Provox workshop IV
27.4.2007 järjestettiin Helsingin BioMedicumissa mielenkiintoinen koulutuspäivä. Koulutuspäivä oli Steripolar Oy:n tukema. Puheenjohtajana oli Antti Mäkitie. Esityksissä pohdiskeltiin kurkunpään syöpään ja erityisesti totaalilaryngektomiaan liittyviä ongelmia.
Vierailevana luennoitsijana oli professori Frans Hilgers Alankomaiden syöpäinstituutista. Hänen työmaanaan on pään ja kaulan syöpäsairaudet. Tutkimustyössään hän on lähestynyt kurkunpääpoiston potilaan ongelmia erittäin järjestelmällisesti. Hänen esityksensä valottivat aihetta syvällisesti ja pyrin tarjoamaan esityksistä keskeisimpiä asioita referaatissani. HYKS:n korvaklinikan kollegoiden esitykset toivat tilaisuuteen suomalaista näkökulmaa.
Onnettoman sattuman vuoksi tilaisuus sattui päällekkäin Suomen Otolaryngologiyhdistyksen ylimääräisten kevätkoulutuspäivien kanssa. Workshopin anti oli niin hyvä ja osallistujien määrä niin pieni, että yhteenveto muutamasta esityksestä Korvalääkärin kotisivuilla on aiheen. Asia ei koske kaikkia korvalääkäreitä mutta sairaalassa työskentelevälle lääkärille tilaisuus antoi paljon uutta tietoa ja pohdiskeltavaa.
Leif Bäck
Kurkunpään syövän hoito Suomessa
Vuonna 2000 maapallolla sairastui 616 000 ihmistä pään- ja kaulan alueen syöpään. Tämä edustaa kuutta prosenttia kaikista syöpäsairauksista. 161 000 ihmistä sairastui kurkunpään syöpään.
Suomessa sairastuu vuosittain 600 - 700 ihmistä pään- ja kaulan alueen syöpään. Kurkunpään syöpä on vähentynyt maassamme niin, että kun 50-luvulla siihen sairastui n. 300 suomalaista vuosittain, niin nyt sairastuneita on noin sata vuodessa.
HYKS:n väestöpohjana on 1 300 000 ihmistä. Kurkunpään syöpäpotilaan hoidosta antaa suosituksensa viikoittain pidettävä tuumorikokous. Siihen osallistuu korvalääkäri (pään- ja kaulan kirurgia), onkologi, plastiikkakirurgi, maxillofakiaalikirurgi, patologi, radiologi ja pään- ja kaulan sairaanhoidon edustaja. Telekommunikaatiojärjestelmää ollaan suunnittelemassa.
Lyhyesti hoitoperiaatteet:
T1 tuumori: Sädehoito tai endoskooppinen laserkirurgia
T2 tuumori: Sädehoito, kemosädehoito tai endoskooppinen laserkirurgia
T3 tuumori: Kemosädehoito ja tarvittaessa residiiveissä kirurgia
T4 tuumori: Totaalilaryngektomia ja postoperatiivinen sädehoito. Jos potilas ei ole halukas leikkaukseen, voidaan antaa kemosädehoito.
N+ Imusolmukemetastaasit hoidetaan selektiivisellä kauladissektiolla.
Uusina hoitomuotoina on kokeiltu RFA-hoitoa, fotodynaamista terapiaa, hemilaryngektomian rekonstruktiota mikrovaskulaarisiirteen avulla ja boorikaappaushoitoa. Kurkunpään siirtoleikkauksia ei ole tehty.
Vuonna 2006 HYKS:ssa hoidettiin 35 kurkunpääsyöpäpotilasta. Sijainniltaan tuumorit jakautuivat: Glottis 16, supraglottis 3 ja eri alueet 16.
Tuumoriluokat jakaantuivat: T1: 5, T2: 4, T3: 12 ja T4: 14.
Totaalilaryngektomioita tehtiin kahdeksan.
