Esitän uuden lähestymistavan radikaalikorvaleikkauksen rekonstruktioon. Pyrkimyksenä ei ole anatomisesti mahdollisimman paljon koskematonta korvaa muistuttava lopputila vaan toiminnallisesti hyvä korva. Menetelmää voisi kutsua nimellä: Funktionaalinen radikaali korvakirurgia ( Functional Radical Ear Surgery, FRES)
Leikkauksen tavoitteet:
· Hengenvaarallisten tai kovin vahingollisten komplikaatioiden esto (meningitis, kasvohermon halvaus jne.)
· Kroonisen tulehduksen poistaminen, kuiva korva
· Helppohoitoinen korva, väljä korvakäytävä, ei pimentokohtia
· Vesitiivis korva
· Hyvä kuulo
Ennen leikkausta
· Otomicroskopia
· Audiometria
· Tubakokeita en pidä perusteltuina, ne eivät ymmärtääkseni ole tarpeeksi luotettavia preoperatiivisessa arvioinnissa. Vain 24% leikatuista kolesteatoomakorvista ilmastoitui postoperatiivisesti normaalisti (Sade). Ovatko nämä normaalisti ilastoituvat korvat niitä, joissa kolesteatooma on kehittynyt Prussakin taskuun?
· Preoperatiivinen näyttö 2-4 viikkoa ennen toimenpidettä. Kosteasta korvasta kannattaa aina ottaa bakteeriviljelynäyte. Jos korvassa on käynnissä selkeä infektio, tarvitaan tehokasta preoperatiivista hoitoa. Vaikka tavallisesti paikallishoito riittää tällaisissa infektioissa on ennen leikkausta myös bakteeriviljelynäytteeseen perustuva systeemiantibiootti aiheellinen.
· Rtg-tutkimukset: TT-kuvat auttavat lokeroston koon arvioinnissa. Jos lokerosto on kovin iso valitsen mieluummin takakautta tehtävän toimenpiteen sillä takakautta on helpompi muodostaa kookas Palvan lihasplastialappu kuin etukautta. Erityisesti Shrapnellin perforatioissa TT-kuvista on hyötyä myös kolesteatooman koon arvioinnissa. Jos kolesteatooma näyttää rajoittuvan attikukseen voi leikkausta suunnitella tehtäväksi etukautta ja kuuloluuketjun katkaisua kannattaa viivyttää mahdollisimman pitkään.
Leikkauksessa
· Tavallisesti teen radikaalileikkauksen takakautta. Toimenpide tehdään yleisanestesiassa. Aloitan puuduttamalla 1%lid.adrenaliinilla niin korvakäytävän kuin korvan takaakin. Veretön työskentely-ympäristö on välttämätön.Viilto tarpeeksi taakse, pari cm sulkuksesta.
· Myringoplastiaan ei kannata ottaa kovin isoa faskiaa mutta radikaalileikkauksessa faskian koon kanssa ei pidä kitsastella. Jos kyse on revisioleikkauksesta saa tavallisesti faskian jatkamalla viiltoa muutaman sentin ylöspäin. Temporaalilihas on niin iso, että tuntuu vaikealta ymmärtää etteikö lihaskalvoa löytyisi. Olen joskus kokeillut nelipäisen reisilihaksen päältä otettua lihaskalvoa ja se on laadultaan selkeästi huonompaa kuin ohimolihaksen päältä löytyvä.
· Korvakäytävän ihon katkaiseminen ja myös meatoplastia tässä vaiheessa lähes aina.
· Luulastut ja –puru otetaan talteen.
· Poraamisen ideologiaa. Teen ensin takakautta mastoidectomian reilun kokoista poraa käyttäen ja säilyttäen luisen korvakäytävän takaseinämän jonkinlaisena suunnanantajana. Sinus ja dura on helppo porata tässä vaiheessa läpikuultoon ja puhdistaa sinus-dura kulmaus. Pienen mastoidilokeroston alaosa on usein hohkaluuta. Sitä ei ole mielekästä porata lamelleihin. Mitä pienemmän ontelon voi turvallisesti tehdä, sen parempi.
