkävuotoon vaan pikemminkin sellaisen korjaantumiseen.

Aikuisen ja lapsen kyky välikorvan paineen tasaamiseen ylipainekammiossa oli erilainen. Lapsista 36 % ja aikuisista 5 %:lla paineen tasaaminen ei onnistu. Pienillä lapsilla tämä oli vaikeampaa kuin isoilla lapsilla. Ilmiöön saattaa vaikuttaa mm. lapsen korvatorven lyhyys, vaakasuora asento, vähäisempi Ostmanin rasvakudos, surfaktantin puute ja rustorakenteiden pehmeys.

Jos korvatorveen kohdistuvaa kirurgiaa tai muuta hoitoa suunnitellaan, on alueen kirurginen anatomia syytä hallita hyvin. Arteria carotis interna kulkee aivan rustoisen tuban takana. Se on vaarassa niin injektiohoidoissa kuin kirurgiassakin. Tensor veli palatini liittyy tuban membranoottiseen lateraaliosaan ja Levator alapuolelle. Tuban aukeamisessa levatorlihas avaa tuban alaosa ja tensorlihas yläosan.

Korvatorven tukkoisuus

Korvatorven tukkoisuuden taustalla on inflammaatio (adenoid, sinusitis, pneumonia), refluxtauti, immuunisairaus tai allergia. Joskus korkealle nouseva kitarisa voi häiritä tuban toimintaa. Tuumori on harvinainen syy. Etiologiaa kannattaa selvitellä ja suunnata hoitotoimet perussyyhyn. Korvatorven obstruktion aiheuttavat perussyyt ovat huonosti tunnettuja. Myöskään suojamekanismeja ei tunneta hyvin. Samanlainen refluxtauti ei aiheuta kaikille potilaille samanlaista oiretta.

Ongelma on erittäin harvoin luisen korvatorven alueella. Se on auki vaikka välikorvassa olisi eritettä. Luiseen korvatorveen kohdistuva tuboplastia ei toimi. Rustoisen tuban alue toimii läppänä, jonka häiriö johtaa välikorvan ongelmiin. Rustoiseen korvatorveen voidaan tehdä laseravusteisesti tai mikrodebrideria käyttäen tuboplastia. Toimenpiteessä kuoritaan limakalvoa ja aikuispotilaista noin 40 % tuntuisi toimenpiteestä hyötyvän.

Avoin korvatorvi

Avoimen korvatorven taustalla saattaisi olla pitkittäinen defekti rustoisen tuban anterolateraalisessa seinämässä. Silloin esim. rasvainjektion pitäisi korjata tilannetta. Toisena mahdollisena syynä saattaisi olla yliaktiivinen tensorlihas ja silloin botoxinjektio saattaisi korjata tilannetta.

Kolmanneksella potilaista ongelma liittyy painon putoamiseen ja laihtumiseen. Kolmanneksella se liittyy reumaattiseen sairauteen ja kolmanneksella perussyy on tuntematon.

Avoimen korvatorven differentiaalidiagnostiikassa kannattaa muistaa superiorisen kaarikäytävän dehisenssi (Minor’s syndrome). Sille tyypillisenä oireena on autofonia, joka helpottuu 50 %:lla potilaista päätä alas laskettaessa. Diagnoosi tehdään TT-kuvauksen avulla. Näille potilaille on tyypillistä superkonduktiivisuus. He saattavat kuulla kyynärpään kopsahtamisen pöydänreunaan ja ääniraudan ääni voi johtua korvaan kehräsluusta. Heillä kuitenkaan hengitysääni ei tunnu kuuluvan korvassa ja nenähengityksen aiheuttamaa tärykalvon liikettä ei voida todeta.

Dennis käyttää avoimen korvatorven hoitoon rustosiirrettä, jolle preparoidaan tasku tuban ruston viereen. Rustosiirteen pysyminen varmistetaan sulkemalla leikkaushaava parilla ompeleella. 68 % potilaista on toimenpiteen tulokseen tyytyväisiä.