Frans Hilgers
Trakeo-esofagaalisen äänen ja puheen perusfysiologiaa
Kurkunpää on muutakin kuin ”äänilaatikko”. Sen poistaminen antaa aiheen äänen, keuhkotoiminnan ja hajuaistin kuntouttamiseen. Tämä kuntoutus on tehtävä moniammatillisena yhteistyönä.
Normaalissa kurkunpäässä ääni syntyy Bernoullin ilmiön aiheuttaman äänihuulen limakalvon värähtelyn seurauksena. Laryngektomian jälkeen ääni voidaan tuottaa ruokatorvipuheena, sähkövärähtelijän avulla tai trakeo-esofagaalisen puheproteesin avulla:
Ruokatorvipuheessa ääni syntyy alanielun ja ruokatorven suuaukon limakalvovärähtelyn myötä. Ei ole tietoa, vaikuttaako Bernoullin ilmiö värähtelyyn. Ilma saadaan painamalla 60 – 80 ml ilmaa kielen tyven avulla ruokatorveen ja sitten röyhtäisemällä se nieluun. Ruokatorvipuheen etuna on se, että sen tuottamiseen ei tarvita käsiä. Ongelmana on vaikeus oppia. Vain 10 % laryngektomiapotilaista oppii hyvän ruokatorvipuheen.
Sähkövärähtelijän tuottama puhe syntyy kun värähtely siirretään ihon kautta nieluun. Puhe on helppo oppia mutta tuotetun puheen laatu on mekaanista ja luonnotonta. Laitteen käyttö sitoo käden ja vaatii toimivaa laitteen ja pattereita.
Puheproteesin tuottamaa puhetta voidaan pitää tämän päivän kultaisena standardina. Alankomaissa puheproteesin saa 90 – 95 % potilaista. Puheproteesi on yksisuuntainen venttiili, joka sallii ilman siirtymisen henkitorvesta nieluun mutta estää aspiraation hengitysteihin. Puheääni syntyy alanielun ja ruokatorven yläosan limakalvon värähdellessä. Äänen tuottoon on käytettävissä koko keuhkokapasiteetti. Proteettinen puhe on helppo oppia. Sen tuottaminen kuitenkin sitoo käden koska trakeostooma on suljettava sormella. Sormi tavallaan osoittaa vammaa. Automaattisen puheläpän käyttö poistaa tämän ongelman.
Hilgers on käyttänyt videofluoroskopiaa trakeo-esofagaalisen puheentuoton tutkimuskeinona. Videofluoroskopiassa nähtävä selkeä kynnys ja hyvä sulkeutuminen ovat tärkeitä hyvälle äänentuotolle. Regurgitaatio ja hypotonia aiheuttavat huonoa äänenlaatua. Neoglottiksen värähtelyä voidaan tutkia myös digitaalisella high-speed kuvantamisella. Laite ottaa sekunnissa 2000 – 4000 kuvaa ja digitaalista aineistoa voidaan analysoida. Mitä säännöllisempää limakalvon värähtely on, sen parempi on äänenlaatu. Stroboskooppi ei sovellu neoglottiksen toiminnan tutkimiseen.
Hilgers kertoi, että laryngektomian yhteydessä kannatta asentaa primaarivaiheessa puheproteesi. Puheen kuntouttaminen voidaan aloittaa 10 – 12 päivää leikkauksen jälkeen. Nenä-mahaletku poistetaan tavallisesti jo toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä ja aloitetaan ruokailu suun kautta. Suurin osa potilaista lähtee sairaalasta kahden viikon kuluttua ja kykenee jo silloin käyttämään ääntään.
Kirurgiaan kannattaa kiinnittää huomiota jotta puheen laatu saataisiin mahdollisimman hyväksi: Krikofaryngeuslihakseen tehdään lyhyt myotomia hypertoonisuutta vähentämään ja alanielu suljetaan T-muotoisesti.
