Otolaryngologiyhdistyksen

kevätkoulutus

Helsingissä 9. – 10. 2. 2012

90-vuotias Suomen Otolaryngologiyhdistys järjesti kevätkoulutuspäivänsä vanhaan tapaan Helsingissä. Biomedicum tarjoaa erinomaiset tilat koulutukseen. Koulutus keskittyi pediatriseen otolaryngologiaan ja onnistui tarjoamaan kattavan paketin aiheesta. Lääketieteessä näkyy usein aaltoliikettä erilaisissa ilmiöissä. Professori Hultcrantz Linköpingistä kertoi, että vuosisadan alkupuolella suosittu nielurisojen osittainen poisto, tonsillotomia, on tulossa takaisin. Siihen liittyy vähemmän kipua ja jälkiverenvuotoja kuin tonsillektomiaan. Mike Rutteri esitys sai tavallisen rivilääkärin suun aukeamaan hämmästyksestä hänen kertoessaan modernien tekniikoiden mahdollisuuksista pienen lapsen hengitystievaikeuksien hoitamisessa.

Paineita yhdistyksen nimen muuttamiseen on. Nykyisessä nimessä ei mainita sen enempää rinologiaa kuin pään- ja kaulan kirurgiaakaan. Yhdistyksen jäsenet katsoivat kuitenkin äänestyksessä vanhan nimen kelpaavan toistaiseksi. Vuoden korvalääkäriksi valittiin Ilpo Kinnunen Turusta. Hän on loistava opettaja, taitava ja luotettava kollega ja lahjakas tutkija.

Iltajuhla vietettiin ravintola Palacen yläkerrassa. Näkymä oranssin täysikuun valaisemalle Kauppatorille ja Katajanokalle oli upea. Koskaan ei ole Otolaryngologiyhdistyksen koulutuspäivillä ollut niin runsasta osanottoa kuin nyt. Kiitos järjestäjille hyvästä työstä.

Pediatrinen otolaryngologia – mihin ja miksi sitä tarvitaan

Anne Pitkäranta

Pediatrinen otolaryngologia opettaa ymmärtämään lapsipotilaisiin liittyviä erityispiirteitä ja tavoittelee lapsipotilaille parempaa hoitoa. Kaikki korvalääkärit ovat lapsipotilaiden kanssa tekemisissä mutta jotkut lapset tarvitsevat erityisosaamista. Pediatrinen otolaryngologia on tavallaan yhtä vanha kuin koko erikoisalamme. Lapsipotilaiden hoito on ollut kautta aikojen merkittävä osa korvalääkärin työtä. Sairauden patofysiologia ja luontainen kulku voi olla lapsella erilainen kuin aikuisella.

Pediatrisen otolaryngologian järjestöhistoria on aika lyhyt. American society (ASPO) perustettiin 1985. Brittiläinen associaatio (BAPO) perustettiin vuonna 1994 ja eurooppalainen (ESPO) 1994.

Interamerikkalainen (IAPO) järjestö on perustettu 1995. Itä-Euroopassa pediatrisen otolaryngologian perinne on vahva. Globaalitasolla suomalaisiakin on ollut mukana bakteerimeningiittiin liittyvien kuulovikojen selvittelyssä.

Yleisesti tiedetään hyvin, että Suomessakin väestö vanhenee. Huonommin tiedetään, että ainakin vuoteen 2017 asti lasten määrä lisääntyy HUS ja TAYS erva-alueilla jopa kahdeksan prosenttia. Muuallakin se säilyy entisenään.

HYKS:n korvaklinikan leikkaustoimenpiteistä 39 % kohdistuu lapsiin. Luonnollisesti nämä toimenpiteet ovat usein pienempiä kuin esimerkiksi vanhemman väestönosan tuumorikirurgia.

Pediatrisen otolaryngologian tutkimus on parantanut toimintatapojamme. Suomalaiset ja norjalaiset eivät enää ole adenotomioiden määrän maailmanmestareita. HYKS:ssa on siirrytty paljolti tonsillektomiasta tonsillotomiaan. Moniammatillinen yhteistyö on pediatrisessa otolaryngologiassa tärkeässä roolissa. Esimerkiksi verisuonianomaliaryhmässä käsiteltävistä potilaista kolmannes tulee KNK-klinikoista.

Pediatrinen otolaryngologia ei ole Suomessa lisäkoulutusohjelmana. Tertiaaritason potilaiden tarjonta on täällä liian pieni. Koulutusohjelma olisi ehkä toteutettavissa kotimaisen tai kansainvälisenkin yhteistyön avulla.  Alan erityisosaajien tarpeeksi arvioidaan 1 / 1 000 000 asukasta.

Käytännön embryologiaa – mitä KNK-lääkäreiden tulisi tietää?

Hannu Sariola

Kaikki tärkeä sikiönkehityksessä tapahtuu oikeastaan raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana. Jatko onkin sitten kasvun aikaa. Korvan kehitys käynnistyy 25. hedelmöityksen jälkeisen päivän aikana. Kehitystä säätelee geneettinen koodi, joka on kätketty solujemme sisältämään kahden metrin mittaiseen DNA-ketjustoon. Sitä säätelee myös epigenetiikka. Esimerkiksi mesenkyymistä tuleva signaali säätää alkaako epiteeli kehittyä höyheneksi, kynneksi vai suomuksi.

Plakodi on epiteelin paksuuntuma. Se edustaa elimen kehityksen alkua. Alkion korvan seutuun ilmaantuu 25. päivän aikoihin kuoppa ja sen pohjalle korvan plakodi. Muutamassa vuorokaudessa ohjatun solukuoleman myötä plakodista kehittyy korvarakkula joka edustaa kehittyvää sisäkorvaa. 32.vuorokauden kohdalla korvarakkulassa on erotettavissa sacculus ja utriculus. Samaan aikaan kuuloluut, korvatorvi ja korvakäytävä alkavat kehittyä. Ohjelmoitu solukuolema hävittää kaarikäytävien keskeltä ektodermialkuisen kudoksen. Korvalehti kehittyy kahdesta ylimmäisestä kitakaaresta. Tässä hahmottelen lyhyttä kuvasarjaa tapahtumista:

Malformaatiolla tarkoitetaan epämuodostumaa. Samanlaisena toistuvaa epämuodostumaa kutsutaan malformaatio-oireyhtymäksi. Assosiaatiossa epämuodostumat ovat yhteydessä toisiinsa tavallista useammin. Sekvenssillä tarkoitetaan sitä, että epämuodostuman seurauksena muita elimiä puuttuu. Aplasia tarkoittaa elimen puuttumista ja hypoplasia sen alikehittyneisyyttä. Dysplasia tarkoittaa elimen poikkeavuutta.

Hörökorva ja muut korvan valuvirheet

Tuomas Klockars

Korvalehdestä kannattaa tarkastaa koko, sijainti ja ulkonäkö. Normaalin ja epänormaalin välillä on liukuva raja. Joskus on vaikeaa sanoa mikä on normaalia ja mikä merkitys sillä on. Tag eli pieni nystyrä korvan edessä on yleinen. Sellainen esiintyy 0,5 – 1 %:lla. Korvalehti syntyy ensimmäisen ja toisen kitakaaren 6-7 kukkulasta, hillockista. Valuvirheenä voi olla preaurikulaarifisteli, kupera konkkakuoppa, siirrottava korvalehti, kuppikorva tai luppakorva. Joskus valuvirhe voi olla osa syndroomaa.

Hörökorvan leikkaustekniikoita on pari sataa. Mini-invasiiviset tekniikat ovat nyt maailmalla trendinä. Rustoa ohennetaan mieluummin kuin leikataan. Resorboitumattomia pito-ompeleita suositaan.  