· Lopullinen ratkaisu radikaliteetista täytyy tehdä tässä vaiheessa. Jo nyt näkyy kuinka taakse kolesteatooma ylettyy. Tympanotomia on tehtävä nyt ja selvitettävä kuuloluuketjun tilanne. Onko ketju ehjä? Onko kolesteatooma kasvanut ketjuun? Poistan aina incuksen ja vasaran nupin ennen luisen korvakäytävän alasottoa.
· N. Facialis tunnistetaan soikean ikkunan yläpuolelta ja hermoa seuraten on helppo vetää kynnys aivan hermon tasoon. Hermon päällä kannatta käyttää tarpeeksi suurta poranterää ja tehdä porausliikkeet hermon suuntaisesti. Attikuksen avaamisessa kannattaa pyrkiä kaikkien terävien kulmien pyöristämiseen. Mahdollinen retraktio ei tällöin aiheuta epidermismassaa keräävää taskua. Tensor tympanin katkaisen vain jos etuattikuksen puhdistaminen tätä vaatii.
· Tärykalvon irrottaminen vasaran varresta kannattaa tehdä processus breviksestä kohti umboa jättäen tärykalvo vasaran varren kärkeen kiinni. Näin välttyy tärykalvon lateralisoitumiselta ja saa kuitenkin mukavasti näkyväisyyttä attikuksen etuosaan.
· Turhaa terveen limakalvon kuorimista tympanumissa kannattaa välttää. Lopuksi puhdistan sinus tympanikuksen, hypotympanumin lokerot vain tarvittaessa ja vasta viimeisenä soikean ikkunan alueen. Lyoduran käyttö raakojen luupintojen verhoamiseen ei enää käy. Tarvittaessa siis on tyytyminen ohueeseen silastik-kalvoon.
Kuuloluuketjun rekonstruktio
Miksi ei matala tympanum olisi yhtä hyvä kuin korkeampikin? Olen käyttänyt myös kolesteatoomakorvissa omaa inkusta tai vasaran nuppia rekonstruktioon jos ne ovat olleet silmämäärin arvioiden siistissä kunnossa. Jotkut korvakirurgit epäilevät, että tämä voisi aiheuttaa kolesteatooman uusiutumisen riskin. Itse olen kyllä saanut residiivit mielestäni muun kirurgisen inkompetenssini vuoksi. Stapeksen nupille paras on mielestäni piippumaiseksi muotoiltu incuksen lyhyt haarake mutta kyllä vasaran nuppikin toimii mukavasti kolumellana. Jos rekonstruktio joudutaan tekemään levylle suoraan olen tässäkin pitänyt inkuksen lyhyttä haaraketta parhaana vaihtoehtona. Tämä on myös ainoa tilanne, jossa mielestäni kudosliimasta voi olla apua kuuloluurekonstruktiossa. Jos kuuloluut eivät sovellu käytettäviksi, olen muotoillut kolumellan kortikaaliluusta. Vierasta materiaalia en käytä, minun näkemykseni mukaan sillä on kova taipumus tulla läpi tärykalvon jossain vaiheessa. Joskus jopa aivan rauhallisessa korvassa voi tämä tapahtua vuosiakin toimenpiteen jälkeen ja aiheuttaa paljon harmia. Välikorvaan olen käyttänyt gelfoam täyttöä.
Fascian muokkaan heti irroittamisen jälkeen ja annan sen kuivahtaa. Kuivaa, pergamenttimaista faskiaa on helppo ja miellyttävä käsitellä. Useimmiten sitä joutuu muotoilemaan saksilla mieleisekseen. Ennen paikalleen viemistä kastan sen nopeasti keittosuolaliuoksessa.