Liian kapea stooma-aukko on estettävissä muodostamalla erillinen ikkuna ihoon stoomaa varten. Stoomaa ei siis tehdä suomalaiseen tapaan laryngektomian U-viiltoon. Trakeaa ei saa leikata vinosti rustorenkaiden poikki, vaan ensimmäinen jäljelle jäävä trakean rustorengas pitää säästää intaktina. Iho suturoidaan tarkasti atraumaattisella vikryylilangalla stooma-aukon laitaan ja leikkauksen jälkeen stoomaan ei jätetä kanyylia.
Sternocleidomastoideuslihaksen alaosaa kannattaa leikata etureunastaan sähköveitsellä. Näin saadaan stooma-aukon ympäristö tasaisemmaksi. Tämä helpottaa peristomaalisten laitteiden (heat-moisture exchanger l. HME) kiinnittämistä.
Leikkauksen jälkeen stooma-aukon ympärille sopii hydrokolloidiadhesiivilla kiinnittyvä HME. Se totuttaa potilaan heti hengitysvastukseen ja vähentää limaisuutta sekä hoitotyön tarvetta. HME otetaan käyttöön ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä.
Frans Hilgers
Proteettisen äänikuntoutuksen ongelmanselvittely
Hilgersin analyysi puheproteesiongelmista perustuu aineistoon, joka vastaa yli tuhatta proteesivuotta. Potilaita oli 318. 90 %:lle oli tehty laryngektomia ja 10 %:lle laryngofaryngektomia. Keskimääräinen seuranta-aika oli 67 kuukautta. 88 %:n potilaan puheääni oli erinomainen tai tyydyttävä. Huono puheääni tuntui liittyvän iäkkäisiin potilaisiin ja isoihin leikkauksiin, joissa mahalaukku oli vedetty thorxin puolelle.
Minkälaisia ongelmia potilailla sitten esiintyi?
Proteesiin liittyvät ongelmat ovat vuoto ja tukkeutuminen. Ajan myötä proteesiin ilmaantuu vuotoa joka johtuu bakteerien ja candidan aiheuttamasta biofilmistä. Tämän seurauksena trakeaan pääsee nestettä nielusta. Oireena on yskänärsytys. Proteesin vuoto on yleisin syy sen vaihtamiseen (80 % proteesin vaihdoista). Keskimäärin proteesi joudutaan vaihtamaan kolmen kuukauden välein. Yksilölliset erot ovat suuret.
Jos proteesi on liman, karstan tai ruoan tukkima se kannattaa puhdistaa harjalla tai huuhtelemalla. Mikäli vuotoa esiintyy edelleen puhdistamisen jälkeen, ääniproteesi on syytä vaihtaa.
Joskus esiintyy poikkeavan runsasta biofilmin muodostumista. Se voi lyhentää ääniproteesin käyttöiän 1 - 2 kuukauteen. Paikallisten tai systeemisten sienilääkkeiden tehosta ei ole näyttöä. Suomessa suositellaan paikallisen antifungaalivalmisteen käyttöä. Dieetin muutoksesta saattaa olla apua. Probioottisten ravintovalmisteiden ja Coca Colan väitetään helpottavan ongelmaa. Markkinoilla on myös candidaresistentteja (fluoroplast) ääniproteeseja.
Harvinaisena proteesiin liittyvänä vuodon syynä voi olla nielemiseen tai sisäänhengitykseen liittyvä proteesin läpän aukeaminen. Tässä tilanteessa kannattaa harkita proteesityypin vaihtoa (Provox ActiValve).
Fisteliaukon ongelma johtaa useimmiten vuotoon proteesin vierestä. Tämä on syynä proteesin vaihtoon 10 %:ssa vaihdoista. Ongelma hoidetaan tavallisimmin vaihtamalla fisteliin aikaisempaa lyhyempi proteesi.