Kolmevuotiaalla lapsella korvalehden koko on 85 % aikuisen korvasta. Leikkaukset eivät tunnu aiheuttavan kasvuhäiriöitä. Kuusivuotiaan korvalehti on saavuttanut täyden leveytensä ja kaksitoistavuotiaan korva täyden korkeutensa. Tavallisimmin hörökorvat korjataan 5 – 6 vuoden iässä. Leikkauspäätökseen vaikuttaa lapsen oma halu, joka kyllä voi olla manipuloitavissa. Kauneusarvomme ovat kulttuurisidonnaisia. Japanissa ajateltiin vielä muutama kymmenen vuotta sitten, että ”hörökorvat kaappaavat rahan ja vallan”. Nyt siellä asenteet ovat muuttuneet ja leikkauksia tehdään paljon.

Kannattaa muistaa, että hörökorvaleikkaukseen liittyy myös komplikaatioita:

                      Hematooma                        1 - 2 %

                      Ompeleen extruusio            0 - 3 %

                      Arpihypertrofia tai keloidi 1 - 3 %

                      Asymmetria                        3 - 17 %

                      Epätyydyttävä tulos           0 – 11 %

Leikkaustekniikan valinta riippuu osaltaan korvalehden poikkeavuudesta. Usein pyritään muodostamaan anthelixpoimu tai kiinnittämään konkkakuoppa. Revisioleikkaukset ovat haastavia. Lähtökohtana ei voi olla: ”Ehkä siitä tulee vähän parempi”.

Sidoksia on perinteisesti pidetty korvien suojana toista viikkoa. Ne aiheuttavat kutinaa, kuulonlaskua ja pistävät silmään. Lyhyempi sidosaika on ok. Tuomas poistaa sidokset jo ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä. Potilaan omalla maulla valitsema putkihuivi sopii hyvin korvalehtiä suojaamaan. Sellaisia myydään marketeissa ja urheiluvälineliikkeissä (esim. Buff).

Uutta on innostus imeväisten korvalehtien lastoittamiseen! Esteettinen toimenpide vauvoille!

Brittiläinen plastiikkakirurgi David Gault on esittänyt tekniikan alle kolmen kuukauden ikäisten lasten korvalehtien lastoittamiseksi. Ideana on teipata vaikkapa kertakäyttöisellä vanunkuljettajalla jäykistetty nm-letkun pätkä helixin poimuun kahden viikon – kahden kuukauden ajaksi. Lyhyempi lastoitusaika riittää vastasyntyneille. Pitkäaikaistuloksista ei oikein ole tietoa mutta arviolta kolmasosalla saadaan erinomainen tulos, kolmasosa tulee paremmaksi ja kolmasosalla tilanne ei muutu. Asiasta voi hyvinkin kannattaa keskustella lastenlääkärien kanssa synnytyssairaaloissa. Valmista kaupallista tuotetta myydään nimellä Ear Buddies™. Tämä on tutustumisen arvoinen asia ja helposti toteutettavissa :)

Tuomaksen esitys oli mainio!

Lisää kuvia löytyy esim. Stanfordin kuvagalleriasta: http://newborns.stanford.edu/PhotoGallery/Ears.html

Kaulan kehityshäiriöt – näin hoidan

Jussi Laranne

Mediaaliset kaulakystat ja fistelit ovat ductus thyroglossaliksen jäänteitä ja muisto kilpirauhaskudoksen vaellusmatkalta kielen tyven foramen caecumista kaulalle. Joskus potilaan ainoa toimiva kilpirauhaskudos saattaa liittyä kystaan. Siksi kannattaa tarkastaa ennen leikkaushoitoa UÄ:lla, että kaulalla on kilpirauhaskudosta. Leikkauksessa pyritään poistamaan muutos kerralla niin, että uusintatoimenpiteitä ei tarvittaisi. Kieliluun keskiosa kannattaa poistaa duktuksen kanssa samaan blokkiin.

Sikiöllä on viisi kiduskaarta ja neljä kidusrakoa ja kidustaskua.

Ensimmäisen kiduskaaren fisteli ilmaantuu usein abskessina korvalehden alla. Fistelikäytävä jatkuu korvakäytävän pohjalle. Leikkaustoimenpiteessä kasvohermo vaatii erityishuomiota.

Lateraalisista kaulakystista 90 – 95 % on peräisin toisesta kidusraosta. Leikatessa ei aina tarvitse rakenteita paljastaa kun preparoi huolellisesti fistelikäytävän pintaa seuraillen. Jotkut käyttävät apuna metyleenisinistä saadakseen fistelikäytävän paremmin näkyviin. Leikkausalueelle leviävä väriaine on toisaalta omiaan heikentämään näkyvyyttä. Joskus lateraaliseen kaulakystaan kehittyy abskessi.  Abskessin inkisio ja dreneeraus saattaa hankaloittaa myöhempää kirurgista hoitoa lisäämällä arpikudosta. Joskus punktio saattaa olla inkisiota parempi hoitokeino.

Kolmannen ja neljännen kidusraon anomaliat ovat äärimmäisen harvinaisia. Kovin alhaalla kaulalla oleva fisteliaukko voi tällaisesta varoittaa. Kolmannen kidustaskun fistelin kulkureitti pujottelee karotisbifurkaation kautta ja hypoglossushermon vierestä. Neljännen kidusraon fisteli kiertää arteria subclavian ja on luonnollisesti hankalasti poistettavissa.

Lyhyesti käytiin läpi teratooma, dermoidi, hemangioomat, lymfangioomat ja venamalformaatiot. Propranololi on muuttanut lasten hemangioomien hoidon dramaattisesti. Hoito aloitetaan osastolla ja se jatkuu 6 – 12 kuukauden ajan. Lymfangiomien hoidossa Picabanil on usein leikkaushoitoa parempi vaihtoehto.

Halkiolapsi

Halkiolapsia hoitava kirurgi Jorma Rautio kuvasi esityksensä alussa tavallisimmat halkiotyypit, joita tähän hahmottelin:

Suomessa suulakihalkioita on enemmän kuin muualla, 75 %. Huulen ja suulaen halkioita on 25 % ja huulihalkioita 20 %. Oman sairaanhoitopiirini alueella Kymenlaaksossa halkiolapsia syntyy kymmenessä vuodessa 33.

HUSUKE:ssa suulaen halkio korjataan tavallisesti yhdeksän kuukauden iässä. Menetelmän on esitellyt von Langenbäck jo vuonna 1864.

Jos lapsella on huulen ja suulaen halkio, se korjataan neljän kuukauden iässä. Pehmeä suulaki suljetaan sitten myöhemmin yhdeksän kuukauden iässä.

Esikouluikäisille tehdään tarvittaessa rinoplastia.

Ienhalkioon tehdään luusiirre tavallisesti yhdeksän vuoden iässä. Oikomishoitoa toteutetaan peruskouluiässä ja sitten kasvun jälkeen vielä tarvittaessa tehdään nenään kohdistuvia toimenpiteitä. Halkiolapsilla esiintyy usein yläleuan hypoplasiaa ja sitä seurataan kasvukauden loppuun asti. Tarvittaessa voidaan tehdä keskikasvoihin kohdistuvia korjausleikkauksia.

Puheen analysoinnissa on keskeisessä osassa puheterapeutti. Lisäselvitystä voidaan saada nasometriasta, joka vertaa suun ja nenän kautta purkautuvaa ilmamäärää. Videofluorografia ja nasoendoskopia voivat tuoda lisätietoa. Puheenparannusleikkauksena siltakieleke on väistymässä Furlowin leikkauksen tieltä.

