Kuorsaus ja RFA
Jukka Ylikoski ja Leif Bäck järjestivät 14.1.2005 Helsingin korvaklinikassa erikoislääkäreille suunnatun koulutustapahtuman, jonka aiheena oli kuorsausongelman hoito radiofrekvenssilämpöhoidolla (RFA). Hoitomuodosta on käytetty aikaisemmin muitakin lyhenteitä esim. RFTA (radio frequency tissue ablation) ja RFITT (radio frequency induced thermal therapy). Olympus oli tukemassa tilaisuuden järjestämistä. Olen kerännyt tähän kirjoitelmaan pienen yhteenvedon luentoannista. Tilaisuuteen liittyi myös suoria leikkaussalidemonstraatioita.
1880 kutsuttiin päiväaikaisen väsyneisyyden ja torkahtelun oirekuvaa narkolepsiaksi.
1956 kuvattiin Pickwick oireyhtymä. Potilaat olivat lihavia ja heillä esiintyi hyperkapniaa ja hypersomniaa.
1969 Gastaant työryhmineen kuvasi uniapneaoireyhtymän.
1991 Guilleminaut identifioi UARS:n (upper airvay resistance syndrome).
Kuorsaamisesta
Kuorsaaminen on yleinen oire ja se tuntuu lisääntyvän iän myötä. 40-70 vuotiaista miehistä kuorsaamista esiintyy 44 %:lla ja naisilla 20 %:lla. Habituaalista kuorsaamista esiintyy väestöstä 20%:lla ja näistä 20%:lla esiintyy päiväväsymystä (EDS l. exessive daytime sleepiness).
Kuorsaamisongelma tuntuukin olevan jonkinlainen jatkumo. Alkuun esiintyvä kuorsaaminen kehittyy UARS:ksi ja se edelleen OSAS:ksi (obstructive sleep apnoe syndrome).
Uniapnean ensisijainen hoito on nasal-CPAP. Erilaisia leikkaushoitojakin on esitetty ja näistä tunnetuin on Fujitan 1979 esittelemä uvulopalatopharyngoplastia l. UPPP. Suomessa näitä leikkauksia oli tehty vuoteen 1993 mennessä 2000 kappaletta ja viidessä leikkauksessa potilas kuoli. Kuolleisuus oli tuolloin isompi kuin sepelvaltimoiden ohitusleikkauksessa. 50 % potilaista kärsi erilaisista kirurgiaa seuranneista vaivoista. Olennaista oli myös se, että vaikka toimenpide usein lievittikin kuorsausongelmaa, se ei ratkaissut OSAS-ongelmaa kuin osalla potilaista. Stanfordin yliopistossa toimenpiteen tehoa on pyritty lisäämään yhdistämällä siihen kielen tyveen ja leukaluihin (maxillan ja mandibulan advancement) liittyviä toimenpiteitä.
1997 FDA antoi Yhdysvalloissa hyväksymisensä radiofrekvenssiaaltoja hyödyntävälle hoidolle ja HYKS:ssa aloitettiin kokeilut 1998.
RFA hoidon fysikaalista taustaa
Kudokseen kohdistetulla sähkövirralla on elektrolyyttinen, faradinen ja termaalinen vaikutus. Faradinen vaikutus jäljittelee hermoimpulsseja ja aiheuttaa lihaskontraktuuria. Tästä ei-toivotusta sivuvaikutuksesta päästään eroon nostamalla frekvenssiä. Termaalisen vaikutuksen karbonisaatio-ominaisuutta pyritään välttämään, koagulaatio-ominaisuus ”kuivaa solukkoa” ja vaporisaatio-ominaisuus soveltuu kudosten leikkaamiseen. Ideana on siis aiheuttaa kudoksen lämpeneminen sähkövirran avulla.
Sähkövirta voidaan johtaa kudokseen monopolaari- tai bipolaarielektrodilla:
Tavallaan bipolaarielektrodi säätelee itse omaa toimintaansa. Kudoksen hiiltyminen elektrodin ympärillä toimii eristimenä mutta tärkein on kuitenkin kudoksen massan vastuksen sähkövirran leviämistä rajoittava ominaisuus. Kudosauriosta syntyy kuvan mukaisesti elliptinen.
Laitteen voiman lisääminen saa aikaan nopean kudoksen kuivaamisen, lyhyen annosteluajan mutta myös pienen koagulaatiovolyymin. Vastaavasti matala virta saa aikaan hitaan kuivaamisen ja pitkän annosajan mutta laajan koagulaatiovolyymin.
RFA hoito ei aiheuta kudoksen välitöntä kutistumista vaan vaikutus tulee esiin vasta 4-6 viikon kuluttua korjaavan arpiprosessin kypsymisen myötä. Laitteistolla on jatkuvasti laajenevaa käyttöä eri lääketieteen aloilla esim: neurokirurgiassa, kardiologiassa, gynekologiassa, urologiassa jne.
