Trakeostomia

- miksi ja miten?

Trakeostomia voi olla äkillisen ylempien hengitysteiden tukkeutumisen henkeä pelastava toimenpide. Useimmiten trakeostomia tehdään kuitenkin helpottamaan tehohoidossa olevan potilaan hoitoa. Trakeostomiaa tarvitaan myös turvaamaan hengitystietä kun sen toimintaa uhkaa kaulan pehmytkudoksiin levinnyt infektio, sädehoitoon liittyvä kudosturvotus tai leikkauksen aiheuttama muutos. Trakeostomiaa voidaan tarvita myös silloin kun potilaan hengityksestä huolehtivat lihakset toimivat niin huonosti, että hengitystoimintaa tukemaan tarvitaan respiraattoria.

Kuluneen syksyn aikana on poistettu markkinoilta vuosikymmeniä käytössä olleet ”hopea”kanyylit ja niiden tilalle on jouduttu etsimään uusia vaihtoehtoja. Aikaisemmin korvalääkärit ovat tehneet lähes kaikki trakeostomiat mutta nyt niitä tekevät useimmiten teho-osastojen anestesialääkärit käyttäen perkutaanista punktiotekniikkaa. Trakestomoituja potilaita hoidetaan myös terveyskeskusten vuodeosastoilla. Kirjoituksen tarkoituksena on antaa perustietoa trakeostomiasta muille kuin korvalääkäreille. Lapsen trakeostomiaan liittyy erityspiirteitä. Tässä kirjoitelmassa niitä ei käsitellä.

Kuinka trakeostomia tehdään?

Äkillisessä hengitystien tukkeutumisessa koniotomia eli krikothyroidotomia voi pelastaa potilaan hengen. Kilpiruston ja sormusruston välillä olevaan tilaan tehtyyn poikkiviiltoon mahtuu aikuisella numero 4 – 6 kokoinen putki. Toimenpide on mahdollista tehdä vaatimattominkin välinein. Niin trakeostomia kuin koniotomiakin ovat tehokkaita menetelmiä luoda nopeasti hengitystie silloin kun endotrakeaalinen intubaatio ei ole mahdollinen. Menetelmän valinta on riippuvainen siitä, kuinka tottunut kirurgi on alueen anatomiaan ja toimenpiteeseen. Myös hengitystien ongelma voi vaikuttaa siihen, kumpi menetelmä kannattaa valita. Trakeostomia on parempi kurkunpään murskavammassa ja krikothyroidotomia alakaulan laajenevassa hematoomassa.

Perinteisesti trakeostomia tehdään jugulumiin sijoitetun poikkiviillon kautta. Toimenpide voidaan tehdä paikallispuudutuksessa tai yleisanestesiassa. Potilas voi hengittää luonnollista tietä mutta toimenpide voidaan tehdä myös intuboidulle potilaalle yleisanestesiassa. Trakean etuseinämä paljastetaan ja tarvittaessa katkaistaan kilpirauhasen istmusosa. Trakean etuseinämään tehdään aukko toisen ja kolmannen rustorenkaan väliin ja ohjataan kanyyli paikalleen. Jos trakeostomian tarve arvioidaan jatkuvaksi, voidaan henkitorven aukko tehdä kanta alaspäin muotoillulla kielekkeellä, jonka yläreuna suturoidaan kiinni ihoviillon alareunaan.

Perkutaaninen trakeostomia on tullut viimeksi kuluneiden kahdenkymmenen vuoden aikana elektiivisen trakeostomian ensisijaiseksi menetelmäksi. Toimenpide tehdään ituboidulle ja nukutetulle potilaalle, jonka trakeaan viedään punktiokanyylin kautta ohut ohjainvaijeri. Ohjainvaijeria pitkin laajennetaan trakean etuseinämään aukko ja viedään siihen trakeostomiakanyyli. Tarjolla on useita erilaisia kaupallisia sovelluksia. Toimenpide vaatii kokemusta ja anatomian tuntemusta. Haluttaessa voidaan intubaatioanestesia korvata larynxmaskilla. Sen käytöllä voidaan välttyä punktiokanyylin osuminen liian alas työskentelyalueelle ulottuvaan intubaatioputkeen. Intubaatioputken kautta viety laryngofiberoskooppi voi sekin lisätä toimenpiteen turvallisuutta. Tavallisimmin käytetty menetelmä on laajennuspihtitekniikka (Griggs). Muina tekniikoina ovat seitsemän laajennuspuikon perkutaaninen dilataatiotekniikka, Giaglian yhden dilataattorin tekniikka ja Percutwist® ruuvikierrelaajennin.