HUSUKE:n osastonhoitaja Ulla Elving-Little kertoi, että lapsi on tärkein asia, ei halkio! Usein halkiosta on jo ennakkotieto ennen lapsen syntymää UÄ-tutkimusten ansiosta. Ensivaihe on usein vanhemmille huolen aikaa. Silloin selvitellään, että lapsessa ei ole muita poikkeavuuksia. Vanhemmat pohtivat poikkeavuuden syitä. Lapsen syöttämiseen liittyvät asiat askarruttavat. Halkiolapsen vanhemmat saavat synnytyssairaalassa ensitiedon. Heille kerrotaan hoitoseemasta ja lapsen syöttämiseen liittyvistä asioista. Lisätietoa tarjoaa www.hus.fi/husuke . Ensimmäinen käynti HUSUKE:een tehdään jo kahden viikon iässä. Perhe tapaa kirurgin, korvalääkärin ja sairaanhoitajan.

Suulakihalkioisen lapsen imeminen on hankalaa koska suuonteloon ei synny alipainetta. Imetyksen aika on äidin ja lapsen kiinnittymisen aikaa. Maidon virtaamista voidaan hallita tutin säätämisellä.

Vuoden ikään mennessä perusleikkaukset on tehty. Tämä saattaa tuoda mukanaan lapsen ulkonäön muutosta ja sekin voi vanhempia hämmentää.

Halkiolapsen hoito on pitkä. Se vaatii sitoutumista, kärsivällisyyttä ja motivaatiota. HUSUKE:sta ja hoitotiimistä tulee tärkeä lapselle ja joskus tämä voi johtaa riippuvuussuhteeseenkin. Jossain vaiheessa kuitenkin hoito lopetetaan.

HUSUKE:n korvalääkärinä on toiminut jo yli kahdenkymmenen vuoden ajan Merja Pettay. Hän tapaa lapsipotilaat jo ensimmäisen HUSUKE-käynnin yhteydessä. Tavallisesti lapsille on tehty lähettävässä synnytyssairaalassa otoakustisten emissioiden tutkimus.

Halkiolapsista 98 %:lla on liimakorva. Sen syynä on suulaen lihaksiston poikkeavuus ja se johtaa konduktiiviseen kuulovikaan. Sisäkorvaperäisiä kuulovikoja näillä lapsilla ei ole sen enempää kuin muillakaan.

Tympanostomia tehdään tavallisesti yhdeksän kuukauden iässä. Nuorempanakin se voidaan tehdä jos lapsella esiintyy paljon oireisia korvatulehduksia. Usein kovin varhain asennetut ilmastusputket johtavat vuotaviin korviin. Estolääkitys ei tässä auta ja peroraalinen antibiootti on vain harvoin tarpeen. Kovin vakavaa korvavuoto ei ole. Sen paikallishoidossa kannattaa säilyttää terve harkinta. Vuoto lakkaa usein saman tien kun suulaki saadaan korjattua. Korvalääkärikontaktia halkiolapset tarvitsevat tavallisesti pari kertaa vuodessa. Tympanometri on erinomainen työkalu potilaita tutkittaessa. Liimakorvataipumus jatkuu pitempään kuin muilla lapsilla ja näitä potilaita kannattaakin seurata ainakin kahdeksan vuoden ikään asti.

Halkiolapsilla esiintyy tukkoisuutta, kuorsaamista ja obstruktio-ongelmia. Niiden selvittelyssä tarkastetaan nenä, risat, leukojen ja nielun rakenne ja mahdollisesti tilannetta pahentava puheenparannusleikkauksen jälkitila. Unipolygrafia tehdään tarvittaessa. Halkiolapsen risaleikkauksen tarpeet ja indikaatiot ovat samat kuin muillakin lapsilla. Joskus adenotomia voi tuoda avohonotusta mutta se paranee lähes aina puolessa vuodessa.  Tonsillotomiaa kannatta harkita tonsillektomian vaihtoehtona.

Mitä uutta otiitista?

Johanna Nokso-Koivisto

Yhdysvalloissa lasten otiittien määrä on kääntynyt laskuun. Syynä voi olla laajassa käytössä oleva pneumokokkirokote. Tietoisuus virusinfektioista vähentää lääkäriin hakeutumista. Suomessa tehdään edelleen paljon lähetteitä otiitin vuoksi. Antibioottilääkitys aloitetaan herkästi. Jokunen vuosi sitten suosioon noussut ilman antibioottilääkitystä tehdyn konservatiivisen seurannan vaihtoehto tuntuu unohtuneen. Tässä uusimpia uutisia:

• AAP on antamassa uutta käypä hoito ohjetta lasten äkillisestä välikorvantulehduksesta. Edellinen ohjenuora on peräisin vuodelta 2004.

• Yleensä äitiä kannattaa kuunnella tarkkaan kun tutkitaan lasta. Otiitissa oireet kuitenkin ennustavat huonosti sairautta. Yleisoireita kannattaa tarkastella ja käyttää tympanometria apuna.

• Virusinfektiolla on taipumusta lisätä bakteerikolonisaatiota. Korvatulehdusten bakteereihin  assosioituu joitakin viruksia. RSV on yhteydessä pneumokokkiin ja Bocavirus hemofilusotiittiin. Yhdessä esiintyessään pneumokokki ja hemofilus muodostavat herkästi biofilmin.

• Taipumus toistuviin korvatulehduksiin ja liimakorvatautiin on perinnöllistä. Otiittigeenejä etsitään edelleen.

• Refluksitaudin merkityksestä on esiintynyt keskustelua. Otiittilapsilla on GER hiukan useammin kuin muilla mutta antirefluksilääkitys ei ole perusteltua.

• Xylitolin merkityksestä on tehty Cochranekatsaus. Xylitoli vähentää terveillä päiväkotilapsilla otiitteja 25 %. Tutkimuksia on harmillisen vähän.

• Ruotsissa on otiittien antibioottihoitoon otettu torjuva käytäntö. Hoitoperiaatteiden käyttöönotto ei ole kuitenkaan lisännyt mastoidiitteja.

• Otiitin biomarkkereita etsitään. Seerumin S100A12 näyttää kohoavan korvatulehduksessa. Otiitin kehittyessä kohoaa nenänielun LDH.

• Käytännössä diagnostiikan parantaminen olisi tärkeintä.

Äkillisen välikorvantulehduksen antibioottihoito

Aino Ruohola

Aino puhui äkillisen välikorvantulehduksen lääkehoidosta jo Pohjoismaiden otolaryngologikongressissa elokuussa 2011. Tuon esityksen perusviestinä oli, että lapset paranevat välikorvantulehduksesta paremmin antibioottihoidolla kun otiitin kriteerinä on pullistava tärykalvo. Kipulääkitys on alikäytettyä. Keskeisessä roolissa on diagnostiikka.

Nyt esityksessä otiittia tarkasteltiin hieman toisesta näkökulmasta. Käypä hoito ohjeen mukaan äkillisen välikorvantulehduksen kriteerinä on akuutit tulehduksen merkit ja välikorvaerite.

Kun vanhemmat epäilevät lapsella olevan korvatulehduksen, vain puolella sellainen on oikeasti. Oireiden perusteella ei voi päätellä onko lapsella korvatulehdus. Korvatulehdus liittyy flunssaan. Kun 6kk – 3 vuoden ikäisiä lapsia seurattiin vuoden ajan, voitiin nähdä, että 37 %:iin flunssista liittyi äkillinen välikorvantulehdus ja 24 %:iin OME. Seroosissa otiitissa harvoin kasvaa bakteereita. Antibiootti ei nopeuta eritteen häviämistä eikä se vaikuta mahdolliseen biofilmiin. Akuutti välikorvantulehdus ja OME eivät ole sama asia. Me tarvitsisimme hyvän uuden suomenkielisen sanan kuvaamaan OME:a. Bakteeriperäiseen välikorvantulehdukseen viittaa tärykalvon spontaaniperforaatio ja maseroitunut tärykalvo. Bakteeriperäiseen välikorvantulehdukseen viittaa myös pullottava tärykalvo ja märkäinen välikorvaerite.