Adhesiiviiotiitin etiologia ja kliininen kuva

Hilla Levo oli saanut vaikean aiheen. Adhesiiviotiitilla tarkoitetaan tilaa, jossa tärykalvo on kiinnittynyt välikorvan mediaaliseinämään. Ilma puuttuu välikorvasta ja tärykalvo ei liiku. Välikorvan limakalvo on korvautunut arpikudoksella. Tilaan liittyy konduktiviteetti, joka on 60 dB luokkaa. Tilaan ei liity kipua. Aiheesta ei löydy paljoakaan tutkimusta. Adhesiiviotiitin katsotaan olevan seurausta mukoidista välikorvantulehduksesta ja sen epäillään liittyvän korvatorven toiminnan häiriöön. Esityksessä kerrattiin liimakorvataudin riskitekijöitä. Adhesiiviotiitin riskitekijät ovat ilmeisesti samat?

Yleisö kävi keskustelua siitä, mitä määritelmä tarkoittaa:

Joskus tärykalvo voi sijaita tavallisessa asemassaan ja silloin välikorva on fibroottisen kudoksen täyttämää. Fibroosin seassa saattaa olla kolesteroligranuloita. Korva on rauhallisen näköinen mutta välikorvassa ei ole ilmaa.

Joskus tärykalvo on vetäytynyt kiinni promontoriumin pintaan ja saattaa muodostaa retraktiotaskuja. Retraktioihin voi liittyä kolesteatooman riski. Tilaan liittyy usein incuksen pitkän haarakkeen syöpyminen. Fibroottinen kudos on niukkaa ja atrofisen tärykalvon takaa tuban suulta saattaa löytyä ilmatilaa. Joskus tärykalvossa voi olla perforatiokin. Onko myös jälkimmäinen tilanne adhesiiviotiitti? Minun mielestäni tämäkin on adhesiiviotiitti. Nyt vain fibroottista kudosta on niukasti mutta välikorvan limakalvo on hävinnyt.

Mihin vetää raja? Onko retraktiotasku paikallinen adhesiiviprosessi?

S. Hashimoto on julkaissut tutkimuksen (Auris Nasus Larynx. 2000 Jan;27(1):39-43), jossa marsuille aiheutettiin keinotekoisesti välikorvainflammaatio. Tympanostomia vähensi tilan etenemistä adhesiiviotiitiksi vaikkakaan ei sitä aina estänyt.

Liimakorvataudin ja adhesiiviotiitin taustalla saattaa hiirikokeiden perusteella olla geneettinen häiriö Evi1-geenissä (Mutation at the Evi1 Locus in Junbo Mice Causes Susceptibility to Otitis Media, Parkinson et al, PLoS Genetics Volume 2, OCT 2006)

Yli puolella varhaislapsuuden liimakorvatautia sairastaneista lapsista ongelma jatkuu pitkälle lapsuusikään. Audiogrammi on huono korvan tilan mittari. Tympanometria on parempi mutta ei riittävän hyvä. Tärkeintä on seurata pitkään niin, että tilanteen pysyvästä korjaantumisesta voidaan varmistua. Tarvittaessa tehdään tympanostomia mutta kuinka moneen kertaan ja kuinka monen vuoden ajan se kannattaa tehdä tärykalvon muuttuessa vähitellen atrofiseksi ja veltoksi? Mastoidektomia tuskin ongelmaa ratkaisee vaikka sitä aikaisemmin onkin suosittu? Onko korvalääkärin arsenaalissa lääkkeellistä hoitoa, jolla välikorvan ilmastoitumista voisi parantaa? Mikä on leukotrieeniantagonistien, pitkäaikaisen makrolidihoidon tai kortikosteroidien merkitys?

Adhesiiviotiitin hoitomahdollisuudet ja kuulonparannus

Matti Pietolan esityksen aihe oli yhtä hankala kuin edellisenkin puhujan. Luennoitsijalla on valtava kokemus korvan kirurgiassa ja esitys oli analyyttisen selkeä. Kuopiolaisen korvakirurgi Vartiaisen työryhmä selvitteli 1980-luvulla adhesiiviotiitin leikkaustuloksia (Clin Otolaryngol Allied Sci. 1985 Jun;10(3):163-4). Työryhmän ohjeena oli pidättäytyä leikkauksista koska kuulon paranemisen hoitotulokset olivat huonot.