Vuoto proteesin vierestä ratkeaa tavallisesti vaihtamalla lyhyempään
Jos ääniproteesin lyhentäminen ei ratkaise ongelmaa, voidaan trakeo-esofagaalisen fistelin kutistuminen saada aikaan poistamalla proteesi joksikin aikaa. Potilas tarvitsee tällöin ravitsemusta nenä-mahaletkun kautta ja kanyylia trakeaan.
Potilaalle helpompi vaihtoehto saattaa olla ohuen silikonikiekon asentaminen trakeanpuoleisen ääniproteesin reunuksen alle. Kiekon voi valmistaa silikonista. Sen ulkohalkaisija on 18 mm ja siinä olevan aukon halkaisija 7,5 mm. Silikonilevyn paksuus on 0,5 mm. Kiekko voi korjata tilanteen muutamassa viikossa.
Kiristävä 3/0 lanka fistelin ympärille suturoituna voi sekin tiivistää aukon. Tavallisimmin käytetään resorboituvaa lankaa. Teknisesti helpompi voi olla kudoksen lisääminen injisoimalla fistelin ympäristöön esim. faskia-lihastäyttö.
Jos em. yrityksistä huolimatta esiintyy edelleen vuotoa proteesin vierestä, kannattaa fisteli sulkea kirurgisesti. Stooman kautta sulkeminen ei todennäköisesti onnistu. Parempi on tehdä inkiisio stooman yläreunaan ja huolellisesti erottaa ruokatorvi ja trakean takaseinä toisistaan. Fisteliaukko resekoidaan. Ruokatorven aukko suljetaan kahdessa kerroksessa ja trakean aukko yhdessä kerroksessa suturoiden. Puolentoista kuukauden kuluttua voi tehdä uuden trakeo-esofagaalisen punktion (TEP) ja asentaa uusi ääniproteesi.
Joskus ongelmana on fistelin alueen hypertrofia, infektio tai granulaatiokudos. Paikallinen kudosärsytys ja siihen liittyvä limakalvon hypertrofia saattaa johtaa kudostaskun muodostumiseen proteesin ympärille ruokatorven puolelle. Sylkierite kerääntyy taskuun ja aiheuttaa vuotoa henkitorven puolelle. Ongelma on ratkaistavissa vaihtamalla fisteliin niin pitkä proteesi, että limakalvon liikakasvu jää sen reunan alle.
Hypertrofia on muodostanut ruokatorven puolelle taskun,
johon kerääntyy nestettä ja joka johtaa aspiraatioon.
Uuden puheproteesin on oltava niin pitkä, että se yltää hyper-
trofisen kudoksen yli ruokatorveen.
Trakean ja ruokatorven separoitumista puheproteesin yhteydessä ei käytännössä tapahdu kun primaaripunktio tehdään leikkauksen yhteydessä. Ensimmäistä ääniproteesin vaihtoa etukautta ei pidä tehdä kovin pian leikkauksen jälkeen.
Paikallinen infektio aiheuttaa puhevastuksen lisääntymistä, arkuutta ja punotusta tai granulaatiomuodostumaa. Proteesia ei tavallisimmin tarvitse poistaa. Tilanne on yleensä hoidettavissa laajaspektrisillä antibiooteilla. Granulaatiokudos kannattaa poistaa. Jos kudosturvotus on runsasta, pitempi proteesi voi olla hoidon aikana tarpeen.
Muut haittatapahtumat liittyvät useimmiten faryngo-esofagaalisen lihaksiston hypertoonisuuteen. Tilanne voi olla autettavissa lievissä tapauksissa puheterapialla ja rentoutusharjoituksilla. Botox-injektioilla voidaan aikaansaada kemiallinen denervaatio, joka laukaisee hypertoonisuuden. Konstriktorilihasten myotomiaa tarvitaan vain harvoin.
Lihaksiston hypotonia on hankalampi ongelma. Se on osoitettavissa videofluoroskopiassa. Joskus kaulalle stooma-aukon yläpuolelle kierrettävä panta voi auttaa ääniongelmaa. Sternocleidomastoideuslihaksesta voidaan erityistilanteissa muodostaa leikkauksellisesti alanielun lihaksistoa tukeva panta.