Välikorvantulehduksen bakterologia on ennallaan. Tavallisimmat taudinaiheuttajat ovat Pneumokokki, Hemofilus influenzae ja Moraxella catarrhalis. Muutosta on lähinnä näiden bakteerien resistenssitilanteessa. Antibioottien käyttöön liittyy ongelmia ja antibiootit vaikuttavat normaaliflooraan.

Kun nyt tahdotaan tehoa kaikkia kolmea bakteeriryhmää kohtaan, ensimmäiseksi vaihtoehdoksi nousee amoksisilliini-klavulaani. Pelkällä amoksisilliinilla ei ole tehoa Moraxellaan. Amoksisilliinin annoksen tuplaaminen tasolle 90 mg/kg parantaa tehoa intermediaattiryhmän Hemofilusta kohtaan. Merkitse reseptiin ”Sic!”

Antibiootin kakkosvaihtoehtona ovat toisen polven kefalosporiini, sulfa-trimetopriimi tai keftriaxoni.

Vain bakteeriviljelyyn ja herkkyysmääritykseen perustuen otiitissa voi käyttää Pneumokokkiin V-penisilliiniä, ensimmäisen polven kefalosporiinia tai klindamysiinia. Herkkyysmäärityksen perusteella Pneumokokin tai Moraxellan hoitoon voi käydä myös makrolidiantibiootti. Hemofilukseen näillä edellä mainituilla antibiooteilla ei ole tehoa.

Voiko otiitin uusiutuessa käyttää samaa antibioottia kuin aikaisemmin? Vaikka edellisen antibioottikuurin päättymisestä olisi kulunut vain 1 – 7 vuorokautta, vain puolella potilaista on sama bakteeri taudinaiheuttajana kuin edellisessä otiitissa. Jos aika edellisestä korvatulehduksesta on pitempi, sama bakteeri on syyllisenä vielä harvemmin. Vastaus kysymykseen on siis: Kyllä, voit käyttää samaa antibioottia kuin aikaisemminkin.

Äkillisen välikorvantulehduksen hoidossa tarvitaan varmaa diagnoosia ja oikeaa antibioottia. Esitys herätti kovasti keskustelua mutta tiukka aikataulu ei väittelyä suosinut.

Ylähengitystieinfektiokierteinen lapsi korvalääkärin vastaanotolla – milloin epäillä immuunipuutosta? Pediatrin neuvoja korvalääkärille

Marjo Renko

Alle kolmevuotias lapsi sairastaa 6 – 10 flunssaa vuodessa ja näiden infektiojaksojen kesto on 1 – 2 viikkoa. Kolmasosalla lapsista on toistuvia välikorvantulehduksia. Toistuvia brokiitteja on viidesosalla. Lasten hengitystieinfektiot ovat ikään liittyvä ilmiö. Rakenteet altistavat ja kehittymässä oleva immuunipuolustus samoin. Päivähoito on suurin riskitekijä. Hyvä käsihygienia, infektiokontaktien välttäminen ja D-vitamiini saattavat tarjota hieman suojaa. Niin kauan kuin lapsen kehitys ja toipuminen infektioista on normaalia, asia ei anna aihetta selvittelyyn. Normaalia ovat toistuvat korvatulehdukset päivähoidon alkaessa ja alle kolmevuotiaalla. Normaalia on erite kouluikäisen poskiontelossa. Immuunipuutoksen merkki ei ole lapsen vyöruusu, silloin tällöin ilmaantuva märkärupi tai herpes eikä yksittäiset abskessit.

Sekundaarisen infektioalttiuden tärkein tekijä on päiväkotihoito. Muita ovat:

• Pernan poiston jälkitila

• Lääkityksen aiheuttama immuunivaje

• HIV

• Downin oireyhtymä

• Kehitysvammaisuus, immobilisaatio

• Immunoglobuliinien menetys suolistoon tai virtsaan

• Kystinen fibroosi

• Alfa-1-antitrypsiinin puutos

• Schwachmanin syndrooma

• Wegenerin granulomatoosi

• Immotile cilia – oireyhtymä

• APECED (Autoimmuuni-PolyEndokrinopatia-Candidoosi-EktodermiDystrofia)

Immunoglobuliinien taso on alhaisimmillaan puolivuotiaalla lapsella kun istukan kautta saadut äidiltä peräisin olevat immunoglobuliinit vähenevät mutta oma tuotanto on vasta alkamassa:

Primaarisia immuunivajavuustiloja tunnetaan n. 150 erilaista.

Niiden prevalenssi yhteensä on > 1:10 000. Tärkeimmät primaariset immuunivajavuustilat:

• SCID (Severe Combined Immune Deficiency) Harvinainen tauti. Näitä ei ilmaannu Suomessa edes joka vuosi. Graavit oireet varhain.

• Syndroomiin liittyvät (Esim. Catch22, rusto-hiushypoplasia)

• Vasta-ainevajeet, esim. Bruton, CVID (Common Variable Immune Deficiency), SAP

• Fagosyyttien toiminnanvajaukset, esim. CGD

• Pienet vajeet, yksittäisinä näillä ei ole kovin suurta merkitystä

Vasta-ainepuutospotilailla esiintyy infektioita:

• Toistuvat pneumoniat 43 %

• Toistuvat otiitit 41%

• Toistuva tai krooninen sinuiitti 40 %

• krooninen suolistoinfektio (giardia ym.) 27 %

• Abskesseja 12 %

Toisinpäin ajatellen noin 10 %:lla kroonisen sivuontelotulehduksen, toistuvien bronkiittien ja bronkiektasioiden potilaista on immuunivajavuustila. Immuunivajavuudesta saattaa olla merkkinä myös joskus meningokokkimeningiitti, toistuvat abskessit, autoimmuuniongelmat tai malignoomat. Immuunivajavuutta voi epäillä kun:

• Esiintyy toistuvia invasiivisia bakteeritauteja

• Candidainfektiot yli 12 kk ikäisellä

• Korvatulehduskierre liian vanhalla, enemmän kuin kolme tympanostomiaa

• Jatkuva märkärupi, herpes tai muu ihottuma ilman allergiaa

• Toistuvat, kummalliset abskessit

• Erittäin vahva molluskakylvö

• Infektioiden lisäksi kasvuhäiriö tai autoimmuunitauti/sytopenia

Jos epäilet lapsen immuunipuutosta, tutki TVK ja immunoglobuliinit. Jos näissä on jotain poikkeavaa, anna pediatrin selvitellä eteenpäin.

Lapsi kuorsaa – pitääkö olla huolissaan?

Katja Liukkonen

Kuorsaaminen on yleinen ilmiö alle kouluikäisillä lapsilla. Heistä 6 – 8 % kuorsaa. Sukupuolieroja ei ole. Kouluikäiset kuorsaavat harvemmin.

Kuorsaamiseen pitäisi puuttua silloin kun:

• kuorsaaminen on jokaöinen ilmiö

• lapsi nukkuu levottomasti ja heräilee

• lapsi on päiväaikaan levoton ja hänellä on keskittymisvaikeutta

Kuorsaaminen aiheuttaa päiväaikaista ongelmaa mutta mekanismi on epäselvä. Yöaikaiset heräilyt tai hypoksiat tuskin oiretta selittävät. Taustalla saattaa olla systeeminen inflammaatio. Kuorsaaminen voi aiheuttaa neuropsykologisia oireita ja siksi siihen pitää puuttua.