Ontelon täytön tekniikasta
Kortikaaliluulastut eivät säily sellaisina kuin ne korvaan on alkujaan asetettu. Osa niistä resorboituu ja tällöin syntyy helposti hallitsematon retraktiokuoppa attikukseen tai taakse ylös. Tällainen kuoppa kerää epidermismassaa, ei kykene itsestään puhdistumaan ja saattaa johtaa krooniseen infektioon granulaatiokudoksineen. Tämä on mielestäni Palvan esittämän radikaalileikkauksen tekniikan ongelma. Mielestäni ontelon täyttö on tehtävä toisessa järjestyksessä. Kun faskia on paikallaan käännetään sen päälle tärykalvon jäänteet ja korvakäytävän iho, jotka fiksoidaan paperipaikoin ja pikkusykeröin. Korvakäytävän lateraaliosa ohjataan kevyen D-tamponaation avulla paikalleen ja nostetaan fascian takareunaa verhoamaan korvakäytävän ihoa niin, että fascia ulottuu korvakäytävän katkaisukohdan yli. Luupurua voidaan nyt viedä kaarikäytäväblokin seutua tasoittamaan ja sitten käännetään lihaslappu ontelon täytöksi. Lopuksi ontelon taka-lateraaliosa täytetään luulastuin. Haavan sulku ompelein yhdessä kerroksessa. Haavaan dreeni.
Faskian takana oleva lihaslappu tarjoaa sille paremman verenkierron. Lihaslapussa tapahtuu aina surkastumista, joka johtaa kyllä jonkinasteiseen korvakäytävän onteloitumiseen mutta minkäänlaisia teräväreunaisia kuoppia ei synny. On turhaa pyrkiä radikaalileikkauksen jälkeen siihen, että voisi luoda korvan, joka olisi normaali. Mielestäni toiminnallinen tulos on tärkeämpi.
Normaalisti luupuru ja lastut riittävät hyvin lihaslapun kera ontelon täyttöön mutta revisioleikkauksessa kun korvassa on iso ontelo, on täyttö ongelma. Hohkaluu sopii tässä tilanteessa erinomaisesti täytteeksi. Täyttömateriaali saadaan omasta lantioluun kristasta. Hohkaluun ottamisessa olen saanut apua sairaalamme ortopedeilta, joilla on toimenpiteeseen hyvä rutiini. Pankkiluun käyttö olisi kaikkein yksinkertaisinta. Tavallisesti pankkiluuna käytetään hohkaluuta lonkkamurtumapotilaiden reisiluun päästä. Ortopedit käyttävät luun onkaloiden täyttönä erittäin usein vaivatonta pankkiluuta ja ortopediyhdistys on antanut ohjeistusta asiasta. Periaatteessa luusiirre kuitenkin tuo mukanaan riskin joka on vaikea hyväksyä benignin taudin yhteydessä. Hohkaluun säilyminen onteloissa on selkeästi parempaa kuin korvalääkärien suosiman kortikaaliluun säilyminen.
Meatoplastia on käytännössä aina tarpeen kun muodostetaan Palva flap. Lihaslappuhan aiheuttaa sen, että korvalehdestä häviää korvantaustan lihasten veto taaksepäin. Vähitellen korvalehti vääjäämättä liukuu eteenpäin ja concharusto ahtauttaa korvakäytävän suuaukon usein aivan rakomaiseksi. Tällainen korva on hankala puhdistaa ja huoltaa. Siihen ei saa asetettua kuulolaitetta ja pahimmillaan rakomaiseksi ahtautunut korvakäytävä johtaa infektio-ongelmaan. Lapsilla toimenpide on ehdottoman välttämätön. Meatoplastian teen yksinkertaisesti halkaisemalla rustoisen korvakäytävän ihon ja conchakuopan ihon. Sen jälkeen poistan ruston laajalta alueelta conchakuopasta. Joskus olen kokeillut nappiompeleita Fischin tapaan ihon reunojen tukemiseen mutta mielestäni niitä harvoin tarvitsee. Huolellinen tamponatio riittää tueksi.
Kotiutus on lähes aina mahdollinen ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä. Ompeleiden ja tamponation purku 7. – 10. postop. päivänä.
Hannu Tapiovaara
Kuusankosken aluesairaala