Lääkärin mallipuhe tinnituspotilaalle

Kyösti Laitakari, OYS 2002

Tinnitukseksi sanotaan ääniä, jotka eivät ole peräisin ulkoisesta äänilähteestä eivätkä ole tunnistettavaa puhetta tai musiikkia. Tavallisimmin kyse ei ole korvan kuulemista oman elimistön äänistä, vaan kuuloa palvelevan hermojärjestelmän tuottamista ääniaistimuksista. Ääni voi kuulostaa minkälaiselta vain, mutta tavallisimmin se kuulostaa vinkumiselta, suhinalta tai jyrinältä, se voi olla tasaista tai vaihdella, olla sykkivää tai epäsäännöllisin välein toistuvaa.

Tinnitus ei ole sairaalloinen tila, vaan normaalielämään ja kuulon toimintaan sisältyvä fysiologinen ilmiö

Jo puoli vuosisataa sitten on tutkimuksin osoitettu, miten lähes kaikki terveet ja normaalikuuloiset ihmiset pyydettäessä kuvailevat mahdollisimman äänettömäksi tehdyssä tilassa muutaman minuutin oltuaan kuulevansa erilaisia ääniä, joiden kuvaukset ovat yhteneväiset tinnituskuvausten kanssa. Väestötutkimusten mukaan neljä viidestä kertoo tilapäisistä tinnituskokemuksista, erityisesti kuulon tilapäisen heikkenemisen aikana (vettä korvassa, korvatulehdus, voimakkaan melualtistuksen jälkeen). Useilla esiintyy lyhytkestoisia tinnitusjaksoja ilman tiettyä selittävää tekijää. Kyselyissä yli joka kymmenennellä tinnitus on jatkuvaa tai lähes aina kuultavissa. Vanhemmissa ikäryhmissä osuus on vielä suurempi.

Tämä kaikki viittaa siihen, että tinnitusta tuottavat ilmiöt kuuluvat kuulojärjestelmän toimintaan luonnostaan

Kuuleminen on ensisijaisesti aivoissa sijaitsevan kuulemiseen erikoistuneen hermojärjestelmän toimintaa. Äänilähteiden aiheuttamat väliaineen (ilman) nopeat paineenvaihtelut välittyvät korvakäytävän vahvistamina tärykalvon ja kuuloluiden kautta sisäkorvan simpukan nesteeseen. Simpukassa äänienergia painottuu värähtelytaajuuden (äänen korkeuden) mukaan eri kohtiin, suuret taajuudet (kimeät äänet) simpukan tyvikierteen alueelle ja pienet (matalat äänet) pitemmälle kohti simpukan huippukierrettä. Kuuloelimen ulommat karvasolut (3/4) toimivat äänen voimakkuuden mukaan säätyvinä vahvistimina ominaistaajuudelleen virittyneinä (mahdollistaen tarkan äänenkorkeuksien erotuskyvyn). Ne saavat aikaan kompression eli kuulon 120 desibelin (dB) dynamiikan (voimakkuusvaihtelujen rajojen) puristumisen sisempien karvasolujen 60 dB:n raameihin. Ulompien karvasolujen fyysisesti raskas työ ilmenee niiden kulumisena ja vaurioherkkyytenä. Tyypillisimmin sisäkorvahuonokuuloisuus näkyy kudostutkimuksissa ensin ulompien karvasolujen vaurioina ja katoamisena, alkaen tavallisimmin kaikkien äänten läpikulkupaikasta, simpukan tyvikierteestä, joka on erikoistunut suuriin taajuuksiin. Ulkoiset tekijät kuten melurasitus vaurioittavat kuuloa, mutta ylivoimaisesti tärkeimmät yksilöiden eroja selittävät tekijät ovat aistinsolujen energia-aineenvaihdunnan tehokkuus ja solurakenteiden kestävyys, jotka ovat perittyjä ominaisuuksia. Eri äänilähteiden tuottamat sekamelskaksi summautuneet paineaallot jaetaan sisäkorvassa taajuuskaistoihin. Sisemmät karvasolut muuttavat nestehiukkasten liikkeen kuulohermosäikeissä eteneviksi sähkösykäysten sarjoiksi, jotka ovat edelleen sotkua, josta äänilähteitä ei erota toisistaan. Pääosin aivorungon ja väliaivojen alueella sijaitseva monimutkainen hermoverkosto on syntymästä alkaen, ääniympäristön vaikutuksesta, kehittynyt tunnistamaan hermotoiminnan kaaoksesta toistuvia yhteenliittymiä eli hahmoja. Varhaisimpia äänihahmoja lienee oman äidin äänen erottaminen. Siihen liittyvä hyvän olon ja turvallisuuden tunne saattaa houkutella esiin vauvan ensimmäisen hymyn. Vähitellen hahmot kokemuksen karttuessa tarkentuvat pienempiin osiin ja toisaalta niistä rakentuu suurempia kokonaisuuksia. Kukin kuulohahmo saa nimen ja sen merkitys arvioidaan kussakin tilanteessa erikseen. Varsinainen kuuleminen tapahtuu vasta aivoissa, jossa syntyy ajatus esimerkiksi laulavasta linnusta, autosta ja puhuvasta ihmisestä, jonka puheella on merkityssisältö. Ihminen oppii vähitellen, mitkä äänet kuuluvat taustailmiöihin, joihin ei ole tarvetta reagoida, ja mitkä vaativat huomiota.

