Luinen lantio edestä

Ristiluu l sacrum sivulta ja ylhäältä. SI-nivelpinta on merkitty sinisellä

.Lantion nivelsiteet edestä...

ja takaa.

Jussi Timgren

LANTION VINO ASENTO
liittyy usein ala- tai yläselän oireisiin

JOHDANTO
Aina 1930-luvulle saakka pidettiin lantion ristiluun ja suoliluun välisen nivelen eli SI-nivelen häiriintynyttä toimintaa tärkeimpänä syynä iskias -tyyppisiin kipuihin.^{i ii} Käsitys SI-nivelen merkittävästä asemasta alaselkäkipujen syynä väistyi sen jälkeen kun Mixter ja Barr kuvasivat lannerangan välilevyjen pullistuman eli prolapsin ja alaselkäkivun yhteyden.ⁱⁱⁱ Alaselän nikamien välilevyjen sairaudet eivät kuitenkaan aina selitä alaselän kipuoireita. Toisaalta välilevyjen pullistumia ja degeneraatiota havaitaan usein myös oireettomien henkilöiden magneettikuvissa. Tämä herättää kysymyksen muista kivun lähteistä.^iv Viime aikoina SI-nivelestä peräisin olevat kivut ovatkin olleet laajasti tutkimuksen kohteena.

Kirjoittajan kokemuksen mukaan SI-nivelen dysfunktioon eli toimintahäiriöön liittyvät kivut ovat huomattavan yleisiä. SI-nivelen häiriintyneessä toiminnassa on kyse myös koko lantion poikkeavasta, epäsymmetrisestä asennosta ja sen aiheutumista oireista eikä paikalliseen kudosvaurioon liittyvistä kivuista, joita esim. kuvantamalla voitaisiin saada esille.^v

SI-nivelen liikkuvuus on pientä. Normaalissa SI-nivelessä tapahtuu samanaikaisesti ristiluun ja suoliluun välistä rotaatiota eli kiertymää ja translaatiota eli liukumista. Nivelen rotaatioliike on alle 6° ja translaatio alle 2 mm.^{vi vii viii ix x}

SI-nivelen dysfunktiota on tutkittu runsaasti. SI-nivelen merkitys säteilykivun lähteenä on kiistatta osoitettu ja siihen liittyy kivulle herkkiä rakenteita.^{xi xii xiii} Ruiskuttamalla niveleen varjoainetta tai muuta kipua tuottavaa ainetta on arvioitu tuotetun kivun levinneisyyttä vapaaehtoisilla koehenkilöillä.^{xiv xv xvi xvii xviii xix xx} Nivelessä oleva ärsytys voi heijastua minne tahansa pakaran, nivusen ja alaraajan alueelle ilman, että kipu välittyy iskiashermon kautta.

SI-nivelen häiriintyneeseen toimintaan liittyy lantion vinouden lisäksi myös selkärangan sivusuuntainen epäsymmetria ja alaraajojen pituusero. Kanadalainen fysiatri Wolf Shamberg kuvaa kirjassaan The Malalignment Syndrome^xxi kolmesta tekijästä koostuvan oireyhtymän, jonka muodostavat Lantion epäsymmetrinen asento, jalkojen näennäinen pituusero, ja kompensoivan skolioosi eli selkärangan sivusuuntainen kaarevuus. Hän perustaa havaintonsa laajaan kliiniseen potilasaineistoon. Hän kuvaa kuinka oireyhtymällä on huomattava patofysiologinen merkitys sekä ylä-, keski- ja alaselän kiputilojen synnyssä.Vartalon epäsymmetriaan ja alaraajojen pituuseroon liittyy toispuolinen kuormitus, mikä vuorostaan altistaa lihasepätasapainolle. Seurauksena voi olla epämääräisten kipuoireiden lisäksi raajojen puutumista tai heikkoutta, päänsärkyä ja huimausta ilman että vaivoille löytyy muuta diagnostisoitavaa syytä.

Eri maissa on yksittäisiä terapeuttisia koulukuntia, joita yhdistää samansuuntaiset käytännän havainnot siitä, kuinka SI-nivelen poikkeavan asennon ja jalkojen pituuseron korjaaminen parantaa selkävaivoja. Saksankieliselle alueelle on levinnyt lantion symmetriaa keskeisenä hoitotavoitteena pitävä Dorn-Terapia^xxii ja Tukholmassa vaikuttaa kiropraktinen Ackerman College, jonka perustaja W.P. Ackerman on useassa teoksessa kuvannut kyseisen ilmiön ^{xxiii xxiv xxv}.

Vaikka SI-nivelen anatomiaa, funktiota ja patofysiologiaa on tutkittu paljon, niin ei ole olemassa julkaistua tutkimustietoa Schambergin kirjaa ja omaa tutkimustani^xxvi lukuun ottamatta, jossa tarkasteltaisiin alaraajojen pituuseron, lantion epäsymmetrian ja kompensoiva skolioosin yhdessä muodostamaa palautuvaa oireyhtymää biomekaaniselta tai kliiniseltä kannalta.

Käsitykseni on, että lantioperäinen ranka-asymmetria on yleinen, mutta vähäiselle huomiolle jäänyt ala- ja yläselkäoireiden syy. Se on mahdollista diagnosoida ja hoitaa perusterveydenhuollossa ilman kuvantamista. Käytännössä lantion symmetrian palauttava hoito voi usein helpottaa sekä ala- että yläselän ongelmia.

SI-NIVELEN ANATOMIAAN JA TOIMINTAAN LIITTYVÄÄ

SI-nivelen merkitys korostuu sen keskeisen anatomisen aseman ja siihen kuormitustilanteissa kohdistuvien, suurien voimien takia. Ristiluu on koko nikamatornin jalusta ja voimansiirto vartalolta alaraajoihin välittyy SI-nivelen kautta. SI-nivel toimii myös iskuja vaimentavana rakenteena.

Lantion muodostaa rengas, joka on rakentunut kolmesta luusta, kahdesta suoliluusta l. iliumista sekä ristiluusta l. sacrumista. Suoliluut liittyvät edessä häpyliitoksen välityksellä toisiinsa ja niveltyvät selkäpuolella molemmin puolin ristiluuhun ristisuoliluu- eli sakroiliakaali- eli SI-nivelellä.

SI-nivelen muodossa on todettu suuria yksilöllisiä vaihteluja. Nivelen koko aikuisella on n 3 - 4 x 4 – 5 cm. Nivelen muoto on monimutkainen. Se on sivusta päin katsottuna L-kirjaimen muotoinen, jonka pitempi haara on vaakasuorassa ja on lisäksi kiertynyt loivan propellin muotoon. Sitä ympäröivistä nivelsiteistä tärkein on selkäpuolella oleva ristiluun ja suoliluun välinen sacroiliaca posterior ligamentti, jonka varaan suurin osa ylävartalon painosta on ikään kuin ripustettuna. Ristiluuta ympäröivät nivelsiteet ovat elimistön vahvimpia nivelsiteitä.

SI-NIVELEN TOIMINTAHÄIRIÖ JA POIKKEAVA ASENTO

Erittäin vahvoista nivelsiteistään huolimatta riittävän voimakas isku lantion alueelle voi saada aikaan nivelsiteiden venymistä ja nivelen asentomuutoksia. Tällöin myös ristiluu kallistuu muutaman asteen. Ristiluu toimii nikamien muodostaman tornin jalustana. Jalustan kallistuessa selkäranka mukautuu tilanteeseen ja taipuu loivalle kaarelle. Näin syntyy lantion epäsymmetrisen asennon aiheuttama lievä skolioosi. Nikamatornin jalustan kallistuessa kallistuu myös tornin ylin kerros, 1. kaulanikama l. atlas. Suoliluiden keskinäinen epäsymmetria aiheuttaa raajojen pituuseron. Kyseessä on siis koko rangan käsittävä oireyhtymä, jossa alun perin lantioon kohdistuneen iskun seurauksena venyneet ristisuoliluunivelen nivelsiteet sallivat nivelen jäämisen ikään kuin hakaannuksiin ääriasentoonsa. Seurauksena on rtg-kuvassakin näkyvä lievä skolioosi, ylimmän kaulanikaman kallistuminen ja alaraajojen pituusero. Nämä kaikki tekijät saavat aikaan kuormituksen epäsymmetrisen jakautumisen vartalolle ja alaraajoihin. Ne aiheuttavat epätasapainoa lihasten ja nivelten toiminnassa mistä voi seurata hyvin monenlaisia oireita.

On paljon ihmisiä, jotka tuntevat olevansa jollain tavoin vinossa. Heidän ryhti on lantion asentovirheen takia muuttunut. Se vaikuttaa myös vaatetukseen, koska hartiat ja vyötärönpuoliskot ovat eri tasossa. On saattanut syntynyt tarve lyhentää toista lahjetta tai hameen helmaa. Osalle on suositeltu pituuseron korjaamista kengän korotuspohjallisen avulla.

YLEISIN LANTION VINOUDEN SYY ON JOKO ETEENPÄIN KIERTYNYT TAI YLÖSPÄIN LIIKAHTANUT SUOLILUU

SI-nivelen anatomiasta johtuen suoliluu voi olla suhteessaan ristiluuhun neutraalin keskiasennon lisäksi eteenpäin kiertyneessä asennossa, jolloin puhutaan anteriorisesta rotaatiosta. Suoliluu voi myös liikahtaa suoraan ylöspäin, jolloin nimitys on upslip. Molemmissa tapauksissa ristiluu kallistuu muutaman asteen verran. Koska ristiluu toimii nikamien muodostaman tornin jalustana, niin jalustan kallistuessa selkäranka mukautuu tilanteeseen ja taipuu loivalle kaarelle. Näin syntyy lantion epäsymmetrisen asennon aiheuttama lievä kompensoiva skolioosi, joka näkyy myös röntgenkuvassa. Suoliluiden keskinäinen epäsymmetria aiheuttaa myös jalkojen pituuseron. Lantion vinoudesta seuraa siis koko rangan käsittävä epäsymmetria.

ETEENPÄIN KIERTYNYT SUOLILUU ELI ANTERIORINEN ROTAATIO

Riippuen alkuperäisestä voimavaikutuksesta eli esim. kaatumisesta seuranneesta iskusta voi SI-nivelessä tapahtua eri nivelsiteiden löystymistä, joka sallii suoliluun jäämisen eteenpäin kiertyneeseen asentoon. Suoliluun kiertyessä eteenpäin ristiluu nousee kiertymän puolelta ja selkärankaan muodostuu lantion asentoa kompensoiva loiva C-muotoinen kaari eli ristiluun vinoutta kompensoiva skolioosi, joka on vastakkaiselle puolelle kupera. Tällöin vastakkainen lapaluu ja hartia nousee 0,5-2 cm ylemmäksi. Samalla kiertymän puoleinen suoliluun harjanne nousee 1-2 cm ja kiertymän puoleinenalaraaja pitenee näennäisesti.

Sivukuva: Vasemmalla suoliluu on neutraaliasennossa ja oikealla se on kiertynyt eteenpäin. Eteenpäin kiertyessä reisiluun pään ja SI-nivelen liikeakselin kautta kulkevien vaakasuorien suorien välinen pystysuora etäisyys kasvaa ja seistessä suoliluun harjanne nousee. Tämä selittää alaraajan näennäisen pitenemän eteenpäin kiertyneen suoliluun puolella. (W.P. Ackerman'in mukaan)

Jalkojen pituuseron voi taas havainnollistaa asettamalla 1- 1,5 cm korotuksen ensin sen jalan alle, jonka puoleinen suoliluunharjanne on alempana. Tällöin suoliluun harjanteet ja lapaluut palautuvat samalle tasolle. Kun korotus sen sijaan vaihdetaan ylempänä olevan suoliluun harjanteen puolelle, kohoaa se edelleen saman verran lisää.

Ristiluun vinous heijastuu ensimmäiseen kaulanikamaan eli atlakseen asti. Atlas kallistuu siten, että atlas ja suoliluun harjanne ovat kohollaan vastakkaisilla puolilla. Atlaksen ja kallonpohjan välinen tila kapenee toispuolisesti. Tällöin atlaksen kallistuma on tunnettavissa kallonpohjan ja atlasnikaman sivuhaarakkeiden välisen tilan muutoksena tutkijan sormenpään mahtuessa syvemmälle ko. väliin samalla puolella, jolla suoliluun kiertymä on. Puoliero on useimmiten myös tutkittavan koettavissa.

YLÖSPÄIN LIIKAHTANUT SUOLULUU ELI UPSLIP
Suoraan ylöspäin lantioon kohdistunut isku esim. putoamisen seurauksena voi löysentää sekä SI-nivelen että edessä häpyliitoksen eli symfyysin nivelsiteitä siten, että suoliluu toispuolisesti liikahtaa ylöspäin ja upslip'n puoleinen alaraaja näennäisesti lyhenee. Tällöin ristiluu käyttäytyy toisin kuin suoliluun ollessa eteenpäin kiertynyt. Ristiluu on loivasti kallistunut siten, että se on upslip'n puolella alempana ja selkäranka tekee sivusuuntaisen, loivan c-muotoisen korjausliikkeen. Silloin esim. oikean puoleisessa upslip'ssa kompensoiva skolioosi on kupera oikealle ja oikea lapaluu sekä hartia vähän kohoavat.

Upslip-asennossa oleva lantio edestäpäin katsottuna selin makuulla. Oikean puoleinen suoliluun harjanne ja SIAS (Spina iliaca anterior superior) ovat vastakkaista puolta ylempänä ja oikea alaraaja näennäisesti lyhyempi.

Upslip asennossa voi jalkojen pituuseron havainnollistaa viemällä yhden cm:n korotuspalan kohollaan olevan suoliluun puoleisen jalan alle. Silloin - vastoin ennakko-odotusta - suoliluun harjanteet palautuvat samalle tasolle. Ikään kuin korotuspala lyhentäisi raajaa. Kun korotus vaihdetaan vastakkaiselle puolelle, nousee korotuksen puoleinen suoliluu vuorostaan selvästi ylemmäksi.

Upslip'n biomekaniikka on mutkikkaampi kuin eteenpäin kiertyneessä suoliluussa. Suoliluun tila on tällöin asennosta riippuvainen. Makuuasennossa upslip on yllä kuvatun kaltainen, mutta seistessä upslip käyttäytyy eteenpäin kiertyneen suoliluun tavoin eli suoliluun reunan kohoasento on seurausta alaraajan näennäisestä pitenemästä. Oikean puoleisessa upslip'ssa 1-1,5 sentin korotuspala oikealla muuttaa eteenpäin kiertyneen oikean suoliluun takaisin upslip'ksi. Korotuspala aiheuttaa suoliluun kiertymän taaksepäin^xxvii. Nyt suoliluun harjanteet ovat samalla tasolla, mutta takana oik. SIPS (Spina iliaca posterior superior) ja edessä oik. SIAS(Spina iliaca anterior superior) ovat ylempänä. Samalla kun suoliluu kiertyy taaksepäin se ikään kuin luiskahtaa ylöspäin upslip-asentoon lyhentäen suoliluun harjanteen etäisyyttä jalkapohjasta.

Atlas ja suoliluun harjanne ovat samalla puolella ylempänä. Atlaksen ja kallonpohjan välisen nivelen toiminta rajoittuu kaularankaa eteen taivutettaessa. Atlas rajoittaa mekaanisesti pään kiertymistä siten, että päätä kierrettäessä kaularangan ollessa mahdollisimman pitkälle eteenpäin taipuneena eli äärifleksiossa pään kierto rajoittuu n. 15 – 30˚ sillä puolelle, jolla atlas on ylempänä.

YHTEISTÄ SEKÄ ANTERIORISELLE ROTAATIOLLE ETTÄ UPSLIP'LLE

Sekä eteenpäin kiertyneelle että ylöspäin liikahtaneelle suoliluulle on yhteistä, ettei kummassakaan tilanteessa ole olemassa mitään asteittaista siirtymää eli asentopoikkeama on joko/tai tyyppinen. Toisaalta molemmat asentomuutokset ovat palautettavissa takaisin neutraaliasentoon. Silloin myös kompensoiva skolioosi oikenee ja alaraajat palautuvat saman pituisiksi. Rangan oietessa 1. kaulanikama eli atlas jää useimmiten kallistuneeseen asentoon ja vaatii symmetrian palauttamiseksi kohdistettua mobilisointia.

SI-nivelen luonnollinen liike koostuu kiertymästä eli rotaatiosta ja liukumasta eli translaatiosta. Eteenpäin kiertyneessä ristiluussa kiertymä on ylittänyt luonnollisen liikeradan rajan ja lukkiintunut tähän asentoon. Upslip'ssa liukuma ylöspäin on ylikorostunut ja suoliluu on ikään kuin hakaantunut luonnollisen liukuma-alueen yläpuolelle.

Todellinen - ei lantion asentovirheestä johtuva - jalkojen pituusero on hyvin harvinainen. Sen voi poissulkea tarkastelemalla lantiota istuma asennossa. Lantioperäisessä asentopoikkeamassa suoliluun harjanteet pysyvät istuessa eri korkeudella. Sen sijaan, jos on kysymyksessä todellinen jalkojen pituusero, palautuvat suoliluun harjanteet istuessa samalle tasolle.

OIREISIIN LIITTYVÄÄ

Asentopoikkeama voi olla vuosia oireeton ja vasta vähitellen alkaa aiheuttaa paikallisia oireita. Venyneet nivelsiteet toisaalta ja nivelpintojen poikkeavasta keskinäisestä asennosta johtuva ärsytys toisaalta, saavat aikaan alaselkä- sekä usein myös alaraajakipua. Tyypillisesti SI-nivelperäinen kipu tuntuu paikallisesti nivelen seudussa ja voi säteillä saman puolen pakaraan, nivuseen ja takareiteen. Kipu voi muistuttaa välilevyn pullistuman aiheuttamaa iskiaskipua. Tyypillisiä oireita ovat lisäksi koko alaraajan hallinnan heikkous ja voimattomuus. SI-nivelperäinen kipu useimmiten pahenee pitkään jatkuneen istumisen tai seisoskelun seurauksena ja helpottaa asentoa tiheään vaihdettaessa.

Jatkuva toispuoleinen alaraajojen kuormitus voi ajan mittaan olla moninaisten rasitusoireiden syynä lihasten kiristymisen, kipeytymisen ja ympäristöön heijastuvien kipujen kautta. Lihaskipuja ylläpitävät lihaksiin kehittyvät kipukyhmyt eli triggerit. Triggerkyhmyssä on pienellä alueella lihassäikeet jatkuvassa supistustilassa, jonka takia verenkierto kyhmyssä heikkenee. Seurauksena on paikallinen hapen puute. Sen seurauksena erittyy runsaasti kuona-aineita, jotka oleellisesti osallistuvat kivun syntyyn^xxviii. Triggerkivuille on luontaista kivun heijastuminen muualle laajalle aluelle kuten selkään, vartalolle ja raajoihin ja ne vaivaavat usein öisin. Triggerit voivat aiheuttaa myös ko. alueiden puutumista.

Lantion epäsymmetria voi olla altistavana tekijänä laaja-alaisissa kipuoireissa. Selkäydin kelluu vapaasti selkäydinnesteessä ja ankkuroituu luiseen rankaan vain kallonpohjan ja ristiluun tasolla. Poikkeamat selkärangan normaalista asennosta aiheuttavat vetoa ja jännitettä aivorunkoon ja selkäytimeen ja voivat olla myötävaikuttamassa neurologisten oireiden kuten päänsäryn, huimauksen ja toispuolisten raajojen kipu- ja puutumisoireiden syntyyn^xxix.

Ristiluun kallistuma lisää lannerangan alimpiin välilevyihin kohdistuvaa toispuoleista painetta voiden toimia altistavana tekijänä välilevytyrän synnyssä. Vuosia jatkunut raajojen toiminnallinen pituusero altistaa alarajojen epätasaiselle kuormitukselle ja sitä kautta nivelrikon synnylle.

HOITOON LIITYVÄÄ

Lantion symmetrinen neutraaliasento on useimmiten palautettavissa täsmäliikkeillä mobilisoiden potilaan omaa lihasvoimaa käyttäen. Ulkopuolisen suorittamalla SI-nivelen manipulaatiohoidolla voidaan saada sama tulos. Nivelen asennon muutos ei riipu käytetystä tekniikasta, vaan sen määrää nivelen anatominen liikerata. Neutraaliasennon säilymisen ja oireiden helpottamisen välillä on käytännössä vahva korrelaatio.

Triggerit voivat jäädä vaivaamaan pitkään symmetrian korjaamisen jälkeenkin. Lihasten triggereitä voidaan hoitaa mm. neulastimulaatiolla (IMS = Intra Muskulaarinen Stimulaatio), joka on vakiintunut länsimaiseksi lihaskipujen hoitomenetelmäksi erotuksena akupunktiosta. Triggerien omahoitona pakallinen pehmittely voi rauhoittaa kivun. Lisäksi triggerien rauhoituttua hoidon kannalta on suotuisaa palauttaa kiristävät kipulihakset alkuperäiseen pituuteensa aktiivisella kohdevenyttelyllä.

LANTION VAKAUTEEN ELI STABILITEETTIIN LIITTYVÄÄ

Lantion neutraaliasennon pysymiseen vaikuttaa kaksi eri tekijää, joita kutsutaan muotolukitukseksi ja voimalukitukseksi^xxx. Muotolukitus on maksimissaan kaikkien lantion osien ollessa optimiasennossa. Edelle kuvattujen epäsymmetrian syiden lisäksi samanaikaisesti pelkkä ristiluu voi olla torsiossa eli kiertyneessä asennossa vinon liikeakselin suhteen. Lisäksi suoliluu voi olla toispuolisesti levinneessä asennossa (outflare) tai kaventuneessa asennossa (inflare). Myöskin nämä epäsymmetriat ovat joko/tai tyyppisiä ja ovat palautettavissa omaa lihasvoimaa käyttävillä mobilisaatioliikkeillä. Ne eivät kuitenkaan seistessä vaikuta jalkojen pituuseroon.

Voimalukitukseen vaikuttaa nivelsiteiden lisäksi syvien tukea antavien lihasten eli korsettilihasten jäntevyys. Niihin kuuluvat syvä poikittainen vatsalihas eli transversus abdominis, nikamia yhdistävät pienet multifidus-lihakset, lantion pohjan lihakset ja pallea. Pienellä osalla potilaista nivelsiteet ovat siinä määrin löystyneet, että neutraaliasento ei säily. Tällöin on mahdollista korvata nivelsiteen löysyyttä korsettilihaksia vahvistamalla . Käytännössä toimivimmaksi on osoittautunut jumppapallolle suunniteltu korsettilihasten harjoitteluohjelma. Useimmilla näistä potilaista neutraaliasennon säilyminen on saavutettavissa kolmen kuukauden palloharjoittelun jälkeen, jos harjoittelua kertyy vähintään puolitoista tuntia viikossa.