Kun vaihdat ääniproteesia, selvitä itsellesi syy proteesin vaihtoon. Määritä uuden ääniproteesin pituus. Älä vaihda automaattisesti samanmittaista proteesia kuin aikaisemmin käytössä ollut.
Onnistunut puheen kuntoutus vaatii motivoituneen potilaan mutta myös moniammatillisen työryhmän.
Tässä on pari YouTube osoitetta, jotka kannattaa käydä katsomassa. Ne saattavat virkistää jos teksti tuntuu puisevalta:
http://www.youtube.com:80/watch?v=xRHvZazd4IM
http://www.youtube.com/watch?v=gCMzjJjuxQI
Frans Hilgers
Keuhkojen kuntoutus – laryngektomian vaikutus hengitykseen
Laryngektomiapotilaan ylähengitystie ei toimi. Hengitysilman kostutus, lämmitys ja pölysuodatus jäävät pois. Trakeostomiaan liittyy myös alentunut hengitysvastus. Se saattaa johtaa negatiivisiin vaikutuksiin keuhkojen toiminnalle. Laryngektomian jälkeen keuhkojen limantuotto on potilaille suurin ongelma.
Kosteus-lämpövaihdin (heat-moisture exchanger l. HME) kerää uloshengityksen aikana filtteriin kosteutta ja lämpöä luovuttaen sen sitten sisäänhengityksessä. Normaalissa hengityksessä sisäänhengitetyn ilman lämpötila on 37 °C ja suhteellinen kosteus 98 % kurkunpään tasolta mitattaessa. Kun hengitetään suoraan trakeostomian kautta, jää lämpötila 20 °C ja kosteus 42 %:iin. HME:tä käytettäessä arvot ovat 29 °C ja 68 %. HME ei vaikuta kudoksen happipitoisuuteen. Hilgersin laboratoriossa on kehitelty ilmatien olosuhteiden tutkimuslaitteistoa. Ensimmäiset tutkimustulokset viittaisivat siihen, että HME:n suurin merkitys on hengitysilman kostuttamisessa.
HME vähentää keuhko-oireita (yskiminen, limantuotto, jne). Se vähentää myös muita laryngektomian jälkeisiä ongelmia: uupuneisuutta, ahdistuneisuutta, uniongelmia, depressiota ja sosiaalisia vaikeuksia. Se parantaa puheen laatua. Keuhkofunktiotestien tulokset eivät HME:ta käytettäessä näytä juurikaan muuttuvan preoperatiivisista arvoista. Inhalaatiolääkkeiden annostelu onnistuu esim. Babyhaler tilanjatkeen avulla.
Suomessa ja Alankomaissa lähes kaikki laryngektomiapotilaat saavat HME:n mutta Yhdysvalloissa arviolta vain kolmannes.
Frans Hilgers
Hajuaistin kuntoutus totaalilaryngektomian jälkeen
Hajuaistia tarvitaan varoittamaan esim. kaasun, savun tai pilaantuneen ruoan aiheuttamasta vaarasta. Hajuaisti herättää mielihyvän tunteita ja muistoja. Hyvän ruoan tai juoman aromi aistitaan hajuaistin kautta, makuaisti on yksioikoinen. Hajuaistin puute heikentää ruokahalua. Laryngektomiapotilaat eivät ole valittaneet hajuaistinsa menetystä koska kukaan ei sitä ole heiltä tiedustellut.
Laryngektomiapotilas ei tavallisesti haista koska hengitys kulkee stooman eikä nenän kautta. Hajumolekyyleillä ei ole mahdollisuutta tavoittaa hajuepiteeliä sisäänhengityksessä. Larynxin by-pass järjestelmää voidaan käyttää leikkauspotilaan hajuaistin testaamiseen (kuva).