Kaikista aistien ja erityisesti aina ”auki” olevan kuuloaistin välittämistä tiedoista vain murto-osa käsitellään aivojen tiedostavilla alueilla. Tarjolla olevien aistimusten määrä on niin runsas, että aivot eivät pysty toimimaan ilman toimivaa suodatusjärjestelmää, joka valikoi alitajuisesti käsittelyyn vain kussakin tilanteessa ja ympäristössä tärkeiksi opitut seikat. Äänihavainnot, jotka ovat uusia suhteessa ympäristöön ja tilanteeseen, ylittävät uutiskynnyksen aluksi: Seinäkellon metelöinti yön hiljaisuudessa saattaa häiritä nukahtamista. Tilanteen jatkuessa aivot oppivat parissa viikossa äänen olevan turvallinen osa tilanneympäristöä, ja kello lakkaa kuulumasta. Äänen voimakkuudella ja muilla ominaisuuksilla on vain vähän tekemistä sen häiritsevyyden kanssa, koska aivot käsittelevät ilmiöitä niiden merkityksen mukaan, eli sen mitä ääni edustaa ja mistä sen tiedetään tai luullaan olevan peräisin. Hyvinkin vaatimaton äänihavainto saattaa havahduttaa ja saada ovet auki tietoisuuteen, jos ilmiö on opittu tärkeäksi. Pienen lapsen äiti oppii reagoimaan muutoksiin lapsen hengitysäänissä, oman nimen kuuleminen hätkähdyttää, opitut hälytysäänet kuten puhelimen ja auton äänimerkki säpsäyttävät.

Herkkyys muutosten havaitsemiseen ja turtuminen jatkuvaan ja toistuvaan ilmiöön ovat hermojärjestelmän perusominaisuuksia

Lajinkehityksen kuluessa tämä toimintatapa on tuottanut lisääntymiskykyisimmät yksilöt. Hengissä selviäminen on edellyttänyt nopeaa havahtumista mahdolliseen vaaraan, pakenemista tai hyökkäystä. Vain yksilö, joka reagoi pieneen poikkeamaan ääniympäristössään, ensin pakenemalla ja vasta sitten arvioimalla tilannetta perusteellisemmin, säilyy jatkamaan sukua. Levollisemmin suhtautuvat on syöty pois nuorina.

Miten aivot sitten toteuttavat huomion kohdistamisen taustalta kuuluvaan ehkä jo tuttuunkin aistimukseen? Tavallisestihan tottumisesta seuraa havainnon seuloutuminen tietoisuuden ulkopuolelle. Mikäli ilmiö on opittu huomion arvoiseksi tai varsinkin vaaralliseksi, se saa värittömän nimilapun sijasta punaisen, joka on passi tietoisuuteen. Tämä toteutetaan rakentamalla hermoyhteydet havaintohahmosta tunnekeskukseen aivojen limbiselle alueelle ja sisälmyshermostoon sekä stressihormonien kortisolin ja adrenaliinin tuotantoon. Tällöin aistimus laukaisee liikkeelle pahanolon tunnetta, ahdistusta, hätääntymistä, vihaa ym. vahvoja tunteita, syke kiihtyy, veri ohjautuu lihaksiin jne. Samalla aivojen alitajuisen kuuloradaston toiminta kiihtyy ja asianomainen hälytyssignaali kuuluu selvemmin. Miellyttäviksi leimautuneet ilmiöt saattavat saada aikaan päinvastaisen reaktion. Nämä reaktiot pohjautuvat kunkin yksilön omaan kehityshistoriaan, ja sama ilmiö saattaa siksi saada päinvastaisen reaktion jossakin toisessa (huomaa esimerkiksi musiikkimakujen erilaisuus). Samalla ihmiselläkin jokin ääniärsyke saattaa saada aivan erilaisen reaktion riippuen tilanteesta ja käsityksestä äänen aiheuttajasta: Naapurisovun rakoillessa television äänen kuuluminen seinän läpi illalla saattaa kiukuttaa ja ärsyttää, mutta poissa olleen ystävän läsnäolosta kertova sama ääni voi tuntua vain miellyttävältä.

