The Laryngoscope 11/99
Gillespie ja Eisele
Toimenpide on indisoitu ylähengitystieahtaumassa kun ilmatietä ei saada muilla keinoin avattua. Krikothyroidotomiaa suositellaan koska se on nopeampi, turvallisempi ja helpompi kuin tracheostomia varsinkin jos tekijällä ei ole vankkaa kirurgista kokemusta. Työn tarkoituksena oli tutkia hätätracheostomian ja krikothyroidotomian etuja, komplikaatioita ja olosuhteita sairaalassa.
The Johns Hopkins Hospital (Baltimore) vuosina 93 – 98 hoidetut 35 aikuista potilasta, joiden sairaskertomukset analysoitiin. Kaikille tehtiin kirurginen toimenpide koska ilmatietä ei saatu toimivaksi mekaanisesti maskiventilaatiolla tai intubaatiolla. Jos potilaalla oli spontaanihengitys, häntä ei otettu tutkimusryhmään.
Miehiä 69% ja naisia 31%. Keski-ikä oli 50 vuotta, jakauma 19 –77 vuotta.
Hengitystien avaamisen taustalla oli sydän/keuhko pysähdys 37%, pään tai kaulan malignooma 34% ja trauma 29%.
Maskiventilaatio tai intubaatio ei onnistunut koska sen esti ylähengitysteiden ödeema 40%, vaikea anatomia tai vaikeus saada näkyväisyyttä kurkunpäähän 23%, ahtauttava tuumorimassa 20% tai kasvojen tai kaulan trauma 17%.
Kirurginen hengitystien avaaminen onnistui 34:llä potilaalla. Krikothyroidotomia tehtiin 20:lle ja tracheostomia 14:lle. Yksi potilas selvisi sokkointubaatiolla kun krikothyroidotomia ei onnistunut ja kaksi tracheostomioista tehtiin epäonnistuneen krikothyroidotomian jälkeen.
Kaiken kaikkiaan krikothyroidotomia onnistui kahdessakymmenessä 23:sta yrityksestä ja tracheostomia jokaisessa yrityksessä. Kolmelle potilaalle koitettiin alkuun neulakrikothyroidotomiaa jet-ventilaatioajatuksella. Kaikissa yrityksessä angiokatetri joutui väärään paikkaan ja yksi potilaista sai massiivin subkutaanin ilmaemfyseeman. Yksikään potilas ei kuollut sen vuoksi että kirurginen ilmatien avaaminen ei onnistunut.
Seitsemän 34:stä potilaasta sai komnplikaation. Yhdelle krikothyroidotomiapotilaalle kehittyi subglottinen stenoosi, joka hoidettiin laserexcisiolla puolta vuotta myöhemmin. Yksi krikoruston vaurio ja verenvuotokomplikaatio esiintyi kummassakin ryhmässä. Lisäksi trakeostomiaryhmässä ilmoitettiin komplikaatioksi tulipalo leikkaussalissa!
Potilaat jaettiin alaryhmiin jotta päästiin vertaamaan krikothyroidotomiaryhmää ja sellaisia krikothyroidotomioita, jotka muutettiin tracheostomiaksi pian hengitystien avaamisen jälkeen. Konversioryhmässä esiintyi komplikaatioita neljällä potilaalla. Krikothyroidotomia tehtiin tavallisimmin ensiavussa tai osastolla kun taas leikkaussalissa tehtiin tavallisimmin tracheostomia ja sen teki tavallisimmin korvalääkäri.
Hätäkrikothyroidotomia ja tracheostomia ovat hengenpelastavia toimenpiteitä ylähengitysteiden tukkeutumissa kun maskiventilaatio tai intubaatio ei onnistu. Krikothyroidotomian onnistumismahdollisuudet ovat raporttien mukaan 88 – 100%. Tässä työssä onnistumisprosentti 87% (20/23) on verrannollinen muihin tutkimuksiin. Toimenpidettä suositaan sen yksinkertaisuuden ja nopeuden vuoksi. Kolme epäonnistumista johtuivat kaikki siitä, että vaikka yhteys krikothyroidaalitilaan saatiinkin, ei onnistuttu viemään tracheostomiaputkea paikalleen. Krikothyroidaalimembraanin keskimääräinen korkeus on aikuisella 9mm ja intubaation onnistumista parantaakin tarpeeksi pienen putken käyttäminen (No 4-6 ).