Tehohoidon potilas ja trakeostomia

Jos potilaan arvioidaan tarvitsevan hengityskonehoitoa yli kahden viikon ajan, kannattaa perkutaaninen punktiotrakeostomia tehdä jo parin intubaatiovuorokauden seurannan jälkeen. Varhaisessa vaiheessa tehdyn trakeostomian katsotaan parantavan tehohoitopotilaan ennustetta. Varhainen trakeostomia vähentää kuolleisuutta, pneumonioiden määrää, hengityskanyylin irtoamisia, tehohoitovuorokausia ja mekaanisen ventilaation tarvetta.

Trakeostomia mahdollistaa endotrakeaalista intubaatiota vähäisemmän sedatiivisen lääkityksen ja kurkunpään ärsytyksen. Potilaan on helpompi sietää trakeostomiaa kuin intubaatioputkea. Trakeostomoitu potilas voi nauttia ravintoa suun kautta mikäli muu yleistila sen sallii. Trakeostomia auttaa potilaan kommunikaatiota ja helpottaa sairaanhoitajien työtä.

Trakeostomian tavallisimmat indikaatiot

·                    Äkillinen ylähengitysteiden tukkeutuminen (vierasesineessä Heimlichin manööverin jälkeen)

·                    Hengitystietä ahtauttava infektio (Ludwigin angiina, epiglottitis acuta)

·                    Hengitystietä ahtauttava tuumori

·                    Kurkunpään traumaan liittyvä hengitystien ahtaus

·                    Sädehoitoon liittyvä kurkunpään limakalvoturvotus

·                    Kurkunpään leikkaushoitoon liittyvä hengitystien ahtaus

·                    Molemminpuolinen kurkunpään abduktioparalyysi esim. molemminpuolinen nervus recurrensin vaurio.

·                    Hengitystien luominen kun konservatiivisemmat keinot eivät toimi esim. vaikea intubatio

·                    Varhainen trakeostomia jos tehohoitopotilaan odotettavissa oleva koneellisen ventilaation tarve on yli seitsemän - neljätoista vuorokautta

·                    Tehohoitopotilaan potilasmukavuuden ja hoitoisuuden parantaminen

·                    Hengityksen vajaatoiminnassa hukkatilan pienentäminen

·                    Alahengitysteiden imupuhdistusten ja huuhtelujen tehostaminen (COPD, bronkiektasiat)

·                    Vaikea uniapneatauti

·                    Synnynnäiset kehityshäiriöt esim. kurkunpään atresia

Trakeostomiakanyylit

Peruskanyyli on oikeastaan trakeaan vietävä putki ilman sen kummallisempia hienouksia. Viipurin lääninsairaalassa voluntäärinä palvelleet vanhemmat kollegat ovat hätätilanteessa tiettävästi käyttäneet tupakanholkkiakin kanyylina.

Kun nykyaikana potilaalle tehdään trakeostomia, valitaan ensimmäiseksi trakeostomiakanyyliksi kuffilla varustettu sopivan kokoinen putki. Tavallisesti aikuisen miehen kanyylin koko on No 9 ja naisen koko 8. Kuffi estää veren ja syljen joutumista alempiin hengitysteihin. Kuffi myös tiivistää hengitystien niin, että ylipainehengitys respiraattorin avulla on mahdollista. Jos ylipainehengityksen tarvetta ei ole, voidaan kuffi tyhjentää ensimmäisenä toimenpiteen jälkeisenä päivänä ja muutaman vuorokauden kuluttua siirtyä kuffittomaan sivuikkunalliseen eli fenestroituun putkeen.