Tonsillotomia

Elisabeth Hultcrantz, Lindköping

Nielurisakirurgiaa on tehty jo yli kahden tuhannen vuoden ajan. Toimenpiteessä tapahtui kehitystä erityisesti 1800-luvulla. Silloin tuli käyttöön uusia anestesiakeinoja ja instrumentteja (slingat, tonsillotomit). Leikkauksen indikaationa on kautta vuosisatojen ollut toistuvat tonsilliitit. 1900-luvun alkupuolella kehitettiin ”focal infection”-teoria. Nielutulehduksilla todettiin yhteys niveltulehduksiin ja munuaistulehduksiin. Teoria laajeni ajatukseen, että lähes kaikkien yleissairauksien taustalla on paikallinen infektio, jonka poistaminen poistaa myös vaivan. Nielurisojen poisto oli keskeinen osa hoitoa. Jos oireilu jatkui, harkittiin appendikektomiaa ja sappirakon poistamista. Nielurisaleikkauksen uudeksi indikaatioksi nousivat obstruktiiviset oireet 1970-luvulla vaikka tuolloin niidenkin arvioitiin liittyvän infektioihin.

Tonsillotomia (TT) on alkuperäinen nielurisaleikkauksen menetelmä. Se on tehty aikakaudesta riippuen käyttäen instrumenttina sormenkynttä, saksia, veitsiä, slingoja tai giljotiinityyppisiä tonsillotomeja. Nyt tonsillotomia tehdään CO2-laserilla, shaverilla, diatermiasaksilla, monopolaarilaitteella (Surgitron ellman4Mz) tai koblaatiolaitteella. Luennoitsija käyttää Ellman-laitetta ja diatermiasilmukkaa.

Tonsillektomioita (TE) alettiin tehdä 1900-luvun alkupuolella. Niihin liittyi enemmän kipua ja jälkivuotoa mutta niitä suosittiin koska pelättiin taudin uusiutumista. Potilaita pidettiin viikon päivät osastohoidossa ja tämä johti isojen KNK-klinikoiden rakentamiseen. Nyt isoja klinikoita on alettu purkaa. Nykyään tonsillektomia tehdään kylmällä dissektiolla, diatermiaveitsellä, Harmonic-ultraäänilaitteella tai koblaatiolla.

Nielurisan ”kapseli” on alusta verisuonille ja hermoille. Se ei ole oikea kapseli. Tonsillektomia aiheuttaa vahvan parasympaattisen ärsytyksen.

Luennoitsija on tehnyt isoja tonsillotomiaa ja tonsillektomiaa vertailevia tutkimuksia. Vuosien 1997 – 2008 tutkimukseen osallistui 54 696 potilasta ja vuonna 2009 käynnistetyssä tutkimuksessa on jo nyt mukana 22 151 potilasta.

Tonsillotomia on osoitettu turvalliseksi. Primaarivuotoja esiintyy TE:ssa 1,8 % ja TT:ssa 0,3 %. Sekundaarivuortoja esiintyy TE:ssa 5,3 % ja TT:ssa 0,6 %.

Puolen vuoden seurannassa TE lievittää oireita aavistuksen verran tehokkaammin kuin TT:

Toistaiseksi tonsillotomiaa käytetään maailmalla ainoastaan obstruktiivisiin oireisiin. Luennoitsija suosittelee pitämään näpit irti nielurisan ”kapselista”. Tonsillotomia on Suomessakin ottamassa vahvaa asemaa lasten obstruoivien, isojen nielurisojen hoidossa.

Lasten kaulan alueen atyyppiset mykobakteeri-infektiot, kirurgiaa vai konservatiivista hoitoa?

Tea Nieminen

Atyyppiset mykobakteerit ovat ympäristyömykobakteereita, jotka eivät tartu ihmisestä toiseen. Ne tarttuvat ympäristöstä. Tavallisin on M. avium 85 %. Muita atyyppisia mykobakteereita ovat mm. M. malmoense, M. intracellulare, M. marinarese jne. Ne ovat ongelmallisia erityisesti perussairaille tai immuunipuutospotilaille.

Kuin Suomessa tuberkuloosin insidenssi laski, lopetettiin BCG-rokotus ja siirryttiin ainoastaan riskiryhmien rokottamiseen vuonna 2006. Jo päätöstä tehtäessä tiedettiin, että BCG-rokotus estää myös atyyppisia mykobakteereita ja osattiin odottaa muutosta. Atyyppisten mykobakteeri-infektioiden insidenssi nousi odotetusti. Nyt niitä arvioidaan ilmaantuvan 31 / 60 000 kohortti alle 15-vuotiailla.

Tavallisin infektio on 1 – 3 vuotiailla lapsilla. Yleisimmin infektio ilmaantuu syksyllä ja se on tavallisin maaseudulla tai veden äärellä asuvilla lapsilla. Sen on epäilty myös liittyvän hampaiden puhkeamiskauteen.

Kliinisenä löydöksenä on kylmä abskessi kaulalla. Abskessi puhkeaa itsestään ja paranee yleensä 3 – 12 kuukaudessa ilman hoitoakin. Diagnoosi perustuu kliiniseen taudinkuvaan, PAD-näytteen granulomatoottiseen tulehdukseen ja mykobakteeriviljelyn löydökseen.

Differentiaalidiagnoosina on: Kaulan lymfadeniitti, tularemia, toksoplasma, kissanraapimatauti, lateraalinen kaulakysta ja lymfooma/malignooma.

Leesion kirurginen poisto on melkein aina kuratiivista. Kirurgiseen hoitoon voi liittyä esim. kasvohermon alahaaran toimintahäiriö komplikaationa. Leikkaushoitoon kannattaa ryhtyä vain sellaisen joka tuntee työmaan.

Inkision sanotaan johtavan herkästi fisteliin. Väite on hiukan outo, koska taudin normaaliin kulkuun kuuluu fistelöityminen ennen paranemista.

Makrolidiantibiootteja on myös käytetty hoitoon mutta hoidon aikana kehittyy herkästi resistenssi. Lääkitykseen voidaan liittää rifampisiini ja etambutoli.

Kirurgista hoitoa ja lääkehoitoa verrattaessa 50:sta kirurgisesti hoidetusta paranee 48 mutta 14 saa leikkauskomplikaation. 50:sta klaritromysiinilla hoidetusta 22 paranee kolmessa kuukaudessa.

Konservatiivisessa seurannassa ilman hoitoa 71 % paranee puolen vuoden aikana ja vuoden kuluttua vain 2 % oireilee. Taudista jää muistoksi litteä ihon värinen arpi.

Lasten kasvohalvaus, näin tutkin ja hoidan

Mervi Kanerva

Suomessa ilmaantuu vuosittain 120 lasten kasvohalvausta ja puolet näistä on borrelian aiheuttamia.

Kasvohalvauksen insidenssi on 10 – 15 /100 000/v.

Lapsilla tutkimuksiin kuuluu liquornäyte. Borrelioosissa liq-leukosyytit ovat koholla ja niistä yli 90 % mononukleaarisia. Alle kahdeksanvuotiaan borrelian aiheuttaman kasvohalvauksen hoidoksi aloitetaan keftriaxoni ja yli kahdeksanvuotiaalle doksisykliini.

Lapsillakin esiintyy Bellin pareesia. Silmän hoitoon kannattaa kiinnittää huomiota. Kasvojumpasta ei ole hyötyä vaan pikemminkin haittaa. Lapsille MRI-tutkimus tehdään herkästi jos paraneminen tuntuu viivästyvän.

Syvät kaulainfektiot, lapsiinkin liittyvä ongelma

Petri Koivunen

Lasten syvät kaulan alueen infektiot ovat harvinaisia sairauksia mutta niihin voi liittyä vakavia seuraamuksia (Mediastiniitti, sepsis, ilmatien ahtautuminen, vena jugulariksen tromboosi ja kuolema).