Vähemmän kirjallisuutta löytyy trachestomiasta hätätilanteessa. Tässä työssä onnistumisprosentti oli 100. Kumpaakin toimenpidettä voidaan pitää yhtä tehokkaana ja menetelmän valinta onkin riippuvainen siitä, kuinka tottunut kirurgi on alueen anatomiaan ja toimenpiteeseen. Myös ongelma voi vaikuttaa siihen kumpi menetelmä kannattaa valita. Tracheostomia on varmasti parempi kurkunpään murskavammassa ja krikothyroidotomia alakaulan laajenevassa hematoomassa.
Krikothyroidotomiassa esiintyy komplikaatioita 13 –40%:ssa. Tavallisimpia ovat verenvuoto, infektio ja endotrakeaaliputken väärä sijainti. Elektiivisessä tracheostomiassa komplikaatio esiintyy 15%:ssa ja hätätilanteessa varmaankin paljon useammin. Tässä tutkimuksessa komplikaatioiden määrä oli vähäinen ja samanlainen kummassakin toimenpiteessä.
Krikothyroidotomian pitkäaikaisongelmana pidetään subglottisen stenoosin kehittymistä. Jacksonin tutkimuksessa 1921 esiintynyt suuri postoperatiivisten stenoosien määrä liittyy ilmeisesti metalliputkien käyttöön, taustalla olevaan inflammatooriseen sairauteen (esim. tuberkuloosi) ja siihen, että suuri osa potilaista oli lapsia. Uudemmissa tutkimuksissa subglottinen stenoosi esiintyy alle 1%:lla aikuisista krikothyroidotomiapotilaista. Tässä työssä yhdelle potilaalle kehittyi subglottinen stenoosi, joka hoidettiin laserexcisiolla puolta vuotta myöhemmin menestyksellisesti.. Alle 50%:n stenoosi antaa harvoin kliinisiä oireita.
Krikothyroidotomian konversio tavalliseksi tracheostoomaksi on ollut keskustelun alainen asia. Myös pitkäkestoisessa tracheostomiassa esiintyy granulaatiokudosta ja stenoosiongelmaa. Tässä työssä esiintynyt ainoa postoperatiivinen subglottinen stenoosi kehittyi potilaalle siitä huolimatta, että krikothyroidotomia muutettiin tracheostomiaksi. Tutkimuksen perusteella konversiota ei voi suositella. Sitä kuitenkin kannattaa harkita potilailla, jotka tarvitsevat operatiivista exploraatiota esim. hematooman tai rustovaurion vuoksi tai joilla on odotettavissa kovin pitkäkestoinen tracheostomiaputken tarve.
Tutkimuksessa komplikaatioiden esiintymiseen vaikutti se, missä toimenpide tehtiin. Ensiavun komplikaatiomäärä oli osastolla tehtyyn verrattuna pienempi. Syynä voi olla ensiapuyksikön parempi varustelutaso ja paikalla oleva traumatologi.
Neulakrikothyroidotomiaa ja jet ventilaatiota on ehdotettu vaihtoehtoiseksi ensiaputoimenpiteeksi kunnes kunnollinen ilmatie on saatu avattua. Kaikki kolme yritystä käyttää tätä menetelmää epäonnistuivat ja yhdessä tapauksessa seurauksena oli massiivinen subkutaaninen ilmaemfyseema. Paksun neulan käyttäminen krikothyroidotomiaan voi johtaa hematoomaan, ilmaemfyseemaan tai pneumothoraxiin. Neulan käyttö vaatii varovaisuutta ja harjaantuneisuutta.
Yhteenveto
Sekä krikothyroidotomiaa että tracheostomiaa voidaan käyttää henkeä pelastavana toimenpiteenä. Komplikaatioiden määrä on vähäinen huolimatta siitä, missä toimenpide tehdään. Krikothyroidotomian rutiini konversio tracheostomiaksi ei ole perusteltu rutiinitoimenpiteenä. Sellaisten lääkärien, jotka joutuvat työssään mahdollisesti hoitamaan hengitystien tukkeutumisen uhkaamia potilaita (esim. ensiapupoliklinikan lääkärit) on tutustuttava toimenpiteisiin.