Antti Liikkanen, Ylilääkäri LKS PL 8041 96101 Rovaniemi
Alkoholismin hoito avohoidossa on laitospaikkojen vähetessä Suomessa nopeasti tullut kysytymmäksi, vaativammaksi ja yhä enemmän tavanomaista perusterveyden-huoltoa kuormittavaksi.
Alkoholismin diagnostiikka etsii vielä linjojaan, mutta käsitteet suurkuluttaja, I- ja II-tyyppi ovat vähintäänkin tuttuja alalla työskenteleville.
Alkoholismia eri muodoissaan tulee yhä useammin esille ja hoidon piiriin myös naisilla ja varhaisnuorilla, samoin alkoholinkäytön sekundaarihaittoja. Alkoholismin liittyminen masennukseen ja vice versa samoin kuin paniikkikohtauksiin/-häiriöön on paljon keskusteltu teema. Alkoholismin hoidossa lääkkeet ovat muuttamassa asemaansa sen jälkeen, kun dopamiini-teoria riippuvuuden etiologiassa on saanut uutta pontta.
Työssäni yleissairaalapsykiatrina ja yksityislääkärinä hoidan varsin paljon potilaita, joilla alkoholi on hoidon pääasiallinen syy tai siihen oleellisesti kuuluva lisäongelma. Vuosittaisen reilun tuhannen potilaan joukossa alkoholin haittakäyttö on mukana
35 %:lla (n=350).
Alkoholin mukanaolo klienteelissäni jakaantuu siten, että 230 heistä on miehiä, 120 naisia.
Tarkemmin definioiden (n=100, kortistosta ajallisesti peräkkäiset tapaukset) miehiä oli 60, naisia 40. Alkoholi näistä oli primaaridiagnoosi tasan puolella, n = 50, näistä naisten osuus 20.
Tästä joukosta valikoitui nyt esitettyyn avoimeen, naltreksonin (Revia®), lyhytterapian ja sitalopraamin (Cipramil®) hoitoarvioon 9 perättäistä potilasta, 5 miestä ja 4 naista, kaikilla alkoholismi F 10.1 dg (myös DSM IV 303.90, 305.00 ja 291.8).
Potilaiden iät vaihtelivat 30-60 v (5 miestä) sekä 36-62 v (4 naista).
Potilaat tulivat tutkimukseen mukaan omasta halustaan sekä kirjallisella suostumuksellaan, tutkimus on Lapin sairaanhoitopiirin eettisen toimikunnan hyväksymä.
Hoitotutkimus kesti potilasta kohden ensin 12 viikkoa ja siihen sisältyi neljä tutkimuskäyntiä. Vuoden kuluttua aloituksesta suoritettiin vielä pitkäaikaisvastetta arvioiva seurantakäynti.
Lisäksi osa potilaista tavattiin eri syistä lyhyesti tai oltiin puhelimitse yhteydessä normaalin hoitokäytäntöni mukaan.
Tutkimuskäynnit:
Seurantakäynnit:
Lääkehoidon toteutus: Naltreksonihoito jatkui 1. Hoitoviikon (25 mg/vrk) jälkeen 50 mg:lla/vrk viiden viikon ajan. Sitä seurasi 2 viikon ajan 50 mg/vrk kolmena päivänä viikossa. Tutkimuksen kahtena viimeisenä viikkona nalotreksoni jätettiin pois kokonaan (viikot 11 ja 12). Toisen tutkimuskäynnin yhteydessä viidennen tutkimusviikon alussa aloitettiin hoito sitalopraamilla vakioannoksella 20, 30 tai 40 mg masennuksen vakavuudesta ja kliinisestä tuntumasta riippuen. Hoito jatkui 12 viikon tutkimuksen loppuun asti, ja osalla potilaista se jatkuu edelleen (ks. taulukko).
Tulokset:
Aktiivin 12 viikon hoidon aikana kaikkien yhdeksän tutkittavan alkoholinkäyttö väheni oleellisesti, yhdellä loppui kokonaan. Vuoden seurantakäynnin osalta tietoja ei saatu lainkaan yhdeltä tutkittavalta (potilas no. 6), yhden osalta tiedot saatiin puhelinhaastatteluna (potilas no. 2), seitsemän potilasta tavoitettiin henkilökohtaisesti. Kahdeksasta tavoitetusta kahdella alkoholinkäyttö vaikutti palanneen entiseen (potilaat 2 ja 5), kumpikaan ei enää käyttänyt sitalopraamia. Sitalopraamin käyttöä jatkaneet ja vähintään löyhässä hoitosuhteessa olleet käyttivät edelleen selvästi vähemmän alkoholia kuin ennen hoidon aloittamista. Hoitojakson aikana MADRS pisteet alenivat selvästi, yhdellä kuitenkaan masennus ei ollut korjaantunut ja gamma-gt arvo oli edelleen selvästi koholla. Potilaan 8 korkea alkoholin kulutusarvio vuoden kontrollissa johtui kulutuskyselyn ajankohdan osumisesta juuri juomisperiodiin, joita potilaalla ajoittain edelleen oli.
Pohdinta:
Alkoholistin hoito, silloin kun mukana on depressiivisiä elementtejä, hyötyy selvästi uudesta opiaattiantagonistista, kun siihen liitetään kognitiivinen terapiaote ja depression asianmukainen hoito (supportiivinen terapia ja lääkitys). Antidepressiivinen lääkitys näyttää olevan hyödyksi myös opiaattiantagonistihoidon loputtua. Tämän avoimen seurantatutkimuksen perusteella SSRI-lääke osoittautui hyväksi pitkäaikaishoitoon. Tässä yhteydessä, koska alkoholinkäyttö muodossa tai toisessa näytti jatkuvan, lääkkeen valinnalla on merkitystä yhteisvaikutusten ja maksa- sekä sydäntoksisuuden suhteen. Havaittu suhteellisen hyvä kokonaistulos vuodenkin kuluttua, vaikka onkin avoimen seurantatutkimuksen tuloksena saatu, vastaa hyvin sitalopraamilla suoritettujen kontrolloitujen tutkimusten tuloksia.
Erityisen selvästi tutkimus tuo esiin pitkäaikaisseurannan tarpeen sekä aktiivisen hoito-otteen merkityksen.
| Potilaat | vastaanottokäynnit ja alkoholinkäyttö | MADRS pisteet |
sitalopraami annos mg | s-sital nmol/l |
s-GT U/l |
|
1 +++ 2 3 4 + 5 - |
34 28 12 10 |
30 30 |
130 120 |
107 50 45 |
|
1 +++ 2 3 4 + 5 +++ |
36 34 33 30 |
40 - |
260 - |
100 76 - |
|
1 +++ 2 3 4 - 5 ++ |
38 36 30 30 |
20 40 |
128 211 |
70 45 151 |
|
1 +++ 2 3 4 + 5 (+) |
28 23 16 20 |
20 10 |
127 50 |
60 30 53 |
|
1 ++++ 2 3 4 ++ 5 +++ |
32 34 12 16 |
30 - |
280 - |
40 40 140* |
|
1 +++ 2 3 4 + 5 ? |
38 32 22 ? |
20 ? |
82 ? |
90 80 ? |
|
1 ++ 2 3 4 + 5 + |
30 32 30 24 |
20 20 |
50 50 |
30 30 16 |
|
1 +++ 2 3 4 + 5 ++++** |
38 34 20 16 |
20 10 |
50 63 |
147 90 37 |
|
1 +++ 2 3 4 ++ 5 + |
28 26 18 14 |
30 30 |
64 290 |
40 35 25 |
Vuoden tutkimusjakson aikana tehtyjen arviointien ja laboratorimittausten tulokset.
Alkoholin käytön määrä eri arviointikerroilla on määritetty semistrukturoidulla kyselyllä ja ilmoitettu + merkein (+ = vähän --> ++++ = runsaasti; - = ei käyttöä). Masennuksen astetta kuvaavat MADRS tulokset on ilmoitettu kokonaispistemääränä kullakin arviontikerralla. ? = tieto puuttuu.
* potilaalla CA ja tb epäily
** tutkimushetkellä periodittaisen käytön periodi
lisää aiheesta:
-J. Tiihonen et al. Citalopram in the Treatment of Alcoholism: a Double-blind Placebo Controlled Study. Pharmacopsychiatry 1996; 29:27-29
-J.R. Cornelius et al. Fluoksetine in Depressed Alcoholics: A Double-blind, Placebo Controlled Trial, Ach Gen Psych 1997; 54:700-705
-J.R. Volpicelli et al. Naltrexone and Alcohol Dependence: Role of Subject Compliance. Arch Gen Psych 1997; 54:737-743
-S.F. Greenfield et al. The effect of Depression on Return to Drinking. Arch Gen Psych 1998; 55:259-265