• Taustalla on hengitystieinfektio 51 %:ssa ja hammasinfektio 7 %:ssa. Aina syytä ei tiedetä.

• Taudinaiheuttaja on usein Str. pyogenes tai viridans tai stafylokokki. MRSA-kannat ovat lisääntymässä. Ota aina näyte abskessista kun se vaan on mahdollista. Vaikka antibiootti olisi menossa, PCR-tutkimus voi tuoda tietoa taudinaiheuttajasta.

• Tavallisin on infektion leviäminen parafaryngeaalitilaan.

• Hengitystie on ahtautunut viidenneksellä.

• 30 % intuboidaan ja 2 %:lle tehdään trakeostomia

• Potilaista kolme neljännestä hoidetaan leikkauksella, loput pelkällä antibiootilla

• Keskimäärin sairaalahoito kestää kuusi vuorokautta

• Antibiootiksi sopii kefuroxiimi + klindamysiini. Jos bakteeriviljelyssä osoitetaan streptokokki, voit vaihtaa penisilliinin kefuroksiimin tilalle

• Kuvantamistutkimuksena MRI on ehkä parempi kuin TT. MRI ei aiheuta säderasitusta mutta usein tarvitaan yleisanestesiaa kuvantamista varten. Kuvantamistutkimukseen liitetyn abskessin aspiraatio saattaa olla hyvä ajatus ja säästää leikkaustoimenpiteeltä.

Kookas abskessi (yli 2-3 cm) kannattaa avata leikkaamalla mutta pienen voi hoitaa usein konservatiivisestikin. Retrofaryngeaalisen abskessin aukaisu käy luontevasti suun kautta. Korkealla kaulalla sijaitsevan abskessin avaamiseen liittyy lisääntynyt komplikaatioriski. Konservatiivista hoitoa kannattaa silloin harkita. CRP-tutkimuksen arvo on rajallinen taudin kulkua arvioitaessa. Se kertoo inflammaatiosta ja kudosvauriosta mutta ei abskessin paranemisesta. Rutiiniluonteista kuvantamiskontrollia ei tarvita. Jos potilaalla vaikuttaa olevan mediastiniitin riski, kannattaa leikkaushoitoon ryhtyä aktiivisesti. Lapsilla A-streptokokin aiheuttama nekrotisoiva faskiitti on erittäin harvinainen. Yöleikkauksena näitä ei pidä ryhtyä hoitamaan.

Lapsen rinosinuiitin vakavat komplikaatiot

Maija Hytönen

Lapsen rinosinuiitin vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia ja vaativat sairaalahoitoa. Duodecim 1999; 115:1306-10 artikkeli antaa perusteellisen selvityksen asiasta.

CRP-arvo ei kerro paljoakaan näiden potilaiden tilanteesta. Seuraavaan päivään asti selvityksiä ei voi jättää. N. opticus kestää 2 – 3 tuntia hematooman aiheuttamaa kompressiota. Abskessikompressiota se kestää todennäköisesti pitempään. Tyypillisesti orbitakomplikaatio ilmaantuu 1 – 7 vuorokauden ylähengitystieinfektion jälkeen.

Potilaan visusta on syytä seurata tarkasti. Terveen silmän peittäminen merirosvolapulla voi helpottaa seurantaa. Optikuskompressio vaikuttaa usein alkuvaiheessa värinäköön. Sitä voi testata vaikkapa värikkäiden kielispaatteleiden avulla.

Kuvantamista ei tarvita aina. Kuvantaminen on tarpeen jos on epäily näkökyvyn alenemisesta tai silmän liikerajoituksesta. Kuvaus tehdään myös silloin kun on vaikeuksia potilaan tutkimisessa, anamneesissa ja oireissa on ristiriitaa tai tilanne tuntuu huononevan hoidosta huolimatta. Radiologit suosivat MRI-tutkimusta, johon ei liity säderasitusta. KNK-lääkärit ovat ehkä tottuneempia tulkitsemaan TT-kuvia, joissa luurakenteet tulevat paremmin esiin.

Vakavan sinuiitin komplikaation hoidossa hyödynnetään moniammatillista osaajaryhmää: KNK-lääkäri, infektiolääkäri, silmälääkäri, radiologi, pediatri ja tarvittaessa neurokirurgi.

Antibiootiksi sopii kolmannen polven kefalosporiini yhdessä metronidatsolin kanssa. Hyvästä limakalvodekongestiosta huolehditaan. Suun kautta annosteltavan steroidin hyödystä ei ole tietoa.

Tarvittaessa dekompressioleikkaus voidaan tehdä transantraalisesti, tähystysleikkauksena tai ulkokautta. Näön seuranta jatkuu postoperatiivisesti.

Jos lapsella on ylähengitystieinfektio, päänsärkyä, pahoinvointia ja alentunut tajunnantaso, epäile keskushermostokomplikaatiota!

Pediatric airway update – state of the art 2012

Mike Rutter, Cincinnati, USA

Uusina trendeinä pediatrisessa ilmatiekirurgiassa on niin kirurgisten tekniikoiden kuin potilaidenkin kehittyminen ja muuttuminen. Yhteistyö eri osaajien välillä lisääntyy. Koska ilmateihin puuttuva kirurgia saattaa olla haastavaa ja riskialtista, pyritään mahdollisimman hyvään preoperatiiviseen arviointiin ja tilanteen optimointiin ennen leikkausta. Tarjolla on uusia työvälineitä ja endoskooppiset tekniikat ottavat tilaa avoimilta rekonstruktiotekniikoilta. Pallolaajennushoito on tullut olennaiseksi osaksi endoskooppista hengitysteiden hoitoa.

Laryngeal web

Nämä muodostavat 5 % synnynnäisistä kurkunpään anomalioista. Taustalla on häiriö kymmenennen sikiöviikon aikaisessa laryngotrakeaalisen uurteen autolyysissa. Yleensä web on osittainen ja sen paksuus ja sidekudoksen määrä voi vaihdella. Oireet tulevat esiin heti syntyessä ja pahimmillaan web voi aiheuttaa syntyvän lapsen hengitystien vaarantumisen. Tavallisempaa on vaihteleva stridor, käheys, afonia ja heikko itkuääni.

Diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan ja taipuisaan nasolaryngoskopiaan. Laryngoskopia/bronkoskopia selventää tilannetta. Velocardiofacial syndrooman testit ovat aiheelliset koska oireyhtymällä on assosiaatio webiin. Mike korjaa webin laryngofissuuran kautta tehdyllä leikkauksella, jossa raakojen haavapintojen suojaksi suturoidaan silikonikalvo myöhemmin poistettavaksi.

Vocal cord dysmotility

Tähän ryhmään kuuluvat niin pareesit kuin paralyysitkin, posteriorinen glottinen stenoosi ja crico-arytenoidi-nivelen fiksaatio. Olennaista on arvioida ilmatietä, ääntä ja aspiraatiota. Jos ennen toimenpidettä esiintyy aspiraatiota, se on tavallisesti hankalampaa leikkaushoidon jälkeen.

Hoitavalla lääkärillä on optiona:

• jäädä odottamaan spontaania toipumista

• tehdä arytenoidektomia avoimesti tai endoskooppisesti

• posteriorinen cordotomia

• äänihuulen lateralisaatio avoimesti tai endoskooppisesti

• posteriorinen laryngotrakeaalinen siirre endoskooppisesti tai avoimesti

Kun lapsella on idiopaattinen molemminpuolinen äänihuulihalvaus kannattaa pois sulkea sellaiset keskushermostoperäiset tilat, joihin voi vaikuttaa (Chiari, hydrokefalus). Näissä ennuste on kahtalaisen hyvä. Yli 50 % toipuu 12 – 18 kuukauden aikana.