RFA ja habituaalikuorsaajat
Powell -98 osoitti Somnus-monopolaarilaitetta käyttäen suulaen hoidon parantavan kuorsaamista ja myöhemmin tehdyissä prospektiivisissa lukuisissa tutkimuksissa asia on varmistettu. Suulaen kudoksen vähenemistä ei ole kiistatta osoitettu MRI:ssa mutta vaikutus saattaa perustua kudoksen ominaisuuksien muutokseen.
Hoito voidaan toteuttaa vastaanotolla. Erityisesti sellaiset kuorsaajat, joille on aikaisemmin tehty tonsillektomia, tuntuvat hyötyvän hoidosta. Yleensä ei tarvita sedaatiota tai rauhoittavaa esilääkitystä. Esilääkkeeksi sopii esim ibuprofeeni 600 mg per os. Nielu puudutetaan injisoimalla tavalliseen tapaan lid.adrenaliinilla. Toimenpiteen jälkeen voi antaa jääpalan suuhun imeskeltäväksi. HUS:ssa potilaat saavat myös kerta-annoksena Solu-Cortef 250mg im. ja lyhyen kefalosporiinihoidon. Tarvittaessa hoito uusitaan muutaman viikon kuluttua. Mikäli potilaan uvula on kovin iso se kannattaa katkaista. Isot nielurisat voi poistaa kirurgisesti.
Osalle RFA-hoidetuista kuorsauspotilaista tulee relapsi 6-12 kk:n kuluttua hoidosta.Myös silloin hoito voidaan uusia. Suulaen RFA-hoidon toimenpidekoodiksi käy esim: ENC40, ZXC60.
RFA ja OSAS
Kuorsaajista noin 4%:lla on OSAS. Ensisijainen hoito on nasal-CPAP.
Jos potilaan BMI on yli 30 ei RFA tule yleensä kyseeseen. OSAS on tavallisesti usean tason ongelma – vikaa on esim suulaessa ja kielen tyvessä. Pelkästään suulakeen kohdistetulla RFA hoidolla ei ole osoitettu olevan vaikutusta OSAS:aan (Powell -98 ja Brown -01).
Kielen tyveen annetulla hoidolla on osoitettu apnoeindeksin paranemista.
HUS:ssa hoidetaan RFA:lla sellaisia OSAS-potilaita, jotka eivät ole sopeutuneet ylipainehengitykseen. Yhdessä istunnossa annetaan tavallisesti suulakeen kuusi käsittelyä ja kielen tyveen kaksikymmentä käsittelyä. Hoito uusitaan tarvittaessa 2-3 kuukauden kuluttua. Potilaat saavat antibiootti/solu-cortefhoidon. Woodson -03 osoitti OSAS-potilaan elämänlaadun paranevan multilevel-RFA:lla. Hoito on mini-invasiivinen ja hyvin siedetty. Hoitoon ei liity pitkäaikaisia sivuvaikutuksia. Hoito voidaan antaa kielen tyveen myös yleisanestesiassa ultraääniohjauksessa kaulan kautta.
Suulakeen ja kielen tyveen kohdistettu RFA sopii OSAS-potilaan ensisijaiseksi kirurgiseksi hoidoksi.
RFA ja nenän alakuorikko
Li -98 kokeili RFA-hoitoa hypertrofisen alakuorikon hoitoon ja totesi nenähengityksen paranevan. Hoidon hyvä teho on osoitettu useissa tutkimuksissa jopa plasebokontrolloidusti (Nease -04). Toimenpide tehdään injektiopuudutuksessa. Tähystintä voi käyttää tarvittaessa apuna nenän takaosassa työskenneltäessä. Kuorikkoa kohti tehdään tavallisesti kolme insertiota. Harvoin tarvitaan kertakäsittelyn uusimista. Turvallinen ja hyvä hoitomuoto.
RFA ja tonsillahyperplasia
Nielurisojen liikakasvuun saattaa liittyä hengityksen, unen ja ruokailun häiriötä. Nielurisojen kertakäsittely RFA-laitteella voi pienentää niiden kokoa 40-50%. Toimenpide on lapsille tehtävä yleisanestesiassa joten päiväkirurgiseen tonsillektomiaan tai tonsillotomiaan se tuo kohtalaisen vähän helpotusta.
Nielurisojen RFA-käsittelyyn on liittynyt komplikaationa tulehdusongelmaa (CRP arvot nousevat säännönmukaisesti >100) ja abskessin muodostumisen riski. Ainakaan toistaiseksi nielurisojen hyperplasian hoitamista RFA:lla ei suositella.
Luettavaa:
Strandell: Sluta snarka, börja leva
Kuusankoskella 26.1.2004
Hannu Tapiovaara