Adhesiiviotiittia kirurgisesti hoidettaessa ensimmäisenä tavoitteena on saavuttaa ilmapitoinen välikorvan ontelo. Korvatorveen kohdistuva tuboplastia saattaa tarjota apua vaikka menetelmä etsiikin vielä paikkaansa. Korvan ilmastoinnista voidaan huolehtia myös tympanostomialla. Jos tärykalvoa on korjattu rustosiirteellä, tympanostomia jälkikäteen saattaa olla hankala. Tympanostomiaputken voi laittaa paikalleen jo leikkauksen yhteydessä. Lähes kolmannekseen leikatuista korvista jää putkesta perforaatio.

Maailmalla tympanostomia tehdään usein annuluksen alta korvakäytävään porattuun pitkittäiseen uurteeseen. Idea on mielestäni hyvä. Näin asennettu pitkäaikaiseen ilmastoituun tarkoitettu putki ei vioita tärykalvoa ja todennäköisesti vähentää perforaation riskiä.

Tärykalvon paikkaamiseen tällaisessa tilanteessa ei sovi faskia. Se putoaa kiinni promontoriumiin ja välikorvan ilmatila menetetään. Rusto ja rusto-perikondrium tarjoaa paremman vaihtoehdon. Rusto voidaan asettaa palisadeina mutta rustoperikondriumsiirre tuntuu käytännöllisemmältä. Rustoleikkuri sopii erinomaisesti ruston trimmaamiseen. Hüttenbrink suosittelee 0,5 mm:n paksuista siirrettä kun taas Taiwanilainen Lee suosittaa 0,1 – 0,2 mm siirrettä. Rustosiirre ei heikennä mainittavasti kuuloa. Ehkäpä kiusallisin rustomyringoplastiaan liittyvä piirre on se, että mahdollisen kolesteatoomaresidiivin toteaminen muuttuu hankalaksi.

Adhesiiviotiitin kuulonparannusleikkauksessa olisi myös kyettävä estämään arpikudoksen muodostuminen. Tähän tarkoitukseen on käytetty ohutta silastic-kalvoa vaikka revisioleikkauksissa kalvo usein löytyy arpikudoksen seasta haurastuneena. Kokemusta polytetrafluoroetyleenistä (Gore-Tex) tai hyaluronihaposta (Epifilm) ei ole. Venäläisessä kokeilussa Mitomycin-C oli estänyt välikorvan arpikudosta mutta aine on tiettävästi ototoksinen. Kokeiluja on tehty 1980-luvulla myös hitaasti resorboituvalla sulfur heksafluoridikaasulla (SF6), jota injisoidaan ehyen tärykalvon taakse välikorvanonteloon. Arpikudoksen estämiseen ei näyttäisi olevan toistaiseksi tyydyttävää ratkaisua.

Kuuloluiden rekonstruktiossa kannattaa suosia omaa luuta milloin se suinkin on mahdollista. Leikkauksen jälkeen uudelleen kehittyvä adhesiivikorva voi olla keinomateriaalien kannalta ongelmallinen.

Esitys herätti vilkasta keskustelua. Oli hauska kuulla Suomen korvakirurgian huippujen kokemuksia hankalasti hoidettavasta sairaudesta. Ilmeisesti oireettoman adhesiivikorvan kuulonparannusyritykseen leikkauksen avulla ei pidä ryhtyä jollei leikkaus ole tarpeen esimerkiksi kolesteatooman hoitamiseksi. Keskustelut jäävät tässä referoimatta mutta Antti Aarnisalon lentävää lausetta en voi jättää pois: ”Kun oikein paljon leikkaa, niin joskus täytyy onnistua!”

Teaching and Training in Otology and Ear Surgery in the US

Dennis Poen esityksestä ilmeni, että Yhdysvalloissa korvalääkäriksi erikoistuminen kestää suunnilleen saman ajan kuin Suomessakin. Vanha menetelmä kirurgian oppimiseen oli: ”See one, do one, teach one”. Onneksi se on taakse jäänyttä aikaa.

Erikoistuvan lääkärin työajat Yhdysvalloissa ovat perinteisesti olleet tuskastuttavan pitkät mutta nyt niitä säädellään selkeillä työaikarajoituksilla. Tavallisimmin erikoistuvat lääkärit, residentit, seuraavat professorin yksityispotilaiden leikkauksia ja tekevät itse leikkauksia klinikkapotilaille.

Nopeaoppiset ja käsistään kätevät ovat edenneet vauhdikkaasti ja saaneet muita enemmän leikkauksia tehdäkseen. He ovat näin myös edenneet sairaalalääkärijaksollaan pitkälle. Hitaammat ovat puolestaan jääneet huonolle opille.