Miten tinnitus syntyy?

Elävässä organismissa kuulojärjestelmänkin sisällä tapahtuu jatkuvasti tilapäisiä ja pysyviä muutoksia. Ulompia karvasoluja kuluu pois käytöstä vaihtelevaa (pääosin perimän sanelemaa) vauhtia koko iän. Tasaisella poistumalla kuulokynnys saattaa olla normaali vielä kolmasosan hävikin jälkeenkin. Verenkierron ja aineenvaihdunnan tilapäiset vaihtelut muuttavat hetkittäin äänten tulkitsemista hermotiedoksi. Hermoissa on jatkuvasti ns. itsetoimintaa silloinkin, kun ei ole viestiä välitettäväksi. Näin hiljaisuudellakin on oma opittu hermotoiminnan hahmonsa. Tämä hiljaisuuden hahmo, eli hermojärjestelmän satunnainen itsetoiminta, saattaa kuulojärjestelmän toimintamuutosten takia muuttua siten, että sitä ei tunnistetakaan entiseksi hiljaisuudeksi, vaan joksikin tunnistamattomaksi, mikä kuulojärjestelmän alueella tarkoittaa äänihavaintoa. Vastaavasti silmien hieromisen paine voi näköjärjestelmässä tuottaa näköhavainnon. Hiljaisuudessa ja kuulonherkkyyden heikentyessä ääniviestit vähenevät, joskus vain kapealla taajuuskaistalla, jolloin koe-eläintutkimusten ja ihmisten aivojen toimintakuvausten perusteella tiedetään alitajuisen kuuloradaston toiminnan vilkastuvan jopa kaksin- tai kolminkertaiseksi. Hakeva löytää – eli tarkkaan seuloen itsetoiminnan satunnaisuuden sekamelskasta saattaakin löytyä hahmoksi tunnistettavia kokonaisuuksia.

Miksi vain neljännes aina tinnitusta kuulevista kokee kärsivänsä siitä?

Tinnituksen hoitomenetelmien löytämiseksi tinnituspotilaiden ääniaistimusta on pyritty määrittelemään vertailemalla sitä ”oikeisiin” ääniin voimakkuuden ja korkeuden ja peittyvyyden suhteen. Tinnituksen erilainen haittaavuus ei kuitenkaan juuri selity näillä tekijöillä. Merkitsevä kuulovika lisää mahdollisuutta kuulla tinnitusääniä, vaikka kuulovikaan ei suinkaan säännöllisesti liity tinnitusta eikä normaali kuulo varjele siltä. Tämä haitan riippumattomuus äänen ”fysikaalisista” piirteistä kuvastaa aivojen toimintatapaa: äänen merkitys kulloisessakin tilanteessa ratkaisee. Tinnituskokemuksen laatu ei siis johdu suoraan äänen kuulemisesta vaan siitä, millaiseksi käsitys sen aiheuttajasta on aivoissa muodostunut. Millään ääniaistimuksella, ei tinnituksellakaan ole syntymälahjana sinänsä kielteistä tai myönteistä merkitystä, vaan merkitys päätetään tiedonhankinnan ja päättelyn jälkeen. Eräässä intialaisessa kulttuurissa uskotaan tinnituksen olevan jumalten yhteydenottoa maan matoseen ja siis merkki valituksi tulemisesta ja korkeammasta hengellisestä elämästä. Siellä ei kuulu valituksia tinnituksen piinallisuudesta!

Itsepuolustusjärjestelmä on voimakas aivotoiminnan muokkaaja

Meihin on myötäsyntyisenä sisäänrakennettu pakottava tarve saada uusille ja oudoille ilmiöille selitys: Kuunnellaan kanssaihmisten käsityksiä, luetaan käsiin saatavia tekstejä, haetaan omasta ruumiista häiriön merkkejä. Länsimaisessa yksilökeskeisessä kulttuurissa on erityisen kiusallista, jollei pysty hallitsemaan oman kehon toimintoja. Itsepuolustusjärjestelmän tehokkuus edellyttää pahimman mahdollisen vaihtoehdon huomioon ottamista: Mahtaako verenpaine olla korkea? Olenko vaurioittanut melulla kuuloani? Olenko tulossa kuuroksi? Onko minulla aivokasvain? Olenko menettämässä järkeni? Tällaiset kysymykset askarruttavat, vähintäänkin alitajuisesti, uuden ja oudon ilmiön arvioinnin aikana. Ylläkerrotusta käy kuitenkin jo ilmi, miten arkinen ilmiö on kyseessä. Se on erittäin harvoin merkki huomionarvoisesta terveysuhasta. Jos oikean tiedon saanti ei riitä, tinnituksen selitys jää epämääräiseksi ja siis mahdollisesti vaaralliseksi. Siksi aistihavainto leimataan punaisella, eli rakennetaan tahdosta riippumaton yhteys limbisen järjestelmän epämiellyttävyystunteisiin, stressireaktion laukaisevaan sisälmyshermostoon ja hormonieritykseen. Nämä aktivoivat vuorostaan kuuloratojen toimintaa ilmiön seurannan varmistamiseksi. Pahimmillaan noidankehä sitoo voimavaroja niin, että keskittyminen muihin asioihin ja uneen pääseminen vaikeutuu.

Keskushermoston yleinen toimintatila vaikuttaa tinnitukseen

Joskus kauankin harmittomalta kuulostanut tinnitus saattaa äkkiä voimistua ja alkaa vaivata ja häiritä. Taustalta löytyy usein jokin muu elämän kriisi ja stressitilanne, kuten omat tai läheisen terveysongelmat, toimeentulohuolet tai ihmissuhdesotkut. Tinnituksesta kiusaantuminen saattaa jopa toimia psyyken suojamekanismina, defenssinä. Kokemukseni mukaan tinnitus sinällään ei juuri valvota eikä herätä, vaan kerää hiljaisuudessa kaiken huomion valvomisen johtuessa muusta syystä. Kun tutkittiin tinnituspotilaiden taustatekijöiden yhteyttä tinnituksesta koettuun haittaan, kuuloon liittyvät tekijät kuten äänen voimakkuus, kesto, kuulovika jne. selittivät haittaeroja vain 4% osalta. Esimerkiksi pitkään kestänyt tinnitus haittasi vähemmän kuin tuore. Suurin selitysosuus löytyi psykologisten muuttujien puolelta: Muun muassa taipumus masentuneisuuteen ja ahdistukseen sekä kielteiset asenteet selittivät 61% havaituista haittaeroista.

Tinnituksesta syntyy ongelma keskushermoston reagoidessa siihen uhkana

Keskushermoston reaktio on käytettävissä olevien tietojen pohjalta mielekäs! Ei siis ole kysymys sinällään väärästä reaktiosta vaan puutteellisten tietojen pohjalta luodusta väärästä mielikuvasta, joka johtaa varmuuden vuoksi luotuihin alitajuisiin puolustusjärjestelmiin. Tämä on sukua tuttujen rasististen reaktioiden synnylle.

Ääniherkkyys on tinnituksen sisarilmiö

Myös ulkopuolisille äänille voidaan herkistyä samoilla mekanismeilla kuin tinnitusilmiölle. Ääniherkkyydestä puhutaan, jos kohtuullisen voimakkaat äänet kuten ovien sulkeminen, henkilöauton moottori, lasten äänet, jopa paperin rapinakin tuntuvat sietämättömän voimakkailta. Fonofobiasta eli äänikammosta puhutaan, mikäli vain tietyn merkityssisällön omaavat äänet kiusaavat (samaan tapaan kuin yleisesti haarukan raapiminen lautasta vasten tai liidun taulua vasten aiheuttaa väristyksiä vähäiselläkin äänenvoimakkuudella). Ääniherkkyyden taustalla on yleensä keskushermoston alitajuisen kuuloradaston ärtymystila. Ylenmääräinen ääniltä suojautuminen vain lisää herkkyyttä ja toisaalta voimakkaille äänille altistuminen ärsyttää lisää. Hoitona suositellaankin varovaista ja hidasta siedätyshoitoa ympäristöäänillä laajakaistaista kohinaa kuuntelemalla. Pahimmassa pulassa ovat voimakasta ääniherkkyyttä potevat tinnituspotilaat.

Aivojen mukautuvuus on ratkaisu

Perinteisesti tinnituksen on ajateltu liittyvän suoraan korvan tai kuulohermon vaurioon. Koska nämä ovat usein korjaamattomissa, on tinnituksen hoitokin vaikuttanut epätoivoiselta. Uusimman tutkimustiedon myötä psykologian tutkijoiden lisäksi myös tinnituspotilaita hoitavien lääkärien käsitys on muuttunut: Varsinainen ongelma onkin aivoissa syntynyt liioiteltu, sinällään mielekäs reaktio harmittomalle ilmiölle. Reaktio johtuu kuulojärjestelmän luonnollisesta toimintatavasta.

Aivojen toiminnan tiedetään voivan muuttua suurestikin, mikäli siihen on riittävä sisäinen tarve. Aivohalvauksen iskiessä verenvuodon tai tukoksen jälkeen voi kuutiosenttimetrikaupalla aivokudosta mennä kuolioon. Seurauksena voi olla toisen puolen raajan tai raajojen halvaantuminen; puhetaito ja puheen ymmärrys saattaa kadota jne. Usein näemme kuitenkin kuukausien sinnikkään harjoittelun tuottavan tulosta: Kävely alkaa onnistua, puhettakin löytyy, joskus toiminnat palaavat aivan ennalleen. Kuollut aivokudos ei suinkaan ole palannut henkiin, vaan aivojen mukautuvuuden seurauksena uudet hermoyhteydet ja jopa hermosolut ottavat puuttuvien toimintoja, kun suoriutumispaine ja tarve on riittävä. Tämä tarve ei yleensä synny tietoisesti tahtomalla ja ulkopuolelta käskyttäen, vaan uudelleen oppimiseen tarvitaan alitajuntaan ulottuva sisäinen tarve.

Tinnituspotilaan alitajuista reaktiota ohjaavat käsitykset ovat oikaistavissa

Se ei kuitenkaan tapahdu käden käänteessä tietoisella käskyllä, vaan tarvitaan runsaasti aikaa viattomamman tinnituskäsityksen omaksumiseen vallitsevan uhkaavan käsityksen tilalle. Ulkoa opitun pintatiedon omaksumisen muuttuminen käytäntöä ohjaavaksi asenteeksi voi vaatia vuosienkin ajan. Tarvitaan syvää omakohtaista oivallusta, joka väkevimmillään muistuttaa hengellistä herätystä. Tätä kautta tarve ilmiön esilläpitämiseen poistuu, tinnituskokemus laimenee ja väistyy taka-alalle, joskus kokonaan arkitietoisuudesta kadoten. Intensiivisessäkin hoidossa tähän kuluu aikaa puolesta vuodesta kahteen. Suurimmalla osalla saadaan tällä tavalla pysyvä apu tinnitusvaivaan, vaikka tinnitus jäisikin kuulumaan.

Hiljaisuus ei sovi tinnituksesta kärsivälle

Hiljaisessa ympäristössä kontrasti kasvattaa tinnituksen huomioarvoa. Samoin kuin kynttilän liekin häikäisevä kirkkaus pimeässä huoneessa katoaa kattolampun sytyttämisen jälkeen, myös tinnitus tuntuu yön hiljaisuudessa paisuvan ja tulevan häiritsevämmäksi. Vielä vuosikymmen sitten oli vallalla hoitokäytäntö, jossa tinnitus pyrittiin peittämään sitä muistuttavan ulkoisen äänen alle kuulumattomiin. Toisinaan näin saadaan taukoa tinnituksen kuuntelemiseen, vaikka ulkoinen äänikin saattaa lopulta tuntua kiusalliselta. Hyötyvaikutus ei kuitenkaan kestä kauaa. Vaiva on kohta taas ennallaan. Laajakaistaisen ns. valkoisen kohinan tai muun sinällään vähän kiinnostavan ympäristöääneksi sopivan äänen kuuntelu hiljaisella tasolla ilman täyttä peittovaikutusta auttaa aivoja hyväksymään tinnituksenkin osaksi turvallista ääniympäristöä. Kohinan pitää vienosti ja korkeintaan tasavahvasti sekoittua tinnitukseen. Aika voimakkaassa kohinassa ilman tinnitusta menee oppimisen kannalta hukkaan. Oppimishyödyn saaminen kohinan kuuntelulla edellyttää oikean tiedon omaksumista tinnituksesta.