By-pass järjestelmällä voi testata
laryngektomiapotilaan hajuaistia. Arki-
elämään haitariletku ei käy.
Kun laryngektomiapotilaiden hajuaistia on tutkittu, todettiin hieman yllättäen 32 %:lla olevan hajuaistimuksia. Mihin tämä perustuu?
”Haistajien” on havaittu käyttävän suutaan apunaan saadakseen hajumolekyylit nenään. Kielen kannan liikuttelu ylös ja alas kohteliaan haukottelun tapaan saa aikaan pienen ilmavirran nenään ja tämä riittää hajuaistimukseen. Kun potilaille opetetaan tekniikka, lähes puolet aikaisemmin haistamattomista muuttuu ”haistajiksi”. Harjoitukset kannattaa aloittaa intensiivisinä varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa. Haistamisen harjoittelun pitää olla osa laryngektomiapotilaan kuntoutusta.
Suun pohjan ja kielen tyven liike luo alipaineen,
joka ohjaa hajumolekyylit nenään.
Luennoitsija mainosti uutta pään ja kaulan alueen syöpää käsittelevää oppikirjaa.
Hilgersin klinikan kotisivut löytyvät osoitteesta: www.hoofdhals.nki.nl
Laryngektomiapotilaan kuntoutukseen liittyvät klinikan sivut: http://www.hoofdhals.nki.nl/RehabilitationResearchTLE.html
Johan Månsson
Tuotetietoa
Esityksessä käytiin läpi Provox tuotteiden ominaisuuksia. Korvalääkärin kotisivut eivät sovi yhden tuotteen esittelyyn. Lyhyt yhteenveto ehkä kuitenkin sallitaan?
Kosteuslämpövaihtimessa ilma kulkee sivussa olevien aukkojen kautta. Puhuttaessa kasetin päällä oleva läppä painetaan alas, jolloin ilma ohjautuu trakeo-esofagaaliseen puheproteesiin. HME-kasetteja on saatavissa normaalikäyttöön ja vähäisemmällä hengitysvastuksella fyysisiin aktiviteetteihin. Kasetti täytyy vaihtaa vähintään kerran vuorokaudessa.
Liimapohja kiinnitetään stooma-aukon ympärille. HME-kasetti asettuu liimapohjan keskellä olevaan renkaaseen. Liimapohjia on saatavissa erilaisten tarpeiden mukaan kahtena eri mallina ja kolmella erilaisella liimalla. Perusliimapohja kestää 24 tuntia ja ihoystävällisin liima noin 36 tuntia. Liimapohjiin voidaan kiinnittää myös mm. ”Hands free” puheläppä.
LaryTube on silikonista valmistettu kanyyli. Se voi olla fenestroitu ääniproteesia varten. Standardimalli ei ole fenestroitu. Siihen voidaan fenestraatioaukot tehdä tarpeen mukaan haluttuun paikkaan jos puheproteesin sijainti on poikkeava. HME-kasetti sopii tuubiin.
LaryButton on tavallisemmin puheproteesin kanssa käytettävä lyhyt putki. HME-kasetti sopii myös siihen. Lyhyt kanyyli voidaan kiinnittää kaulalle erityisen kiinnitysjärjestelmän tai pannan avulla silloin kun iho sietää huonosti liimapohjaa. Putki ei häiritse trakeo-esofagaalisen puheproteesin toimintaa. LaryButton sopii erityisen hyvin ”Hands free” puheläpän kanssa käytettäväksi. Tällaisen puheläpän toiminta perustuu magneettien säätelemään läppätoimintaan.
Tuotetietoa löytyy osoitteista:
http://www.steripolar.fi/fi/tuotteet/korva_nena_kurkku/laryngologia.html
Kirjoittajalla ei ole mitään taloudellisia yhteyksiä tilaisuuden järjestäneeseen yhtiöön tai tuotteisiin.
Kuusankoski
8.5.2007
Hannu Tapiovaara