Erikoistuvat lääkärit osallistuvat vuosittain harjoituskokeeseen ja sitten erikoistumisjakson jälkeen valtakunnalliseen erikoislääkärikuulusteluun (Board exam). Kokeissa testataan teoreettista tietoa mutta ei leikkaustaitoa. Erikoistuvilla lääkäreillä on käytössään lokikirja, johon kerätään erityyppisiä leikkauksia. Amerikkalainen erikoistuva lääkäri tekee enemmän ja vaativampia leikkauksia kuin suomalainen.

Millaiseksi korvakirurgin koulutusta ollaan nyt Yhdysvalloissa muuttamassa?

Pelkkä lokikirja ei jatkossa riitä vaan suunnitteilla on laajemmin erikoislääkäriksi kehittymisestä kertova curriculum. Temporaaliluulaboratorioissa pyritään tehostamaan korvakirurgian oppimista. Käyttöön tulevat myös leikkaussimulaattorit, jotka antavat hitaammin oppivallekin mahdollisuuden riittävään harjoitukseen. Residentin kirurgisten taitojen mittaaminen on hankalaa mutta tähänkin on kehitetty jonkinlaista luulaboratorion näytösleikkauksen pistelaskuria.

Korvakirurgit saavat myös opetusta potilaan hoitamisessa, lääketieteessä, kommunikaatiotaidoissa, ammatillisuudessa ja terveydenhuoltojärjestelmän osaamisessa.  Board exam on tähän asti antanut korvalääkärille erikoislääkärin pätevyyden hamaan hautaan asti. Jatkossa koe on uusittava kymmenen vuoden välein.

Internet antaa mahdollisuuden nuuhkaista uutta korvakirurgin opetusta.: https://research.meei.harvard.edu/otopathology/3dmodels/

Sivuilla voi ladata koneelle kolmiulotteiset mallit temporaaliluusta ja siihen liittyvistä rakenteista. Niitä pääsee pyörittämään vapaasti ja katselemaan eri kulmista. Jotta kuvat näkyisivät kolmiulotteisina tarvitaan puna-sinivihreät lasit. Niitä voi tilata osoitteesta: www.3dglassesonline.com . Näppäräsorminen askartelee lasit itse sellofaanista ja pahvista.

Kuva näyttää epäselvältä mutta 3D-laseilla katsoen tulee kolmiulotteisuus esiin.

Surgical Navigation an Overview

Lars Klessen edustaa Brainlab-navigaattoria. Laitteita on toimitettu 1800 sairaalaan ja 65 maahan. Suomalaisista sairaaloista ainakin HYKS:ssa ja Päijät-Hämeen keskussairaalassa korvalääkäreillä on laitteisto käytössään (VectorVision). Laitteistoa käyttävät neurokirurgit, ortopedit, onkologit ja korvalääkäreistä erityisesti rinologit. Laitteiston hinta on noin 90 000 €.

Brainlabin navigaatiojärjestelmä toimii passiivisesti. Se tarkoittaa sitä, että instrumenteissa ei tarvita pattereita, kaapeleita tai lähettimiä. Instrumentteihin liitetään pienet passiiviset merkkipallot, jotka laitteistoon kuuluvat kaksi infrapunakameraa tunnistavat. Leikkausalueelle tarvitaan lisäksi kolmen pallon muodostama nollapistetunniste. Tämä voidaan kiinnittää ruuvaamalla kalloon tai pään ympärille vietyyn pantaan.

Käytännössä navigaatio aloitetaan kuvantamisella. Apuna voidaan käyttää niin TT-kuvia, MRI-kuvia kuin niiden yhdistelmääkin (Image Fusion). ENT-lääkärin työskentelyalueen kuvissa pitäisi näkyä potilaan nenänpään.

Data siirretään sairaalan kuva-arkistosta navigaattorin tietokoneelle ja suunnitellaan leikkaus. Tässä vaiheessa esim. tuumori tai tärkeitä kudosrakenteita voidaan merkitä värillisiksi.

Laitteiston käynnistyksessä potilaaseen kiinnitetään referenssipiste joko luuruuvilla tai pannan avulla. Kasvot skannataan laserlukijalla jotta saadaan referenssipisteitä navigaattorille. Skannausyhteys on nopea ja toimii langattomasti.

Instrumenttiin kiinnitetään tunnistinpallot, kalibroidaan ja aloitetaan navigointi. Järjestelmä mahdollistaa omien työkalujen käytön. Tarjolla on myös instrumentteja, joissa tunnisteet ovat valmiiksi paikallaan. Monitorilta voi seurata instrumentin kärjen sijaintia kolmen eri suunnan radiologisissa leikkeissä. Saatavissa on myös softa 3-D kuvaa varten. Työskentelytarkkuus on riippuvainen leikkeiden paksuudesta ja tiheydestä.

Navigaattori korvakirurgin apuvälineenä

Jussi Jero on ensimmäisiä suomalaisia korvalääkäreitä, jotka ovat kokeilleet navigaatiolaitteistoa temporaaliluun alueen kirurgiassa. Rinologeilla on navigaatiosta enemmän kokemusta. Rinologin käsissä laitteisto helpottaa niin otsaonteloon kuin kitaonteloonkin kohdistuvaa kirurgiaa.

Laitteistoa voidaan käyttää makroskooppiseen ja endoskooppiseen navigointiin mutta myös mikroskooppityöskentelyn tukena.  Mikroskoopin kanssa työskenneltäessä tuumori tai verisuonirakenne voidaan saada häämöttämään mikroskoopissa olevan leikkausalueen näkymän läpi. Tarkkuus on 0,7 mm. Navigointi lisää kirurgian turvallisuutta, tarkkuutta ja tehoa. Toisaalta laitteiston käyttö lisää leikkausaikaa ja vaatii panostusta leikkaussalihenkilökunnan koulutukseen. Kuvantamisyksikön on myös opittava toimimaan navigointijärjestelmän vaatimuksiin sopeutuen. Navigaattorijärjestelmän käyttäminen väärässä tilanteessa on ajan ja resurssien haaskausta. Toisaalta laitteen käyttöä on harjoiteltava helpossa kirurgiassa, jotta sitten tosipaikan tullen siitä saataisiin hyöty irti.

Tarvitseeko korvakirurgi navigaattoria? Lateraalisen kallonpohjan kirurgiassa (glomustuumori, meningeoomat) ja petrous apexin leesioiden hoidossa navigaattori voi auttaa tärkeiden verisuoni- ja hermorakenteiden paikantamisessa. Korvan kirurgiassa atresioiden ja mahdollisesti korvalehtirekonstruktioiden hoidossa laitteesta on odotettavissa apua. Kroonisen välikorvantulehduksen ja kolesteatoomaresidiivien hoidossa navigaattori voi helpottaa ”täydellisen mastoidektomian” tekemisessä. Temporaaliluun porauskoulutuksessa siitä saattaa myös olla hyötyä. Navigaattori voi ehkä helpottaa sisäkorvaistuteleikkausta erityisesti luutuneen koklean tilanteessa.

Navigaatiojärjestelmä ennakoi leikkausrobottien tuloa: da Vinci

Kongressikuulumisia

Kansainvälisten kokousten kuulumisista saatiin lyhyttä yhteenvetoa. Kaikista kursseilla esitetyistä asioista ei tarvitse olla samaa mieltä.

Tässä muutama hajahuomio:

Timo Hirvonen kertoi Zürichissä elokuussa 2005 pidetyistä Fischin kursseista. Ne käsittelivät kallonpohjan ja temporaaliluun kirurgiaa.

ü        Otologi ei ole välikorvakirurgi vaan temporaaliluukirurgi

ü        Sinusvuoto rauhoittuu parhaiten paikalle suturoidulla lihaspalalla

ü        Myringoplastiaa tehtäessä korvakäytävä on aukaistava. Erityisesti etuosan kaareva luu on poistettava niin, että etu-annulus näkyy.

ü        Jos vasaran umbo on kiertynyt sisäänpäin, pitää poistaa vasaran pää eikä lyhentää umboa

ü        Kasvohermon vaurioituessa kannattaa tehdä kumpaankin suuntaan 5 – 10 mm:n dekompressio

ü        Ennen stapesrevisiota pitää tutkia TT.  Jos korvassa on sisäkorvahäiriö, kannattaa aikaisemmin asennettu proteesi poistaa ja odottaa kuusi kuukautta ennen uuden proteesin asentamista

ü        Anteriorisen malleusligamentin luutuminen on Fischin mukaan yleistä ja heikentää leikkaustuloksia. Asia pitää aina tarkastaa stapedoplastiassa. Tarvittaessa poistetaan vasaran nuppi ja viedään proteesi vasaran varresta levylle. Kriitikkojen mielestä selitys siihen, että Fischillä pelkkä proteesi tuntuu toimivan huonosti, on hänen käyttämänsä 0,4 mm:n pistoni. 0,6 mm:n pistoni saattaisi toimia paremmin ja samalla ”luutuneiden malleusligamenttienkin” määrä vähetä..

ü        Kursseilla esiteltiin Fischin kehittämä neomalleus ja TORP-proteesit.

Jaakko Laitakari kertoi EANO kursseista, jotka järjestettiin Kölnissä syksyllä 2006:

ü        Korvakäytävän takaseinämän rekonstruktioon radikaalileikkauksessa tarjottiin titaanilevyä

ü        Canal wall up – leikkauksen suosio on lisääntymässä. Kymmenen vuoden MRI- seurannalla pyritään löytämään residiivit ja sitten epäilyttävässä tilanteessa tekemään second-look leikkaus

ü        Kongressissa esiteltiin uusi tasapainoharjoitusmenetelmä. Brainport tarjoaa tuotetta, jonka avulla tasapainoinformaatiota syötetään kielelle suukappaleen kautta

ü        Esiteltiin uusi ”Head tilt nystagmus suppression test”. Testissä tehdään pyöritys tuolissa, odotetaan viisi sekuntia ja painetaan pää alas. Jälkinystagmuksen loppuminen kertoo, että utrikulus toimii normaalisti

ü        Neurovaskulaarisia dekompressioleikkauksia on mahdollista tehdä pienen retrosigmoidaalisen kraniotomian kautta. Vascular loop – leikkausten tulokset ovat hyviä hemifackiaalispasmissa (90 %), trigeminusneuralgiassa (80 %) ja tinnituksessakin (40 %)

ü        Sisäkorvaimplanttileikkauksissa pyritään säästämään jäännöskuuloa tekemällä kokleostomia pyöreän ikkunan kautta

ü        Akustikusneurinoomaa, jonka halkaisija on alle 1,5 cm kannattaa seurata MRI-kuvauksella 6 – 12 kk:n ajan ennen kuin leikkauspäätöksiä tehdään. Osa tuumoreista on kovin hitaasti kasvavia ja aina leikkausta ei tarvita.

ü        Postoperatiivinen kasvohermonhalvaus voi olla virusaktivaation seurausta etenkin silloin kun voidaan varmuudella sanoa hermon säästyneen leikkauksessa. Ennen korjaaviin toimenpiteisiin ryhtymistä kannattaa odottaa 12 – 16 kk.

ü        Kasvohermon reanimaatioleikkauksissa on käytetty hypoglossushermoa ja n. suralis-siirrettä. Ansa cervicaliksesta on mahdollista kääntää siirre, johon liittyy vähemmän ongelmia mutta se yltää vain kasvojen alaosaan.

Jussi Jero osallistui Moskovan Collegium-kokoukseen:

ü        Suoraan keskiaivoihin liitettävä implantti todennäköisesti ohittaa aivorunkoimplantit. Keskiaivoimplantti asennetaan inferiorisen colliculuksen sentraaliseen nukleukseen. Maailmalla on näitä asennettu toistaiseksi kolme

ü        Välikorvan kautta sisäkorvaan kohdistuvaa lääkehoitoa tutkitaan paljon. Pyöreän ikkunan permeabiliteettia lisää lääkkeen happamuus, emäksisyys ja osmolaalisuus.

Juha Anttinen esitteli potilaan, jolle oli tehty 50-luvulla Suomen ensimmäinen stapesmobilisaatio otoskleroositaudin vuoksi Helsingissä. Potilaan kertomus DVD-esityksessä oli koskettava ja hauska. Prof. Mörmanin leikkauksen tulos on edelleenkin erinomainen vaikka potilaalla on ikää yli 90 vuotta. Ei ihme, että professori oli hypännyt leikkauksen lopulla innoissaan ylös ja hihkunut: ”Se onnistui!”

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon

Hannu Tapiovaara

25.3.2007