Aikaisemmin kuffittomana putkena käytettiin hopeakanyylia, mutta jo vuosien ajan tähän tarkoitukseen on käytetty muoviaineista valmistettuja kanyyleita. Hopeakanyyleita ei enää kymmeniin vuosiin valmistettu hopeasta. Kanyylien raaka-aineena oli metalliseos joka oli pinnoitettu uushopealla. Kanyyliin liittyi nivelletty kaulakappale sidosnauhoja varten ja tavallisesti kanyyliin kuului myös sisäkanyyli. Viimeisen kymmenen vuoden aikana hopeakanyyleita vaivasi materiaaliongelma. Uushopea pyrki hilseilemään kanyylin pinnasta pois ja paljastuva metalliseos hapettui mattaharmaaksi tai vihertäväksi. Hopeakanyylien käyttöön liittyi stooma-aukon granulointiongelmaa. Hopeakanyylin vahvana puolena on ollut materiaalin lujuus. Kanyylin seinämä voitiin tehdä ohueksi ja näin saavutettiin edullinen ulko- ja sisämitan suhde ilman pelkoa siitä, että putki taittuisi lysyyn. Erityisesti lasten kapeissa hengitysteissä trakeostomiaputken seinämän paksuudella on merkitystä. Hopeakanyyli tarjosi myös toimivan puheläppäjärjestelmän. Hopeakanyylien valmistus ja myynti on lopetettu.

Nykyisten kanyylien etuna on standardin mukainen suuaukko, johon sopii kostutinosa, puheläppä, suihkusuoja, respiraattorin liitosletku tai vaikkapa ambulaitekin. Tavallisesti trakeostomian tarve on tilapäinen ja perussairauden korjaantuessa potilas pääsee käyttämään luonnollista hengitystietään. Samaa sarjaa olevat putket muodostavat käytännöllisen kokonaisuuden, jota täydentävät hyvin istuvat sisäkanyylit.

Trakeostomian kanyylityypit

1. Kuffilla varustettu kanyyli. Kaikki hengitys kulkee kanyylin kautta. Kuffi mahdollistaa ylipainehengityksen ja estää veren tai eritteiden valumisen alempiin hengitysteihin. Kuffi voidaan tyhjentää jo trakeostomiaa seuraavana päivänä jos ylipainehengityksen tarvetta ei ole ja nielemisrefleksi toimii tavalliseen tapaan. Kuffi suojaa aspiraatiolta ja siihen liityvältä pneumonialta. Nykyisissä kanyyleissa käytetään matalapainekuffia estämään henkitorven limakalvon painevauriota.

2. Ikkunallinen eli fenestroitu kanyyli. Hengittäminen voi käydä niin putken kautta kuin luonnollista hengitystietäkin käyttäen. Kun kanyylin suuaukko suljetaan, ilma ohjautuu fenestraatioaukkojen kautta kurkunpäähän. Tämä mahdollistaa puheen. Kanyylin suuaukkoon voidaan sovittaa erilaisia puheläppäjärjestelmiä. Portexin valmistama Blue line ultra- sarja tarjoaa mm. fenestroidut putket sisäkanyyleineen. Fenestroitu kanyyli on usein käyttökelpoinen kun akuuttivaiheen jälkeen suunnitellaan dekynylaatiota. Jos kanyylin suuaukko suljetaan korkilla ja potilaan hengitysfunktio säilyy hyvänä, voidaan dekanylaatio tehdä turvallisesti.

Fenestroidulla kanyylilla on myös käyttöä kun trakeostomiasta tulee pitkäaikainen tai pysyvä ratkaisu. Tyypillinen fenestroidun trakeostomian potilas on jatkuvaa koneellista hengitystukea tarvitseva potilas, jolla on kuitenkin puhekyky tallella. Tällaisen ongelman taustalla saattaa olla korkean kaularanganmurtuman aiheuttama neliraajahalvaus tai omaa hengitystoimintaa heikentävä lihaksiston/hermoston sairaus.

Pieni osa trakeostomoiduista potilaista kärsii molemminpuolisesta äänihuulen abduktiohäiriöstä. Tällaisen potilaan puheääni on usein kirkas ja kantava. Ongelmana on hengityksen vajaatoiminta. Fyysinen rasitus voi aiheuttaa hengenahdistuksen ja stridorin. Äkillinen hengitystieinfektio limakalvoturvotuksineen saattaa johtaa nopeasti niin vaikeaan hengenahdistukseen, että trakeostomia joudutaan tekemään päivystystoimenpiteenä.  Portexin tarjoaman kanyylin kaulalta ulos nousevan rakenteen korkeus ja puheläpän heikko toiminta ovat kuitenkin ongelma näille potilaille niin kosmetiikan kuin puheäänen laadunkin kannalta. Aikaisemmin tilanteeseen sopi sivuaukollinen, puheläpällä varustettu hopeakanyyli mutta nyt sen ovat korvanneet muovivalmisteiset puhekanyylit. Äänihuulten abduktiohäiriötä voidaan hoitaa myös kirurgisesti. Posterioriseen kordektomiaan tai äänihuulen lankakiristyksellä tehtävään lateralisaatioon liittyy kuitenkin puheäänen laadun heikkeneminen.

 Portexin kanyyli ja puheläppä-kostuttaja.

 Tracoe Comfort 103 fenestroitu kanyyli puheläppineen.

3. Tulpalla suljettava kanyyli. Kun kanyyli on suljettu, ilma kulkee luonnollista tietään kurkunpään ja ylähengitysteiden kautta kanyylin sivuitse. Kun tulppa poistetaan, ilma kulkee kanyylin kautta. Kanyyli on piirretty kuvaan hieman todellista pienemmäksi jotta asia olisi selkeämpi. Vaikeaa uniapneaa tai kroonista keuhkosairautta sairastava potilas saattaa hyötyä pysyvästä trakeostomiasta. Tässä tilanteessa trakeostomiakanyyli voidaan pitää päiväaikaan korkilla suljettuna, jolloin puhuminen käy ilman vaikeuksia. Potilas hengittää päiväaikaan vain vähän trakeassa tilaa vievän putken sivuitse. Yön ajaksi korkki poistetaan. Keuhkokroonikon hengitysteiden hukkatila pienenee ja obstruktiopotilaan hengitystie pysyy avoimena. On luonnollista, että potilas toivoo korkitetun kanyylin olevan mahdollisimman huomaamaton. Hopeakanyyli peittyi kauluksen tai kaulan ympärille kietaistun huivin alle näkymättömiin. Nyt joillakin valmistajalla on tarjolla tähän tarkoitukseen sopivia matalia ja pieniä muovivalmisteisia kanyyleita.

Trakeostooman huoltotoimet

Kun ihminen hengittää trakeostomiakanyylin kautta, jää nenän hengitystoiminta pois. Nenän tehtävänä on huolehtia sisäänhengitetyn ilman lämmittämisestä ja kostuttamisesta. Ongelmaa voidaan helpottaa pitämällä talvisaikaan huoli riittävästä asuinhuoneen ilman kostuttamisesta. Vaivattomampi on kuitenkin kanyylin suulle kiinnitettävä huokoisesta aineesta valmistettu kostutusfiltteri.

Kuiva hengitysilma aiheuttaa hengitysteiden liman sitkistymistä ja kertymistä niin trakeaan kuin trakeostomiakanyyliinkin. Tämä altistaa alempien hengitysteiden limakalvoärsytykselle, infektiolle mutta myös hengitystien tukkeutumiselle. Karstoja voi pehmitellä keittosuolatiputuksella ja ilman kostutuksella. Ilmankostuttimen käyttö on erityisesti tarpeen uusilla, immobilisoiduilla ja mahdollisesti dehydroituneilla trakeostomiapotilailla.

Tavallisesti trakeostomiakanyyleihin kuuluu sisäkanyyli, joka on syytä puhdistaa vedellä ja harjalla vähintään kerran vuorokaudessa. Ikkunaton sisäkanyyli helpottaa esim. tehohoitopotilaan imupuhdistuksia. Imukatetri kulkee sen kautta ilman vastusta trakeaan.

Hengitysteiden eritteiden imupuhdistuksen tarve vaihtelee potilaasta toiseen. Tehohoidossa olevan potilaan hengitystiet on syytä puhdistaa imukatetria käyttäen useita kertoja vuorokaudessa. Imukatetrin halkaisija ei saisi olla isompi kuin puolet trakeostomiakanyylin sisähalkaisijasta. Imupaine ei saisi olla suurempi kuin 120 -150 mmHg, jotta vältyttäisiin trakean limakalvovaurioilta.  Kerrallaan ei pitäisi imua jatkaa yli viidentoista sekunnin ajan. Hyväkuntoinen potilas pystyy yskimään itse eritteet pois. Turhaa imemistä pitää välttää jotta imukatetrilla ei aiheutettaisi limakalvovaurioita.

Trakeostomian myötä jää pois myös mahdollisuus sulkea hengitystie kurkunpää lukiten. Tällä on merkitystä missä tahansa fyysisessä ponnistuksessa. Trakeostomoidun potilaan on vaikea nousta sängystä istumaan kun vatsalihakset eivät saa tukea suljetusta hengitystiestä.

Kanyylipotilaalle uiminen ja kylpeminen on mahdotonta sillä vesi pääsee trakeostomiaputken kautta suoraan alempiin hengitysteihin. Suihkussa käyntiä varten on kehitetty kanyylin suuaukon roiskevesisuoja.

Trakeostomiakanyylin kanssa kotiutettavalle potilaalle on olennaisen tärkeää saada selvitys kanyylin toiminnasta ja huoltotoimista. Hyvä potilaan valmentaminen on haaste niin lääkärille kuin hoitajillekin. Huoltoa on harjoiteltava sairaalassa ennen kotiutusta.

Myös ulkokanyyli ja stooma-aukko on huollettava ajoittain. Vastaanotolla tavallinen aikuisen kanyylin huoltoväli on kolmisen kuukautta mutta huollon tarpeeseen vaikuttavat yksilölliset tekijät. Moni potilas kykenee huoltamaan ja vaihtamaan itse kotonaan ulkokanyylin ja silloin on mahdollista tehdä tämä useamminkin. PVC-kanyylin vaihtoväliksi suositellaan neljää viikkoa. Osalle potilaista stooma-aukkoon muodostuu granulaatiokudosta, jota voi poistaa vastaanotolla mekaanisesti tai lapishelmellä käsitellen. Kotona stoman ihoalueen puhdistamiseen sopii hyvin 3% peroxidiliuos. Kanyyli pysyy paikallaan kaulan ympärille viedyn nauhan avulla ja useimmiten kanyylin suuaukon alle asetetaan eritteitä imevä lappu.

Korvalääkärin kotisivut 

Hannu Tapiovaara

Kuusankoski 2006

Lähteet:

A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB: Crit Care Med 2004, 32:1689-1694.

Early percutaneous dilatational tracheostomy leads to improved outcomes in critically ill medical patients as compared to delayed tracheostomy. John C Lee, Mitchell P Fink, Critical Care 2005, 9:E12, http://ccforum.com/content/9/4/E12

Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting. Rodriguez et al. Surgery, 1990 Oct;108(4):655-9.

Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid cancer surgery: a laryngological and surgical problem. Misiolek et al. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, Volume 258, Number 9 / November, 2001

Bilateral Vocal Fold Paresis and Multiple System Atrophy. Joel H. Blumin, MD; Gerald S. Berke, MD  Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:1404-1407

Guidelines for Care of Patients with a Tracheostomy. The Royal Free Hampstead NHS Trust XI/2002

Tracheostomy care guidelines. St.Jame’s Hospital / Royal Victoria Eye and Ear Hospital Tracheostomy Care Working group, X/2000
Outcomes of Emergency Surgical Airway Procedures in a Hospital-Wide Setting. M. Boyd Gillespie, David W. Eisele, Laryngoscope. 109(11):1766-1769, Nov 1999

http://www.headandneckcancer.org/patienteducation/docs/tracheostomy.php

http://www.utmb.edu/oto/Grand_Rounds_Earlier.dir/Vocal_Cord_Paralysis_1995.txt

http://www.alahns.org/trans/trans94/cordectomy.php

http://www.bosmed.com/trachtubes/comfort200.html

http://www.smiths-medical.com/products/tracheostomy/

http://www.tracheotomie-online.de/index.htm

http://www.steripolar.fi/fi/tuotteet/trakeostomia/index.html

http://www.thoracic.org/sections/education/care-of-the-child-with-a-chronic-tracheostomy/components-of-tracheostomy-care/index.html