Hankinnaisen molemminpuolisen äänihuulipareesin ennuste on huono.

Jos äänihuulilateralisaatio tehdään avoimesti täydellisen laryngofissuuran kautta, voidaan hoitotulosta pitää ennustettavana joskin etukomissuuraan syntyy traumaa. Äänihuuli vedetään sivuun 4.0 proleneompeleella. Endoskooppisesti tehtynä työ on haastava mutta säästää etukomissuuran.

Posterioorinen rustosiirre voidaan viedä paikalleen endoskooppisesti halkaistun krikoruston puolikkaiden väliin. Rustosiirteen asettamista saattaa helpottaa ballonkidilataatio.

Subglottinen hemangiooma

Propranololihoito on muuttanut subglottisen hemangiooman hoidon ja on nyt erittäin suosittua. Sen lyhytaikaiset hoitotulokset ovat vaikuttavia mutta pitkäaikaistuloksia ei vielä ole.

Trakeo-esofagaalinen fisteli (TOF), Laryngeal cleft

Laryngeal cleft on harvinainen synnynnäinen poikkeavuus kurkunpään ja henkitorven posteriorisessa seinämässä ja sen esiintyvyys on 1 / 10 000 – 20 000. Se johtaa ruokkimisongelmiin, yskään, syanoosiin ja keuhkotulehduksiin. Luokittelu näkyy kuvasta, joka katselee trakeaa ja kurkunpäätä posteriorisesta suunnasta. Luokka I jää äänihuulitason yläpuolelle, luokka II ulottuu äänihuulitason alapuolelle cricoruston alueelle, luokka III ulottuu kaulan alueen trakeaan ja luokka IV thoraxin alueelle asti.

Synnynnäinen TOF on seurausta kolmannen raskausviikon häiriöstä trakeoesofagaalisten harjanteiden yhdistymisessä. Hankinnainen TOF voi syntyä intubaatioputken ja nm-letkun välisen kudospaineen seurauksena. TOF aiheuttaa ruokintaongelmaa ja keuhkotulehduksia. Tähän ryhmään kuuluu runsaasti erilaisia alaluokkia. Yleensä lastenkirurgi korjaa TOF:n torakotomian kautta. Trakeo-esofagaalifisteleiden hoitoon voidaan käyttää interpositiosiirteitä. Temporaalifaskia tai sternumin periosti sopivat tarkoitukseen. Proksimaaliset ovat hankalampia korjata. Endoskooppitekniikkaa voi käyttää uusiutuvissa fisteleissä. Ne de-epitelisoidaan ja estetään nesteen ja ilman kulku fistelin läpi kudosliimalla ja komprimoimalla.

Laryngotrakeaalinen stenoosi

Historiallisesti ajattelen nämä on hoidettu joko väljentävällä kudossiirteellä tai resekoimalla ahtauma-alue. Vaihtoehto trakeostomialle on laryngotrakeaalinen rekonstruktio, jossa yhden vaiheen leikkauksessa siirretään posterioriseen rengasruston halkaisurakoon kylkirustosta otettu siirre. Toimenpide on ihanteellinen alle vuoden ikäisille lapsille ja se voidaan tehdä jopa 2,5 kg painaville lapsille.

Potilaat hyötyvät täydennyshoidoista. Antibiootit, steroidit ja protonipumpun inhibiittorit ovat osa hoitoa. Ciprodex korvatipat paikallisesti kurkunpäähän käytettynä vähentävät tulehduskudosta. Zithromaxia käytetään lisähoitona sen anti-inflammatorisen vaikutuksen vuoksi.

Trakeastenoosi

Synnynnäinen trakean stenoosi on harvinainen ja siihen liittyy suuri kuolleisuus. Complete tracheal rings tarkoittaa sitä, että osasta henkitorvea puuttuu membranoottinen takaseinämä. Tämä johtaa trakean stenoosiin. Tila on erittäin harvinainen.

Näistä lapsista 10 % selviää ilman kirurgisia toimenpiteitä. Heillä trakean renkaat kasvavat lapsen kasvun myötä. Osalla oireilu ilmaantuu vasta myöhemmällä iällä lapsen kasvaessa nopeammin kuin henkitorven rustorenkaat. Isomman lapsen kirurginen hoito on helpompaa kuin vastasyntyneen. Perikardiumista otettua paikkaa on käytetty henkitorven korjaamiseen mutta siihen liittyy ongelmana pitkät sairaalahoitojaksot ja granulointi. Lyhyen alueen ongelmaa on pyritty hoitamaan resektioilla.

Slide tracheoplastia on kolmas vaihtoehto ja luennoitsijan mielestä käyttökelpoisin. Slide tracheoplastia kehitettiin jo 1989 luvun lopulla (Tsang, Goldstraw, Grillo). Leikkaus tehdään mediaalisen sternotomian kautta käyttäen kardiopulmonaalista ohitustekniikkaa. Ideana on liu’uttaa halkaistun trakean puolikkaita niin, että saadaan lumen kasvamaan vaikka trakea lyheneekin.

Mike Rutterin esitys oli upea ja vauhti oli kiivas amerikkalaiseen tapaan vaikka hän onkin lähtöisin Uudesta-Seelannista. Esitys käsitteli sellaisia ongelmia, jotka ovat etäisiä ja huonosti tunnettuja suurimmalle osalle meille tavallisille korvalääkäreille. Oli kuitenkin äärettömän mielenkiintoista ja innostavaa nähdä miten paljon huipputiimillä on tarjota.

Ilmateiden pallolaajennushoito

Mike Rutter

Pallolaajennin on tullut keskeiseen asemaan hengitysteiden endoskooppisessa hoidossa. Hengitysteiden pallolaajennuksessa lisätään larynxin alueella 1mm ja trakean alueella 2 mm ikää vastaavan intubaatiputken ulkomittaan. Yleensä pallolaajennin viedään hyvin esihapetetun potilaan trakeaan propofoliboluksen jälkeen. Pallo täytetään kahdeksi minuutiksi tai siihen asti kun happisaturaatio laskee alle 90 %.

Jos hengitystiessä on paksu ja fiksoitunut arpikudos, avoin kirurgia on tavallisesti paras valinta. Jos muutos on ”pehmeä ja tuore” tai ohut web, kannattaa harkita endoskooppista lähestymistapaa.  Dilataatio tehdään tavallisesti 7 – 10 päivän välein kolme tai neljä kertaa. Toisen dilataation jälkeen kannattaa harkita olisiko triamkinololi-injektioista hyötyä. Mitomycin C on hiukan ongelmallinen koska sen käyttöön saattaa liittyä karsinogeenista sivuvaikutusta. Jos tarvitaan enemmän kuin viisi pallolaajennushoitoa, menetelmä ei toimi trakeostomia- tai stenttivapaan hengitystien tuottamisessa.

Komplikaatiot ovat harvinaisia. Tavallisin lienee pallon luiskahtaminen paikaltaan. Teoriassa jopa hengitystien ruptuura voi olla mahdollinen.

Avustavina lisätoimenpiteinä voi tulla kyseeseen:

• posteriorinen cordektomia

• endoskooppinen arpikudoksen poisto

• endoskooppinen crico-ruston halkaisu

• endoskooppinen suprastomaalinen stentin asentaminen

• avustavat lääkkeet: Triamkinoloni, topikaalinen tai nebulisoitu Ciprodex, Mitomycin C (?)