Huonokuuloista tinnituspotilasta pitää auttaa kuulokojeella

Merkitsevä kuulovika lisää huomattavasti stressiä, kun puheesta selvää saadakseen pitää pinnistellä. Tällöin kuuloradaston toiminta vilkastuu pysyvästi kutsuen esille ulkoisen kuultavan korvikkeeksi sisäisiä ääniaistimuksia. Samalla koko hermoston ärsytystila eli stressi voimistaa tinnituksesta koettua haittaa ja aiheuttaa keskittymisongelmia. Äänen vahvistaminen helpottaa osaltaan kuuntelemispaineita tuoden samalla ympäristöääniä kilpailemaan huomiosta tinnituksen kanssa. Vanhastaan on jo tiedetty kuulokojeen tuovan parhaan avun tinnituspotilaalle, jolla on kuulovika.

Stressi vaikuttaa tinnitukseen

Kaikki stressiä laukaisevat tekijät voivat helpottaa myös tinnituksen kokemista. Jotain hyötyä on saatu rentoutusmenetelmien opettelusta, joogasta ja kipupisteiden pistoshoidosta todennäköisesti autonomisen sisälmyshermoston säätelymekanismien kautta. Voimakkaat masennus- ja ahdistustilat estävät rakentavan aivotyöskentelyn ja oppimisen. Ensin on päästävä mielen riittävään tasapainoon ja tämän jälkeen voidaan vasta päästä tinnitusasiassa eteenpäin. Päinvastaisista subjektiivisista tuntemuksista huolimatta tinnitus ei ole pääsyy vaikeisiin mielenterveysongelmiin. Psyyken asioiden ammattiauttajan rooli on vaikeimmissa tilanteissa keskeinen. Käytännössä heidän arvioonsa ja hoitoonsa on vaikeinta saada juuri niitä potilaita, jotka tätä apua eniten tarvitsisivat.

Toistaiseksi lääkehoito ei ole tuonut kattavaa apua tinnituspotilaille

Hermotoimintaa lamaavat aineet voivat vähentää tinnitusta tilapäisesti ja piristeet, tupakka ja kahvi mukaan luettuna voivat tuoda sitä esille. Yleiset haitalliset sivuvaikutukset ovat vaikeuttaneet lääkehoidon onnistumista. Tinnitusmekanismien toiminta selittää hyvin lääkehoidon huonot vaikutusmahdollisuudet, tinnitushan on loppujen lopuksi normaalin aivotoiminnan kuulemista.

OYS:n kuulokeskukseen lähetetyt tinnituspotilaat pyritään ohjaamaan toipumisuralle

Mahdollisen kuulovian aste ja laatu selvitetään kuulontutkimuksessa ja lääkärintarkastuksessa. Kuulovian ollessa toispuoleinen voidaan kuulon aivorunkovasteiden tutkimisella sulkea pois harvinainen hyvänlaatuisen hermokasvaimen mahdollisuus. Runsaammat tutkimukset eivät tässä vaiheessa ole yleensä tarpeen. Ne saattavat vain turhaan vahvistaa epäilyjä piilevästä vakavasta ongelmasta tinnituksen takana. Parhaiten lääkäri osoittaa ottavansa ongelman vakavasti, jos ensikäynnille varataan riittävästi aikaa. Tinnitusvaivan laatu ja haittaavuus kartoitetaan haastattelussa. Pääpaino hoidossa on tinnituskäsityksen mahdollisten vääristymien oikaisussa, koska tämä on edellytys uudelleenjärjestelyille aivojen reaktiossa tinnitusta kohtaan. Kuulokojetta tarvittaessa käynnistetään kojesovitus. Suullisen selvittelyn lisäksi mukaan annetaan kirjallista materiaalia kertaamista ja omakohtaista pohtimista varten. Tinnituskäsityksen syventämiseen omaksutuksi tiedoksi pitää varata aikaa 2-3 kuukautta. Mikäli tämän ajan jälkeen on tarvetta lisäapuun, varataan uusi lääkärin vastaanottoaika.

http://personal.fimnet.fi/sll/kyosti.laitakari