KNK-erikoislääkärikoulutuksen visitointi Suomessa

Antti Mäkitie

Erikoislääkärikoulutuksen tavoitteena on tarjota hyvät valmiudet erikoislääkärin tehtäviin ja ammattitaidon ylläpitämiseen. Erikoislääkärille kuuluu perehtyminen suunnitteluun, johtamiseen, hallintoon ja moniammatilliseen yhteistyöhön. Hänen pitäisi kyetä arvioimaan kriittisesti oman alansa tutkimustietoa.

Euroopassa erikoislääkärin oikeudet voi myöntää terveysministeriö (Ruotsi, Tanska), yliopisto (Suomi, Italia), kansalliset lääkäriliitot (Norja, Saksa) tai ammatilliset toimielimet (Englanti, Irlanti). EU:n direktiivi säätelee erikoislääkärikoulutusta.

Euroopan erikoislääkäriliitto (UEMS) on perustettu 1958 ja siihen kuuluu 29 jäsenmaata. Sen keskeisenä toimintana on erikoislääkärikoulutuksen laadunvarmistus. Tässä käytetään apuna visitointeja koulutusyksiköihin. Pyritään tunnistamaan parhaita toimintatapoja ja kuvaamaan koulutuksen tilannetta. Koulutusyksikölle annetaan tietoa, ehdotuksia ja taustatukea esim. koulutusta parantaville investointipäätöksille. Tavoitteena on saada hyvin koulutettuja lääkäreitä.

KNK visitointiryhmään kuuluu hieman toistakymmentä kollegaa mutta vierailukäyntiin osallistuu kerrallaan pari. Visitoinnissa käytetään apuna esitietolomaketta, josta selviää kyseisen klinikan toiminta, henkilöstö ja toimintatavat. Erikoistumisvaiheen lääkärit täyttävät omat kyselylomakkeensa. Itse visitointivierailuun käytetään klinikasta riippuen yksi tai kaksi päivää. Silloin tehdään klinikkakierto ja haastatellaan niin kouluttajia kuin koulutettaviakin. Tilaisuus päättyy palautekeskusteluun.

Loppuraportissa arvioidaan evl-koulutuksen nykytilaa. Yhteenveto löytyy ORL-yhdistyksen kotisivuilta.

Tutkimusjohtaja Lasse Viinikka kertoi tulevaisuuden erikoislääkäritarpeesta. Omalla alallamme koulutus näyttäisi olevan tasapainossa ennustettavan tarpeen kanssa.

Reidar Grenman pohdiskeli erikoisalamme aseman säilymistä. EU-maissa on keskimäärin yksi KNK-lääkäri 21 000 asukasta kohti. Hänen mukaansa tulevaisuus riippuu meistä itsestämme ja siitä kuinka huolehdimme koulutuksesta, tiedosta & taidosta ja tieteestä. Olemme osa globaalia yhteisöä.

Saku Sinkkonen kysyi miten erikoisalamme voisi houkutella parhaita nuoria voimia. Yhdysvalloissa nuoret lääkärit arvostavat erikoistumista erityisesti plastiikkakirurgiaan, ihotauteihin ja otolaryngologiaan. Erikoistuvat lääkärit tarvitsevat tukiverkkoa (perehdytys, kehityskeskustelut, tutor-toiminta, vertaistuki). Stressin hallinnassa auttaa jos on mahdollisuus toimia oman arvomaailmansa ja persoonallisuustyyppinsä mukaisesti. Suurin osa erikoistuvista arvostaa mahdollisuutta kirurgiseen toimintaan. KNK-erikoistuvat tuntuvat olevan perustyypiltään enemmistöltään Think&do-tyyppejä. Vahvasti edustettuna ovat myös Feel&do tyypit. Sakun loppupäätelmänä oli, että meillä on erinomaisia nuoria voimia. Hyviä nuoria lääkäreitä houkuttelee monipuolisena säilyvä ala, innostavat vanhemmat kollegat ja selkeästi esiin tuotu erikoistumisohjelma.

Miten KNK-lääkärin brändiä voisi parantaa?

Lisa Sounio

Lisa piti koulutuspäivien viimeisen esityksen. Hän on kirjoittanut lääkärien brändäämisestä kolumnin Duodecimiin 2009; 125:2406-7. Meidän erikoisalamme ei ole nostanut päätään muiden joukosta. Korvalääkärienkin pitäisi ponnistaa ulos oman alansa sisäpiireistä. Yleensäkin lääkäreiden osaamisen markkinointi on Suomessa vähäistä. Harva osaa kertoa urastaan CV:ta kiinnostavammin ja jos joku nostaa päätään, se herättää epäilyksiä. Tyyliä voisi ottaa vaikka sarjakuvista.

Asiantuntijoiden brändäys on lastenkengissä Suomessa. Brändien rakentaminen on puutarhurin työtä.  Persoona ja asiaosaaminen muodostavat henkilöbrändin. Sitä ei voi hallita mutta voimme nostaa vahvuutemme esille. Tarvitaan aitoutta, oman persoonan avaamista ja vuorovaikutusta. Tarvitaan nopean toiminnan logiikkaa. Tarvitaan oman olemuksemme päivittämistä.

Miksi viimeisen luennon aiheena oli brändääminen?

Uskon, että se valmentaa meitä muuttuvaan tilanteeseen terveydenhuollossa. Parin vuoden kuluttua sairaalat joutuvat kilpailuasetelmaan. Silloin potilas neuvottelee lähettävän lääkärin kanssa sen, missä sairaalassa hoito toteutetaan. Markkinat ovat mahdollisesti avautumassa myös yksityissektorille jo nyt kokeilussa olevien palveluseteleiden myötä.

Sairaala voi käyttää kilpailuvalttinaan vaikkapa hyvin toimivia, moderneja tiloja, ajanmukaisia toimintamenetelmiä ja työkaluja tai potilaslähtöistä lähestymistapaa. Olen varma, että sairaalalle yksi tärkeimmistä brändäämisen välineistä on lääkärikunta. Kukapa ei toivoisi pääsevänsä asiantuntevan, osaavan ja inhimillisen lääkärin potilaaksi? Julkisuuteen nouseva ja hyväksi arvioitu lääkäri on mille tahansa sairaalalle pian arvokas.

Lopuksi otan oikeuden itselleni pieneen pohdiskeluun. Se, että koulutuspäivät herättävät ajatuksia, osoittaa luentojen olleen innostavia!

Mietteliääksi maalaislääkärin saa tuo sikiönkehitys ja erityisesti käsityksemme sikiökehityksen häiriöistä. Mediaalinen kaulakysta ja fisteli liittyvät varmasti thyroglossaalisen duktuksen häiriöihin. Lateraalisen kaulafistelin uskon hyvinkin olevan brankogeenista alkuperää. Väkisinkin herää kuitenkin kysymys lateraalisen kaulakystan syntymekanismista. Jos se olisi brankiogeenista alkuperää, siihen luulisi liittyvän jonkinlaisia käytävärakenteista peräisin olevia sidekudosjuosteita. Sellaisia näihin kystiin ei kuitenkaan liity. Luulen, että sellaisiakin näkemyksiä on olemassa, että nämä lateraaliset kaulakystat olisivat peräisin degeneroituneista imusolmukkeista.

Pohdiskelen myös sitä, että jos oletamme osan kaulan alueen poikkeavuuksista olevan peräisin ektodermaalisista kidustaskuista (clefts), miksemme oleta vastaavasti entodermaalisiin kuoppiin (pouches) liittyvän kehityshäiriöitä? Voisiko toisen pharyngeal pouchin kehityshäiriö johtaa peritonsillaariseen tai parafaryngeaaliseen abskessiin?

Tässä vielä muistin virkistämiseksi kiduskaariin liittyviä tietoja:

Kuusankoskella 26.2.2012

Hannu Tapiovaara

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon