ORL-päivät 2014

Helsinki 6. – 7.2.2014

 

 

http://www.paasitorni.fi/~paasitor/sites/default/files/9517.jpg

Paasitornin rakentajia 1908

 

ORL-päivät järjestetään vuosittain helmikuun alussa Helsingissä. Nyt kokouspaikkana oli Helsingin Siltasaaressa sijaitseva jykevä Paasitorni. Rakennus on valmistunut vuonna 1908.  Sen suunnitteli arkkitehti Karl Lindahl. Jugendtyylinen rakennus on toiminut työväentalona ja kokenut historiansa aikana moninaisia vaiheita. Sisällissodan aikana rakennus joutui kovan tulituksen kohteeksi. Talon torni ja juhlasali jouduttiin vaurioiden vuoksi rakentamaan uudelleen. Vuosien varrella talon kunto pääsi vähitellen huonoksi. Se päätettiin kunnostaa alkuperäisiä kulttuurihistoriallisia arvoja kunnioittaen. Juhlatila ja kokoustilat valmistuivat 2000-luvun puolivälin jälkeen. Paasitorni on työväenliikkeen merkittävä symboli. Nyt se tarjosi korvalääkäreille loistavat tilat ORL-päivien järjestämiselle. Joitakin kuvia upeasta rakennuksesta laitoin tätä yhteenvetoa koristamaan.

 

Ensimmäisen koulutuspäivän aiheet liittyivät infektioihin, rokotteisiin, resistenssiin ja infektioprofylaksiaan. Koulutuspäivä järjestettiin yhteistyössä Infektiolääkärit r.y:n kanssa. Toisena päivänä puhuttiin korvalääkärikoulutuksesta ja potilasturvallisuudesta. Puheenjohtaja Reidar Grenman arveli, että koulutuspäiville osallistujia oli enemmän kuin koskaan aikaisemmin. Vuoden korvalääkäriksi valittiin Kirsti Castren Porvoosta.

 

 

Helsingin työväentalon ala-aula on upea. Tyyli ei kuitenkaan oikein aatteeseen sovi?

 

 


 

”Miten ehkäistä infektioita?” oli ensimmäisen luentokokonaisuuden nimenä. Luennoissa käsiteltiin rokotteita ja antibioottiprofylaksiaa. Näitä asioita käsiteltiin luonnollisesti meidän erikoisalamme näkökulmasta.

 

HPV

Stina Syrjänen Tyks:sta pohdiskeli, voidaanko pään ja kaulan alueen HPV-infektioita ehkäistä HPV-rokotteilla. HPV virusta löytyy pään ja kaulan alueelta:

·       Nenän ja sivuonteloiden papillooma 39 %:ssa

·       Nenän ja sivuonteloiden syöpä 28 %:ssa

·       Normaalilta suun limakalvolta 11 – 25 %:ssa

·       Suun papilloomat 50 %:ssa

·       Suusyöpä 16 – 33 %:ssa

·       Normaali nielurisan limakalvo 9 %:ssa

·       Suunielun syöpä 50 – 80 %:ssa

·       Nielurisan syöpä 90 %:ssa

·       Normaali kurkunpään limakalvo 5 %:ssa

·       Kurkunpään papilloomat 90 – 100 %:ssa

·       Kurkunpään syöpä 24 %:ssa

Länsimaissa tupakkaan liittyvän syövän osuus tuntuu olevan vähenemässä. HPV:een liittyvä syöpä sen sijaan lisääntyy. Tätä ilmiötä ei ole nähtävissä itämaissa tai esim. Brasiliassa.

Papilloomaviruksen aiheuttama infektio on oikeastaan aika huonosti tunnettu. Emme tiedä missä iässä virustartunta saadaan. Osalla se saattaa liittyä syntymään ja osalla esim. sukupuolielämän alkuun. Infektion tartuntatienä voi olla genitaalit mutta myös suu ja nielu. Tietyt papilloomaviruksen genotyypit ovat muita vaarallisempia. Erityisesti HPV6, HPV16 ja HPV18 liittyvät syöpään.

 

HPV-rokote toimii ennalta ehkäisevänä mutta silloin se tulisi saada ennen ensimmäistä infektiota. Ongelmana on, että emme oikein tiedä milloin se ensimmäinen infektio saadaan.

HPV-rokote voi myös toimia hoidollisena. Silloin se auttaa muodostamaan sytotoksisia lymfosyytteja HPV-infektoituneita soluja vastaan. Hoidollisessa käytössä rokottaminen yhdistetään sädehoitoon.

Rokotteet ovat turvalliset. Niissä on tyhjä viruksen kuorirakenne ja L1 pinta-antigeenit. Markkinoilla on kaksi rokotetta. Gardasilissa® on mukana antigeenit 6, 11, 16 ja 18. Suomalaiseen rokotusohjelmaan otetussa Cervarixissa® on antigeenit 16 ja 18.

 

Rokotteiden on epäilty lisäävän autoimmuunisairauksia. Pohjoismaisten tutkimusten mukaan näin ei käy. Ne ovat vähentäneet genitaalialueen kondyloomia. Potilaan larynx-papilloomat saattavat hävitä rokotettaessa! Kurkunpään papillomatoosi ei ole indikaatio rokottamiselle mutta rokotushoitoa on tähän hankalaan sairauteen käytetty.

 

Syljessä esiintyvät HPV-vasta-aineet korreloivat genitaalien vasta-aineisiin. Syljessä esiintyvät korkean riskin vasta-aineet korreloivat pään ja kaulan alueen syövän esiintymiseen kymmenen vuotta myöhemmin. Vielä ei ole tietoa siitä, toimivatko rokotteet suun limakalvon HPV-sairauksien estossa.

 

Markkinoille on tulossa 9-valenttinen rokote (Merck) ja myös L2 pintaproteiinia vastaan suunnattu rokote.

 

 

 

INFLUENSSA, PNEUMOKOKKI JA MENINGOKOKKI

Tea Nieminen Hyks:sta käsitteli välikorvantulehduksen estämistä rokotteilla. Virusrokotteista suurin merkitys on influenssarokotteella. Rokote vähensi influenssaan liittyvää äkillistä välikorvantulehdusta päiväkotilapsilla 83 %. Kaiken kaikkiaan influenssarokotteen saaneilla oli 36 % vähemmän äkillisiä välikorvantulehduksia. (Heikkinen ym. Am J Dis Child. 1991). Elävä, heikennetty rokote, joka annetaan nenäsumutteena, voi olla tehokkaampi AOM:n estossa kuin pistettävä, deaktivoitu rokote. Euroopassa tällainen LAIV-rokote (live attenuated influenza vaccine) kulkee kauppanimellä Fluenz® ja USA:ssa nimellä FluMist®.

Nykyisen rokotusohjeen rajat ovat väljät influenssarokotteen suhteen. Rokotteen saavat 6 – 35 kuukauden ikäiset lapset ja yli 65-vuotiaat aikuiset. Lisäksi rokotetaan varusmiehet, riskiryhmät ja heidän kanssaan läheisissä tekemisissä olevat ihmiset. Yhteiskunnan kustantaman rokotuksen saavat myös gravidit ja terveydenhuollon henkilöt. Käytännössä lähes jokainen voi saada rokotuksen.  Rokotteen antamisesta päättää lääkäri, sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja.

 

Pneumovax® on jo 1940-luvulla kehitetty polysakkaridirokote. Se ei anna pienille lapsille hyvää immuunivastetta. Uudempia konjugaattirokotteita on 13-valenttinen Prevenar® ja 10-valenttinen Synflorix®. Ne vähentävät äkillisen välikorvatulehduksen esiintymistä 6 %. Pneumokokin aiheuttamat otiitit vähenevät 34 % ja rokotteen serotyyppien aiheuttamat otiitit vähenevät 54 %.

Hemofilus influenzaen D-proteiini rokote (PHiD) pneumokokkirokotteen lisänä tuntuu vähentävän tympanostomioiden tarvetta.

Pneumokokkirokote annetaan Suomessa terveille imeväisille ja lääketieteellisille riskiryhmille. Hoitavan lääkärin tulisi riskiryhmäpotilaat tunnistaa. Näitä ovat:

·       liquorfisteli

·       kokleaimplantti

·       malignoomat

·       Jatkuva steroidi tai muu immunosuppressiivinen lääkitys

Pneumokokkirokotuksen myötä on tullut iso muutos invasiivisten pneumokokin aiheuttamien tulehdussairauksien esiintymiseen. Vaikka välikorvantulehduksien prosenttinen vähentyminen on melko vaatimaton, sillä on rahallisesti suuri vaikutus isojen volyymien vuoksi.

USA:ssa suositellaan aikuisille influenssarokotusta ja pneumokokkirokotusta.

 

Meningokokkirokotteet ovat nelivalenttisia (A,C,Y,W) konjugaattirokotteita. Näitä ovat Menveo® ja Nimerix®. USA:ssa Menactra® kuuluu kansalliseen rokotusohjelmaan ja annetaan 11-12 vuotiaille. Meningokokkia vastaan suunnattu polysakkaridirokote Novum® on vielä käytössä Suomen puolustusvoimissa mutta ilmeisesti jäämässä lähivuosina historiaan.

Meningokokki B:ta vastaan suunnattu rekombinantti proteiinirokote Bexero® on saanut EU:n myyntiluvan mutta ei ole vielä Suomessa saatavilla.

 

 

 

ONKO ANTIBIOOTTIPROFYLAKSIA TARPEELISTA?

Harri Marttila toimii infektiolääkärinä Tyks:ssa. Antibioottiprofylaksialla tarkoitetaan leikkauksen yhteydessä annettavaa antimikrobilääkitystä sellaiselle potilaalle, jolla ei ole leikkaushetkellä tiedossa olevaa infektiota. Sitä tarvitaan puhtaissa tai puhtaissa kontaminoituneissa leikkauksissa silloin kun niihin liittyy merkittävä leikkausalueen infektion riski.

 

Pyrkimyksenä on siis estää leikkausalueen infektioita. Kyse on eri asiasta kuin esim. endokardiittiprofylaksiassa.  Jos leikkausalueen infektioriski on kovin pieni, kannattaa harkita aiheuttaako antibiootti enemmän haittaa kuin hyötyä. Potilaskohtaisilla tekijöillä on merkitystä. Riskiä lisää esim. DM, autoimmuunisairaus, immunosuppressiivinen lääkitys, neutropenia jne.

Profylaksia toteutetaan yleensä kerta-annoksella. Joskus yli neljä tuntia kestävissä leikkauksissa tai merkittävän verenvuodon yhteydessä profylaksia-annos voidaan uusia.

 

Miten ORL-toimenpiteissä kannattaisi antibioottiprofylaksiaa käyttää?

·       Puhtaat leikkaukset: Ei

Puhtaat otologiset leikkaukset: Ei

·       Puhtaissa toimenpiteissä, joissa asennetaan vierasesineitä: Kyllä. Tympanostomiaputkia tämä ei koske.

·       Puhdas, kontaminoitunut syöpäkirurgia: Kyllä, tässä hyöty on merkittävä!

·       Muu puhdas-kontaminoitunut:  Kyllä

Septumleikkaus: Kyllä

Tämä ei koske tonsillektomiaa eikä FESS-leikkausta

 

Valittavan antibiootin tulisi tehota todennäköiseen infektion aiheuttajaan. Sairaalan resistenssitilanne tähän vaikuttaa. Lääkkeen tulisi olla bakterisidinen ja sen pitäisi saavuttaa leikkausalueella riittävät pitoisuudet. Sivuvaikutusten tulisi olla vähäisiä ja kustannusten kohtuullisia. Lääkkeen ei pitäisi kuulua septisten infektioiden hoidossa käytettäviin laajakirjoisiin antibiootteihin.

 

ORL-toimenpiteissä leikkausalueen infektiot ovat usein useiden bakteerien aiheuttamia.  Suomen oloissa Kefuroksiimi +/- metronidatsoli on ensimmäinen vaihtoehto.  Toisena vaihtoehtona on klindamysiini +/- gentamysiini tai klindamysiini +/- levofloksasiini.

Antibioottiprofylaksia annetaan yhtenä annoksena alle tunti ennen viiltoa. Paras hetki olisi 1-30 minuuttia ennen viiltoa. Mikäli käytetään vankomysiinia, infuusio joudutaan aloittamaan jo pari tuntia ennen toimenpidettä pitkän infuusioajan vuoksi. Pitkissä leikkauksissa voi antaa lisäannoksen. Yli 24 tunnin profylaksiasta ei ole hyötyä.

 

 

 

 

MILLOIN JA MILLAINEN ANTIBIOOTTIPROFYLAKSIA INFEKTIOKIERTEISELLE LAPSELLE?

Harri Saxen toimii lasten infektiolääkärinä Hyks:ssa. Hän kertoi, että tästä aiheesta ei ole olemassa hyviä tutkimuksia eikä suosituksia.

Cochranetutkimus vuodelta 2006 kertoo, että antibioottiprofylaksia voi hieman auttaa akuuttien otiittien ehkäisyssä. Sen arvioidaan estävän 1,5 otiittiepisodia vuodessa ja NNT-luku on 5. Profylaksiaa vastaan puhuu huoli resistenssitilanteesta. Jos antibioottiprofylaksia aloitetaan vain räkätaudin alkaessa, ei saada hyötyä. Lääkityksen keston pitäisi olla 3-6 kuukautta. Infektiolääkärien yleisen harkinnan mukaan profylaksialääkitys tulee kyseeseen äärettömän harvoin. Silloin käyttöön otettava antibiootti voisi olla sulfa-trimetopriimi (tai vaihtoehtoisesti makrolidi tai amoksisilliini).

Harrin johtopäätelmänä on, että otiittien estoon ei pitäisi antibioottiprofylaksiaa käyttää.

 

 

 

Paasitornin ornamenttikoristeita

 

 


 

 

 

”Infektioita meiltä ja muualta” oli nimenä toiselle luentojaksolle. Siinä käsiteltiin KNK-lääkärin kannalta tärkeimpiä maahanmuuttajien ja matkailijoiden infektioita. Käsiteltiin myös suun ja nielun infektioita.

 

 

MAAHANMUUTTAJIEN JA MATKAILIJOIDEN INFEKTIOT – MITÄ KNK-LÄÄKÄRIN TULISI TIETÄÄ?

Heli Siikamäen ollessa estynyt, esityksen piti infektiolääkäreiden yhdistyksen puheenjohtaja Anu Kantele. Hän kertoi, että 2000-luvun taitteesta alkaen nettomuuttaminen Suomeen on lisääntynyt. Vuonna 2012 Suomessa asui 300 000 ulkomaalaista alkuperää olevaa ihmistä. Nuoremmissa ikäluokissa maahanmuuttajien osuus korostuu, 25 – 34 vuotiaista 10 % on ulkomaalaistaustaisia. Pääkaupunkiseudulla ulkomaalaistaustainen on joka viides. Eniten maahanmuuttajia on tullut Venäjältä, Virosta ja Somaliasta.

 

Tuberkuloosin ilmaantuvuus on vähentynyt Suomessa koko ajan. Maahanmuutto on kuitenkin nostanut tuberkuloosin uudestaan merkittäväksi asiaksi. Afrikassa ja Venäjällä tuberkuloosia esiintyy huomattavasti enemmän kuin meillä. Suomessa 25 % uusista tuberkuloositapauksista on ulkomaalaistaustaisilla. Suomalaisilla tuberkuloosin ilmaantuminen painottuu yli 64-vuotiaisiin ja maahanmuuttajilla nuoriin ikäluokkiin niin, että esiintymisen huippu on 25-34 vuotiailla.

Maahanmuuttajien tuberkuloosille on tyypillistä, että se esiintyy nuorissa ikäluokissa. Sen ilmaantuminen on korkeaa usean vuoden ajan maahanmuuton jälkeen. Tavallisimmin se ilmaantuu kahden ensimmäisen vuoden aikana. MDR- (moniresistentit) bakteerikannat ovat yleisiä.

 

Miten korvalääkäri tavallisimmin törmää maahanmuuttajan tuberkuloosiin? Tavallisimmin korvalääkäri kohtaa tuberkuloosin selvitellessään kyhmyä kaulalla. Älä siis ota näytettä pelkästään formaliiniin! Muista Tb värjäys, viljely ja PCR-näyte!

 

Matkailu on maailmassa lisääntynyt niin, että vuonna 2012 ylitettiin ensimmäisen kerran miljardin matkailijan määrä. Suomalaisetkin tekevät vuosittain 7,7 miljoonaa ulkomaanmatkaa.  Suomalaisten suituimmat ulkomaanmatkan kohteet ovat: Viro, Ruotsi, Espanja, Venäjä, Saksa jne. Kaukomatkojakin tehdään lisääntyvästi. Sekä Thaimaahan että USA:han tehdään vuosittain noin 150 000 matkaa Suomesta.

 

Tropiikkiin matkaavista 64 % sairastuu matkan aikana mutta 88 % sairastuneista ei tarvitse apua. Infektio on yleisin terveysongelman syy ja tavallisin infektio on turistiripuli. Kun matkustat Intiaan, on ripuliin sairastumisen riski 600-kertainen verrattuna Saksaan matkustamiseen.  Hengitystieinfektioihin kannattaa varautua huolehtimalla influenssarokotuksesta.

 

Yleisössä aiheutti hämmennystä kun luennoitsija kertoi sinuiitin ja välikorvantulehduksen olevan vasta-aihe lentomatkalle. Matkavakuutus korvaa matkan aikana tulleen sairauden mutta ei ennen matkaa alkanutta. Koko perhe voi joutua jäämään matkakohteeseen lapsen korvatulehduksen vuoksi! Olisi ollut mukavaa kuulla Heli Siikamäen tarkempaa selvitystä tästä asiasta. Nyt sijaisena toimineen luennoitsijan kommentti jäi leijailemaan epämääräisenä Paasitornin käytäville.

 

 

 

HIIVA JA MUUT SIENET KNK-ALUEELLA

Hannamari Välimaa kertoi hiivainfektion syntyvän yleensä ihoa tai limakalvoa kolonisoivan hiivalajin runsastumisen myötä. Immuunipuutos lisää riskiä siihen, että sienen pintakolonisaatio muuttuu invasiiviseksi taudiksi. Immuunipuutoksen taustalla voi olla esim. DM, HIV tai verisyöpä.

 

KNK-alueella esiintyviä sienilajeja:

·       Candida-lajit liittyvät ihon ja limakalvojen infektioihin

·       Aspergillus-lajit liittyvät krooniseen nuhaan, sivuontelotulehduksiin ja korvakäytävän tulehduksiin.

·       Dermatofyytit voivat aiheuttaa ihoinfektioita.

·       Mucorales-ryhmä liittyy mucormykoosiin.

·       Matkailijan sieni-infektioista mm. histoplasmoosi ja paracoccidioidomykoosi ovat yhteydessä ihon ja limakalvon ulseraatioihin.

 

Korvakäytäväntulehduksissa patogeeni on yli puolessa tapauksista Pseudomonas. Candidalaji löytyy 9,7 %:ssa ja Aspergilluslaji 4,2 %:ssa. Akuuteissa tilanteissa sieni on infektion syynä alle 2 %:ssa. Sieni-infektio on yleisempi kroonistuvassa infektiossa.  Aikaisempi korvakäytävän bakteeritulehdus, jota on hoidettu kortikosteroideilla tai antibiooteilla voi edeltää sini-infektiota. Oireena on kutina, erite, kipu ja kuulon heikkeneminen.  Sieni aiheuttaa harvoin tärykalvon tai välikorvan tulehdusta. Korvalehden tulehduksen taustalla voi olla myös dermatofyytti. Komplisoituneet invasiiviset infektiot ovat hyvin harvinaisia.

Korvakäytävän sieni-infektion hoitona on:

·       Puhdistus imulla ja huuhteluilla

·       Tarvittaessa paikallinen sienilääkitys

·       Immuunisuppressoidulla harkittava systeemilääkityksen kombinoimista.

 

Sivuonteloiden sieni-infektiot ovat tavallisimmin Aspergillus-infektioita. Sieni pääsee onteloon hengitysilman tai yläleuan hammastoimenpiteiden kautta. Non-invasiivinen fungal ball-sienipallo esiintyy lähes aina poskiontelossa (94 %). Joskus se voi sijaita kitaontelossa. Kroonisissa poskiontelon tulehduksissa sieni on mukana 28 %:ssa. (Tässä tarkoitetaan allergista sienisinuiittia.) Yleensä sieni ei aiheuta invasiivista infektiota. Sienirihmastoa ei siis ole osoitettavissa histopatologisessa tutkimuksessa. Silloin kirurginen hoito riittää. Invasiivisissa infektioissa tarvitaan lisäksi systeemistä sienilääkitystä.

 

Suussa esiintyy Candida Albicans kolonisoijana jopa 30 – 80 %:lla. Se on luonnollisesti tavallisin hiivainfektion aiheuttaja. Muitakin candidalajeja saattaa tulehduksen taustalla olla. Candidalle on tyypillistä, että se kykenee aiheuttamaan biofilmejä suun uusiutumattomille pinnoille. Tällaisia ovat hampaat ja hammasproteesit. Suun hiivainfektiolle altistaa:

·       huono suuhygienia ja proteesit

·       Dieettiin liittyvät tekijät, hiilihydraattien liiallinen käyttö

·       Refluxi, bulimia

·       Paikallinen ja /tai systeeminen immunosuppressiivinen lääkitys.

·       Antibioottien aiheuttama muutos suun normaalissa bakteerifloorassa

·       Yleissairaudet jotka vaikuttavat immuunipuolustukseen (DM, HIV, syöpäsairaudet)

·       Vastasyntyneen kehittymätön immuunipuolustus

·       Jotkut perinnölliset oireyhtymät (APECED)

Suussa hiivainfektio aiheuttaa oireena polttavaa tunnetta tai kipua. Se voi aiheuttaa makuaistin muutosta, karvaisuuden tunnetta, kielikipua, nielemiskipua ja suupielten haavautumista. Pienellä lapsella tai kroonikkopotilaalla se voi aiheuttaa syömisestä kieltäytymistä.

 

Suun hiivainfektion kliininen kuva vaihtelee. Siihen voi liittyä erytematoottinen limakalvo mutta yhtälailla sileä atrofisen näköinen kielen limakalvo. Se voi aiheuttaa vaaleita pseudomembraaneja tai limakalvon hyperplastisia leesioita. Sieniviljelynäyte (Sk-SienVi 3509) otetaan geeliputkeen ja syvänäytteet (Pu-SienVi 3508) steriiliin putkeen ja objektilasille. Natiivinäytteestä (-SienNa 2630) voi olla hyötyä jos viljely jää negatiiviseksi. Se sisältyy sieniviljelytutkimukseen.

Hiivainfektioon liittyy malignisoitumisen riski. Hyperplastisista erytematoottisista muutoksista kannattaa herkästi ottaa biopsia! Biopsia on paikallaan silloinkin kun infektio on komplisoitunut tai pitkittynyt.

Suun hiivainfektion hoidossa pitäisi pyrkiä selvittämään taustalla olevaa syytä ja eliminoida se. Lääkehoitona käytetään polyeeneja (Mycostatin®, Amphomoronal® elv) 4 – 6 viikon jaksoina tai atsoleita (Diflucan®, Daktarin®) 1 – 2 viikon hoitojaksoina. Kaikki suussa esiintyvät hiivat ovat herkkiä polyeeneille. Jotkut kannat ovat resistentteja flukonatsoleille ja siksi tämä ilmoitetaan herkkyysmäärityksessä. Paikallishoitoa kannattaa suosia. Niin saadaan parhaat lääkeainepitoisuudet! Klooriheksidiini kahden viikon ajan (10ml x 2) saattaa riittää hoidoksi huonon suuhygienian potilaille. Mahdolliset hammasproteesit desinfioidaan nitradinella tai klooriheksiinillä. Systeemilääkehoidossa pitää muistaa atsolien lääkeaineinteraktiot. Erityisesti Marevania käyttävien potilaiden kohdalla saattaa ilmetä ongelmia.

Pelkkää hiivakolonisaatiota ei pidä lääkkeillä hoitaa. Karvaisen kielen kaapiminen tai harjaaminen pehmeällä hammasharjalla on kolonisaation riittävä hoito.

 

Tummia pilareita ravintolassa.

 

 

BAKTEERIEN AIHEUTTAMAT SUKUPUOLITAUDIT SUUSSA JA NIELUSSA

Eija Hiltunen-Back viittasi Käypähoito-seksitautien sivustoon.

 

Nielun klamydiainfektio on usein oireeton tai vähäoireinen. Siihen voi liittyä kuumetta ja päänsärkyä. Klamydia sinällään on yleisin seksitauti ja aiheuttaa uretriittia, servisiittiä, proktiittia, artriittia jne. Suomessa todetaan vuosittain 13 000 uutta klamydiatapausta. Niistä suurin osa on hankittu kotimaasta. Aikaisin klamydian luotettava näytteenottoaika on viisi vuorokautta infektion saamisen jälkeen. Klamydian toteaminen perustuu nukleiinihapon osoittamiseen (ChtrNhO 4807).

Klamydian hoidoksi riittää tavallisesti Atsitromysiini 1 g x 1. Ekstragenitaalisen klamydian hoitoon käytetään yleensä pidempiä doksisykliinikuureja. Jälkikontrollia suositellaan neljä viikkoa hoidon jälkeen.

 

Nielutippuri aiheuttaa kurkkukipua mutta voi olla vähäoireinen. Tippurin itämisaika on 1-7 vuorokautta. Tavallisimmin oireena on uretriitti, servisiitti, PID (pelvic inflammatory disease) tai niveltulehdus. Tippuri voi olla oireetonkin. Nielun tippuri ei välttämättä ole erikoisuus. Hollannissa joka kolmannella sukupuolitautipoliklinikan potilaalla nielu on ainoa tippurin fokus.

Suomessa tippuriin sairastuu alle kolmesataa potilasta / vuosi. Miehet ovat yliedustettuja sairastuneiden joukossa. Puolet tautitapauksista on peräisin ulkomailta. Thaimaa on vahvasti edustettuna tartunnan lähteenä. Maailmalla esiintyy moniresistentteja kantoja.

Luotettavasti tauti voidaan osoittaa viisi vuorokautta tartunnan jälkeen. Gonokokin diagnostiikkaan on nukleiinihapon osoitustesti (CtGcNhO 1738). Tavallisessa nieluviljelynäytteessä gonokokki ei tule esiin. Gonokokin viljelynäytteelle (GcVi 1506) on oma näytesettinsä. Viljelynäyte kannattaa ottaa resistenssiselvittelyjä varten.

Siprofloksasilliinille Suomen gonokokkikannoista 60 % on resistenttejä. Nykyään tauti hoidetaan keftriaksonilla jota kohtaan resistenssiä ei esiinny. Jälkikontrolli tehdään neljää viikkoa myöhemmin.

 

Kuppa ilmaantuu Suomessa 200:lle potilaalle. Tauti on tavallisempi miehillä kuin naisilla. Primaarihaava ja suurentuneet paikalliset imusolmukkeet ilmaantuvat kuukausi tartunnan jälkeen. 4 – 12 %:lla primaarihaavauma on suussa. Tämä haavauma paranee 2 – 4 viikossa.  Vajaa pari kuukautta tartunnan jälkeen ilmaantuu sekundaarivaihe. Se on yleisinfektio ja silloin oireet ovat moninaiset. Erilaiset ihottumat, syfilidit ja yleisoireet ovat toiselle vaiheelle tyypillisiä Potilailla voi esiintyä myös nielutulehduksen oireita ja käheyttä. Sekundaarivaiheen jälkeen tauti siirtyy latenttivaiheeseen ja tämä vaihe kestää tavallisesti vuosia. Kun tartunnasta on kulunut 4 - 40 vuotta ilmaantuu tertiäärikuppa. Tertiaarivaiheeseen kuuluvat KNK-löydöksinä suulaen gummat ja kielen tai huulien laajenevat haavaumat. Kongenitaalista kuppaa Suomessa ei nyt esiinny. Euroopassa näitä tapauksia on sata vuodessa. KNK-löydöksiin kuuluu satulanenä ja hammasmuutokset.

Hyvä kupan peruslaboratoriotutkimus on S-TrpaAb (4942). Hoitona on ensisijaisesti prokainpenisilliini tai keftriaksoni. Hoidon kesto vaihtelee taudin vaiheesta riippuen.

 

 

 

BORRELIA REVISITED

Jarmo Oksi Tyks:sta kertoi, että borreliainfektiot lisääntyvät jatkuvasti. Suomessa niitä todetaan laboratorioiden raporttien perusteella 1600 / vuosi. Oikeasti niitä esiintyy nelinkertainen määrä. Erythema migrans (EM) tulee hoidettua niin tehokkaasti, että laboratoriolöydökset vääristyvät.

 

Lymen Borrelioosin manifestaatiot

EM voi olla vaikea huomata. Se voi olla monimuotoinen. Aina se ei ole rengas. Joskus infektio voi olla jo EM:n esiintyessä levinnyt ja saattaa esiintyä meningiittikin. Jos potilaalla esiintyy useita EM yhtaikaa, meningiitti on 7,5 %:lla.

Borrelialymfosytooma esiintyy usein korvannipukassa:

Kuva

Acrodermatistis chronica atroficans

 

Disseminoitunut borrelioosi on hoitamattomana krooninen tauti ja sen kliininen kuva on vaikea tunnistaa. Selvittely vaatii mittavia tutkimuksia. Oireina voi olla meningiitti, radikuliitti, facialispareesi, muu keskushermosto-oire, artriitti, kardiitti jne.

 

Neuroborrelioosi

Akuutti neuroborrelioosi ilmaantuu 1-3 kuukautta infektion jälkeen. Meningiittiin liittyvä niskajäykkyys on usein vähäistä tai olematonta. Radikuliittioireen voi esiintyä raajaan tai vartaloon säteilevä toispuoleinen kipu. Kipu voi vaihtaa joskus puoltaan. Kasvohermon halvaus tai muun aivohermon pareesi voi olla toispuoleinen tai kummankin puolen halvaus. Siihen liittyy usein oireeton meningiitti.

 

Vuoden kuluessa voi ilmaantua vähittäisen neuroborrelioosin enkefalomyeliitti. Siihen liittyy löydöksenä MRI:ssa näkyvät valkean aineen pesäkkeet, myelopatia ja aivovaskuliitti. Joskus voi esiintyä Lymen enkefalopatiaa muistihäiriöineen ja persoonallisuusmuutoksineen. Ääreishermoston häiriöitä voi esiintyä.

 

Lymen neuroborrelioosin liquorlöydöksille on tyypillistä :

·       Leuc 10 – 500

·       Liquorin valkosolujen diffi: >90 % lymfosyytteja

·       Proteiinit usein merkittävästi koholla vaikka leukosyyttien kohoaminen olisi vähäistä

·       Usein oligoklonaalisia fraktioita

·       Intratekaalinen borreliavasta-ainetuotanto riippuu taudin kestosta

·       PCR positiivinen vain 10 %:lla

Neuroborrelioosissa CRP ja La voivat olla normaalit. Liquorlöydöksen normaalistuminen voi hoidon jälkeen kestää puolitoista vuotta.

 

Ahvenanmaalla 20-25 %:lla väestöstä löytyy verikokeissa borreliavasta-aineita. Osa ihmisistä on törmännyt elämässään borreliaan mutta parantunut. Syynä paranemiseen voi olla muuhun sairauteen annettu antibioottikuuri tai oman elimistön puolustusjärjestelmä. Oireettomia potilaita ei muutenkaan pitäisi tutkia. Osa veritesteistä antaa vastaukseksi väärän positiivisen.

 

Lymen borrelioosin diagnoosi on harvoin helppo tehdä. Diagnoosi ei edellytä tietoa punkinpuremasta tai erythema migransista. Diagnoosi perustuu kliiniseen taudinkuvaan jota tukee laboratorionäyttö. Negatiivinen PCR ei poissulje tautia koska tutkimus on epäsensitiivinen. Neuroborrelioosin diagnoosiin tarvitaan liquornäyte.

Antibioottihoito kannattaa kaikissa borrelioosin vaiheissa. Erythema migransin hoitona on kahden viikon hoito doksisykliinillä tai amoksisilliinilla. Disseminoituneessa taudissa hoidon tulos on sitä parempi mitä varhaisemmassa vaiheessa hoito aloitetaan. Suomessa perinteisesti disseminoituneen taudin hoito on ollut kolmen viikon mittainen intravenoosi keftriaksonihoito. Hoidon lopullisen onnistumisen arviointia voi tehdä vasta usean kuukauden, joskus jopa vuoden, kuluttua.

 

Mervi Kanerva Hyks:sta toi esitykseen KNK-lääkärin näkökulmaa. Hän kertoi, että borrelia on taustalla 30 %:ssa lasten kasvohermon halvauksista. Lasten kasvohermohalvauksen selvittelyyn kuuluu aina liquornäyte ja seeruminäyte. Aikuisten kasvohermon halvauksista vain 3 % liittyy borreliaan. Seeruminäyte aikuisilla riittää tavallisesti mutta epäilytilanteessa liquornäyte on tarpeen. Bellin pareesin hoidoksi aloitettu kortisonilääkitys ei ilmeisesti aiheuta ongelmia vaikka myöhemmin kasvohermon halvauksen syyksi osoittautuisikin borrelia.

Muut KNK-ilmentymät ovat harvinaisia. Periaatteessa äänihuulihalvaus ja sisäkorvaperäinen kuulonlasku voisivat tällaisia olla. Selvää vastausta siitä, pitäisikö serologiaa näissä selvittää, ei ole. Diagnostiikassa joskus ongelmaa voi aiheuttaa varicella zoster, joka ristireagoi borreliavasta-aineiden kanssa. Diagnostiikassa kannattaa ottaa kantaa jo ensimmäiseen vastaukseen vaikka laboratorio suositteleekin toista näytettä.

 

 

 

 

 

 

TBC JA ATYYPPISET MYKOBAKTEERIT

Asko Järvinen Hyks:sta kertoi, että tuberkuloosi on vanha sairaus. Faaraoiden ajasta lähtien noin kolmasosa ihmiskunnasta on infektoitunut ja oireinen tauti on ollut 10 %:lla. Maailmassa todetaan vuosittain 8,7 miljoonaa tapausta ja näistä suurin osa väkirikkaissa, köyhissä maissa. Suomessa ilmaantuu 300 tuberkuloositapausta vuosittain ja suurin osa näistä on keuhkotuberkuloosia. Värjäyspositiivisia eli tartuttavia on toista sataa vuosittain. Vielä vuonna 1960 uusia tuberkuloositapauksia löydettiin Suomessa 8000 vuodessa.

Non-tuberkuloottiset mykobakteerit ovat yleisiä ympäristössä ja vain pieni osa näistä aiheuttaa sairastumista. Usein tauti liittyy immunosuppressioon tai aikaisempaan keuhkosairauteen. Tavallisimmin nämä ilmenevät keuhkoinfektiona ja lapsilla kaulan imusolmukkeiden infektiona. Atyyppiset mykobakteerit löytyvät tuberkuloosiviljelyssä.

 

Tuberkuloosin lääkehoitona on ollut meillä INH+RMP+PZA (+EMB). Nyt maailmalla ja meidän lähialueillamme lisääntyvät multiresistentit (MDR) kannat, jotka ovat vastustuskykyisiä rifampisiinia ja isoniatsidia kohtaan sekä äärimmäisen resistentit XDR-kannat. Tällaisia on löydetty Etelä-Afrikasta mutta myös Virosta, Liettuasta ja Venäjältä. Niihin liittyy 10 – 50 % kuolleisuus hoidossa. Hoito epäonnistuu 20 – 40 %:ssa vaikka hoitoajat ovat yli kahden vuoden mittaisia. Hoito aloitetaan yleensä vähintään viiden lääkkeen kombinaatiolla johon usein kuuluu myös ototoksisia aminoglykosidilääkkeitä. Niiden vaikutuksista korvalääkäriäkin saatetaan konsultoida. Vuonna 2003 on todettu Italiassa, Iranissa, Intiassa ja Etelä-Afrikassa totaaliresistenttejä (TDR) tuberkuloosikantoja.

 

Johanna Nokso-Koivisto muistutti, että Tb-näytteitä kannattaa ottaa.

Lasten atyyppisten mykobakteeri-infektioiden tiedettiin lisääntyvän kun vuonna 2006 kansallisista BCG-rokotuksista luovuttiin.

Niiden taudinkuva on tyypillinen ja usein helppo tunnistaa. Ultraäänitutkimuksessa näkyy nekrotisoitunut imusolmuke tai abskessi.

Verikokeena B-LyTbIFN (6174) osoittaa M.tuberculosis antigeenille herkistyneitä lymfosyytteja. Rokottamattomalla negatiivinen B-LyTbIFN reaktio tb-antigeeneille mutta positiivinen reaktio PPD:lle viittaa ympäristömykobakteerin aiheuttamaan infektioon.

Tubiviljely vuotavasta eritteestä tai poistetusta imusolmukkeesta osoittaa mykobakteerin. Pienellä lapsella punktio vaatii yleisanestesian ja vaatii harkintaa.

PAD osoittaa granulomatoottisen tulehduksen.

Miten sitten lasten atyyppisia mykobakteeritulehduksia tulisi hoitaa? Leikkaus tulee kyseeseen kun hoidetaan yksittäistä imusolmuketta johon ei liity suurta komplikaatioriskiä. Seuranta muutaman kuukauden välein valokuvineen on toinen vaihtoehto. Sitä kannattaa harkita kun imusolmukkeita on useita tai ne sijaitsevat niin, että esimerkiksi kasvohermon haara altistuu leikkauksessa vaurioitumisen riskille. Lääkkeillä ei ole osuutta. Muutokset kuivuvat itsestään vähitellen.

 

 

 

HIV:n KNK-ILMENTYMÄT – MILLOIN KNK-LÄÄKÄRIN TULISI EPÄILLÄ HIV-INFEKTIOTA?

Pia Kivelä Hyks:sta kertoi, että HIV on harvinainen sairaus. Suomessa uusia potilaita on 150 vuosittain. 45 % näistä on heteroseksissä saatuja. Yli puolet tartunnoista on peräisin ulkomailta. Potilaiden ikä on tavallisesti 25 – 39 vuotta. Tällä hetkellä Suomessa seurannassa ja hoidossa on 2500 potilasta joista puolet HUS:n hoidossa.

Taudin ennuste on parantunut huimasti. Vuonna 1983 prognoosi oli 20 kuukautta. Nyt se on yli 25 vuotta eikä eroa enää paljoakaan normaaliväestöstä. Jos potilaalla on AIDS-sairaus tai hän käyttää huumeita, ennuste heikkenee. 1/10 tartunnoista todetaan vasta AIDS-vaiheessa. Ottamalla HIV-testit ajoissa, annat potilaalle mahdollisuuden pitempään elämään. Kerro potilaalle kokeen ottamisesta samoin kuin muistakin kokeista. Lupaa ei erikseen korostaen tarvitse kysyä mutta potilaalla on oikeus kokeesta kieltäytyä.

 

Seurannassa tarkataan CD4-auttajasolujen määrää. Jos niiden määrä laskee alle 200 uL, lisääntyy riski AIDS-sairauteen. Virusmäärä on tyypillisesti korkea HIV:n alkuvaiheessa. HIV-potilaista 90 % on lääkityksellä ja virusmäärä on heillä mittaamattoman alhaalla. Heidän tartuttavuutensa on siis hyvin alhainen.

HIV potilaiden syöpäriski on kaksinkertainen muuhun väestöön verrattuna. HIV:n epäily voi herätä myös taustariskin perusteella. Riskiä lisää se, että potilas on kotoisin korkean HIV-prevalensiin maasta, miesten välinen seksi, huumeiden käyttö ja muun sukupuolitaudin löytyminen.

 

HIV-löydöksenä korvalääkäri voi havaita jo ennen AIDS-vaihetta:

·       Toistuva HSV tai Zoster

·       Seborroinen dermatiitti

·       Hairy leukoplakia

·       Suun ja nielun kandidoosi

·       Vaikea psoriasis

·       Epäselvä lymfadenopatia

·       Suun papilloomavirus-infektio, kasvohermonhalvaus, rinosinuiitti, sensorineuraalinen kuulonlasku, välikorvantulehdus, parotisturvotus (cystic lymfoid hyperplasia).

·       Ensivaiheessa tartunta voi muistuttaa mononukleoosia ja tämä voi tarjota mahdollisuuden varhaisdiagnoosiin!

AIDS-vaiheessa saattaa löydöksenä olla:

·       Kandidaesofagiitti

·       Lymfadenopatia, Tbc, lymfooma

·       Kaposin sarkooma

Ollessasi tekemisissä HIV-potilaan kanssa: Muista, että HIV-lääkkeillä on paljon interaktioita. Tarkasta jokainen lääke jonka määräät!

 

 

 

 

Juhlasalin pilari

 


 

 

 

 

Perjantaina 7.2.2014 aamun luennoilla pohdittiin erikoislääkärikoulutuksen uudistumista, nuorten erikoislääkärien urakehitykseen liittyviä asioita ja erikoisalan tulevaisuutta.

 

 

Anne Pitkäranta Hyks:sta ja HY:sta tarjoili perusteellisen paketin erikoisalamme koulutustilanteesta. Hän kertoi, että meidän erikoisalamme on todella suosittu. Erikoistumisohjelmaan ilmoittautuneita nuoria lääkäreitä on Helsingissä 59, Kuopiossa 10, Oulussa 19, Tampereella 25 ja Turussa 19. Alasta kiinnostuneita tuntuu yhteydenottojen perusteella olevan vielä paljon enemmän. Kymmenkunta KNK-erikoislääkäriä valmistuu vuosittain.

KNK-erikoisalalla on lisäkoulutusohjelma audiologiassa, otologiassa, pään ja kaulan kirurgiassa sekä allergologiassa/nenäkirurgiassa. Jatkossa lisäkoulutusohjelma saattaa olla tulossa vielä laryngologiaan ja pediatriseen KNK:iin.

 

Lääkäriliitto on arvioinut erikoislääkärien työvoimatarvetta. Tämän selvityksen mukaan vuonna 2013 Suomessa oli 333 työikäistä erikoislääkäriä. Yli 54-vuotiaita heistä on 31 %. KNK-alalla koulutuksen ja työvoimatarpeen arvioidaan olevan tasapainossa.

 

European Board Examination ei ole vielä vaihtoehto kansalliselle erikoislääkäritutkinnolle mutta paineita erikoislääkäritutkintojen yhtenäistämiseen EU:ssa on. EBE on kaksiosainen tentti. Ensimmäinen osa on kirjallinen monivalintakoe ja toinen osa on suullinen kuulustelu.

 

Keskussairaaloissa on koulutuksellista eroa leikkauspotilaiden ja poliklinikkapotilaiden määrissä, perehdytysohjelmissa, mahdollisuuksissa tieteellisen työn ohjaukseen ja videomeetingyhteyksissä yliopistosairaaloihin. Lokikirjan seuranta on monessa keskussairaalassa vähäistä. Johtamiskoulutukseen tulisi kiinnittää huomiota nykyistä enemmän. Tutorointi ja kadaaveriharjoitukset kaipaavat monessa paikassa kehittämistä.  

Yliopistosairaaloissakin erikoistuvaa lääkäriä kohden varatuissa vuosittaisissa koulutusmäärärahoissa on eroja.  Erikoislääkäreitä saattaa olla erikoistuviin nähden vähän.

Antti Mäkitie Hyks:sta kertoi erikoislääkärikoulutukseen liittyvästä koulutusklinikoiden visitaatiojärjestelmästä. Visitaatiotoiminta on jatkuva prosessi ja arviointia tehdään noin viiden vuoden välein. Tavoitteena on kehittää erikoislääkärikoulutusta keskussairaaloissa.

 

Jatkossa STM:n ohjaus erikoistumiskoulutuksessa tulee vahvistumaan. Todennäköisesti erikoistumisohjelmaan ei enää tulevaisuudessa ilmoittauduta vaan haetaan. Erikoistuminen tulee olemaan nykyistä koulutuksellisempaa. Rahoitusjärjestelmä voi muuttua niin, että raha seuraa erikoistuvaa. Nyt erikoislääkärin tutkinnon EVO-raha on 64 500 €.

 

Anne kehotti myös erikoislääkäreitä tutustumaan arkkiatrin aloitteesta perustettuihin taitoni.fi sivuihin. Ne toimivat toistaiseksi ilmaisena portfoliona ja omana CV:na. Sivusto on avoin Lääkäriliiton jäsenille ja sivusto on lääkärijärjestöjen (Finska Läkaresällskapet, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Lääkäriliitto) perustama.

 

Nyt korvalääkärien keski-ikä on 49 vuotta. Naisia on 39 % ja yli 55-vuotiaita 33%. Erikoistuvien lääkärien suhteen naisvaltaisia yliopistosairaaloita ovat Helsinki ja Kuopio. Hyks:ssa erikoislääkäreiden sukupuolijakauma on tasainen. Oulun ja Turun yliopistosairaaloiden KNK-klinikat ovat miesvaltaisia.

 

NUORTEN KNK-KOLLEGOIDEN URATOIVEITA JA AJATUKSIA

Anne Wickmann on tehnyt pro gradu-työnsä haastattelemalla 19 KNK-tauteihin erikoistuvaa nuorta kollegaa.

Suurin osa kertoo valinneensa erikoisalansa sattumalta. Voi olla, että ensimmäinen kontakti erikoisalaamme on sattumaa. Itse kuitenkin uskon, että ensikontaktin jälkeen KNK-alalle hakeudutaan aktiivisesti. Harva meistä sattumalta erikoislääkäriksi ajelehtii. Erikoisalaamme pidettiin monipuolisena ja osa odotti työn olevan helpompaa kuin monella muulla erikoisalalla.

 

Vastaajat määrittelivät hyvän erikoislääkärin ahkeraksi, käsistään taitavaksi ja sosiaalisilta taidoiltaan hyväksi. Alalla tarvitaan vastaajien mielestä myös rohkeutta.

 

Uralla etenemisen katsottiin yleisesti edellyttävän tutkimusmeriittejä. Väitöskirjatyön ohjaajan löytämistä ei pidetty ongelmana.

 

Naisten vähäisen määrän johtotehtävissä odotettiin korjaantuvan ajan myöstä samalla kun naisten osuus erikoislääkäreistä lisääntyy. Joku vastaaja epäili alalla vallitsevan edelleen äijämeininkiä.

 

Työilmapiiri koettiin positiiviseksi ja avoimeksi. Vastaajien mielestä erikoisalalle on tyypillistä kollegiaalisuus.

 

 

 

Suuri juhlasali toimi luentosalina. Kuvassa hienot lamput ja parvi.

 

 

 


 

 

Aamupäivän luennot jatkuivat potilasturvallisuuteen liittyvillä luennoilla.

 

 

 

TURHAKE VAI TURVAVERKKO – ESTÄÄKÖ KIRURGINEN TARKISTUSLISTA KNK-POTILASVAHINKOJA SUOMESSA?

Karin Blomgren Hyks:sta puhui kirurgisista tarkastuslistoista. Idea on omaksuttu lentäjiltä, jotka tarkastavat laitteiston ja lentosuunnitelman ennen jokaista lentoa. NEJM:n artikkelissa A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population 2009 tarkastuslistan vaikuttavuus arvioidaan huikean korkeaksi: Kun listaa käytetään 25 kertaa, estetään yksi komplikaatio. Kun listaa käytetään 150 kertaa, estetään yksi kuolema!

 

KNK-toimenpiteille on tyypillistä, että ne ovat elektiivisiä. Niihin liittyy yleensä vain vähän verenvuotoa ja niukasti liitännäissairauksia. Toimenpiteet ovat usein nopeita ja monesti käytetään paikallispuudutusta. Vakavia komplikaatioita esiintyy vain harvoin. KNK-leikkausten erityisongelmat liittyvät hengitystien toimivuuteen.

 

Suomessa oli vuosina 2001 – 2011 223 korvattavaa KNK-potilasvahinkoa. Näistä 188 liittyi toimenpiteeseen. Tavallisimpia olivat hermovauriot, muut kudosvauriot (perforaatiot), puutteellinen leikkaustulos, puutteelliset jälkihoito-ohjeet ja leikkausalueelle jääneet vierasesineet (tamponit). Vahingot olivat inhimillisiä virheitä ja tyypillisesti ne korjattiin ripeästi ja taitavasti. Vahinko tapahtui useimmiten kokeneelle tekijälle ja tyypillisimmin suurten volyymien rutiinileikkauksissa.

 

Tarkastuslistalla olisi karsittavissa KNK-potilasvahingoista väärän puolen leikkaaminen ja tamponin jääminen leikkausalueelle. Tämä kattaa 5 – 10 % potilasvahingoista. Lukumääräisesti siis parikymmentä potilasta Suomessa hyötyy vuosittain jos KNK-alalla otetaan tarkastuslistat käyttöön.

 

Vahinkojen estämisessä preoperatiivisella tarkastuksella on merkitystä. Potilaalle on kerrottava leikkauksen indikaatiot, toipumisen kulku, odotettavissa oleva hyöty ja komplikaatioiden mahdollisuus. Leikkauskertomukseen pitää kirjata huolellisesti täytöt ja seurantasuunnitelmat niin, että toinenkin lääkäri kykenee tarvittaessa huolehtimaan jälkihoidosta. Seurannasta kannattaa kyllä pyrkiä huolehtimaan itse.

 

Parantamisen varaa meillä on siinä, kuinka huolellisesti suunnittelemme leikkauksen kulkua ja analysoimme kriittisiä tekijöitä. Erityisesti uusintaleikkauksissa tämä on tärkeää. Ennen toimenpidettä on syytä tarkastaa radiologiset kuvat vielä kertaalleen. Pitää harkita antibioottiprofylaksian tarve ja tehdä niin selkeä jälkiseurannan ohje, että toinenkin osaa hoitaa sen perusteella. HUS:ssa noin 90 %:ssa leikkauksista on tarkastuslista käytössä. Se pitää käydä läpi ajatuksella. Hutaisemalla luettuna se saattaa luoda väärää turvallisuudentunnetta.

 

 

 

SATTUU SITÄ MUILLEKIN – KNK-ALAN POTILASVAHINGOT JA NIIDEN EHKÄISY MAAILMALLA

Päivi Helmiö Tyks:sta kävi esityksessään läpi kansainvälisiä vahinkotilastoja KNK-alalta. Yhdysvalloissa KNK-taudit edustavat 2,3 % USA:n vastuuvakuutuksella kahdenkymmenen viime vuoden aikana korvatuista vahingoista. Korvaussummista KNK:n osuus on vain 1,7 %. Kuolemaan johtavia näistä vahingoista oli 2,4 %. Rinologisia vahinkoja koskevia valituksia oli yli puolet erikoisalamme ongelmista. FESS-kirurgian myötä näiden määrä on lisääntynyt. Kun korvalääkäri joutui syytettynä oikeussalikäsittelyyn, hän voitti jutun 58 %:ssa.

 

2/3 vahingoista liittyi leikkaustoimintaan. Tavallisimmin vahinko tapahtui kokeneen, yli 45 vuotiaan miespuolisen erikoislääkärin leikkauksessa. Tavallisimmin leikkaus tehtiin sellaisessa keskuksessa jossa tehdään paljon leikkauksia. Useimmiten kyse oli rutiinileikkauksesta.

Mitä nämä virheet tai vahingot sitten olivat?

Malignooman diagnostiikassa oli viiveitä. FESS-leikkauksiin liittyi liquorvuotoja tai silmävaurioita. Korvakirurgian ongelmina olivat kuulonmenetys ja kasvohermonhalvaus. Pään ja kaulan kirurgiaan liittyi aivohermovaurioita ja näistä tavallisimmat koskivat kasvohermoa ja accessoriushermoa. TEA leikkauksiin liittyi vuotoon ja hengitystieongelmiin liittyvää kuolleisuutta. Väärän puolen leikkaaminen oli vahinkona 5 %:ssa.

 

Laryngoscope-lehdessä on esitetty endoskooppisen sinuskirurgian check-lista (Laryngoscope2012 Jan;122(1):137-9. doi: 10.1002/lary.22430. Epub 2011 Nov 1). Sitä on mahdollista mukauttaa meidän oloihimme. Leikkauspuolen merkitseminen tussikynällä korjaa väärän puolen kirurgian ongelman.

 

 

 

 

 

VAIHTELUA VALTAKUNNASSA – TAVALLISET KNK-TOIMENPITEET SUOMESSA

Heikki Rihkanen Hyks:sta on tarkastellut Suomessa tehtäviä KNK-leikkauksia THL:n tilastojen valossa. Tilastot tuovat esiin sen, että eri sairaaloissa ja sairaanhoitopiireissä on eroja niin toimintakulttuurissa kuin mieltymyksissä. Tämä ilmenee kaksinkertaisena erona aikuisille tehtävien tonsillektomioiden määrissä, nelikertaisena erona septoplastialeikkauksissa ja viisinkertaisina eroina sivuonteloleikkauksissa. Tämä heijastuu mahdollisesti myös komplikaatioiden määrään.

Samaa asiaa on pohdiskeltu Korvalääkärin kotisivuilla vuonna 2005. Tämä ilmiö ei luonnollisesti koske pelkästään meidän erikoisalaamme.

Jos FESS-leikkauksia tehtäisiin Suomessa liberaaleimman sairaalan tapaan, niitä tehtäisiin joka vuosi 5197. Jos niitä tehtäisiin tiukkalinjaisimman sairaalan tapaan, niitä tehtäisiin vain 965/vuosi.

 

Aikuisilla Suomessa tonsillektomioiden määrä vuodessa on 0,9 / 1000. Lapsille tehdään keskimäärin 4,5 nielurisoihin kohdistuvaa toimenpidettä tuhatta lasta kohti. Heikki kertoi, että tonsillotomiaa kannattaa suosia. Toimenpiteelle on oma numeronsa: EMB15.

Heikki muistutti siitä, että Biomedicumissa järjestetään Laryngologipäivät 26. – 27.5.2014.

 

 

 

 

INFEKTIOTURVALLISUUS – PUHTAAT KÄDET JA MUUTA MERKITTÄVÄÄ

Infektiolääkäri Veli-Jukka Anttilan mukaan infektioturvallisuus on osa potilasturvallisuutta. Hoitoon liittyvä infektio on uusi termi. Infektion aiheuttaja on useimmiten lähtöisin potilaan omasta elimistöstä. Se voi olla peräisin toisesta potilaastakin ja siirtyä hoitohenkilökunnan, tutkimusvälineiden tai kontaminoitujen tilojen välityksellä. Infektion aiheuttaja voi tulla myös vierailijoiden tai ympäristön kautta. Osa näistä voidaan torjua vaikuttamalla laitosten rakenteisiin, organisaatioon ja välineisiin. Koulutuksella voidaan vaikuttaa työtapoihin ja ehkä tärkeimpänä tekijänä asenteisiin.

 

Hoitoon liittyvillä infektoilla on suuri merkitys. Suomen akuuttisairaaloissa 6 %:iin liittyy sairaalainfektio. Sairaalahoitojaksoja on vuodessa n. 804 000 ja näissä 1500:lla potilaalla sairaalainfektio on yhtenä kuolemansyynä. Hoitoon liittyvien infektioiden kustannukseksi arvioidaan 200 – 500 milj € / vuosi.

MRSA-tilanne on Suomessa kohtuullisen hyvä:

 

 

Käsihygienian tehostamisella voi vaikuttaa MRSA tartuntoihin. Lääkärit tuntuvat olevan tässä lajissa kovakalloisimpia. Käsihuuhde ei vie käsistä taitoa! Potilaita saa kätellä! Muista kuitenkin käsihuuhde ennen potilaskontaktia ja sen jälkeen. Kertakäyttöhanskojen käyttäminen ei korvaa käsihuuhteen tarvetta.

 

 

 

VASTAANOTON VÄLINEET – INFEKTIORISKI POTILAALLE?

Hygieniahoitaja Marja Hämäläinen pohdiskeli KNK-vastaanottoa oman työnsä kannalta. Vastaanotoilla on runsaasti  instrumentointia. Vastaanotoilla tulehduspesäkkeitä puhdistetaan huuhtelemalla ja imulaitteella. Huuhtelunesteet ja eritteet aiheuttavat ongelmia. Infektion syntyyn vaikuttaa yksilön vastustuskyky, mikrobien määrä ja niiden virulenssi. Mikrobien määrään voidaan vaikuttaa puhdistuksella, desinfektiolla, steriloinnilla ja antimikrobilääkkeillä.

 

 Tartuntatie katkaistaan aseptiikalla, hyvällä käsihygienialla, suojautumalla ja eritetahrojen välittömällä poistolla. Eritetahrojen poistoon ei riitä pesevä kloori. Sopivia aineita on kloori 1000ppm, Virkon 1 % tai Oxivir 3 %.

 

Välineistön huollon perusmenetelmät:

      D190lc4.jpg

Puhdistus on edellytys ja esikäsittely desinfektiolle ja steriloinnille. Mikrobit eivät lisäänny puhtailla pinnoilla.

Desinfektio on haitallisten vegetatiivisten mikro-organismien valikoivaa hävittämistä. Sen vaikutuskirjo voi vaihdella suppeasta erittäin laajaan. Laajimmillaan puhutaan jo kylmästeriloinnista. Lämpödesinfektioon käytetään desinfioivaa pesukonetta (Esim. Deko 190). EU-standardi määrittää koneet ja käytännöt.

 

Fiberoskooppien huollossa tehdään esipuhdistus heti toimenpiteen jälkeen. Tämä tarkoittaa kanavien harjaamista ja imua. 

Käsin tapahtuvassa desinfektiossa skooppi upotetaan desinfektioliuokseen. Kanavat täytetään. Huuhdotaan steriiliin veteen upottamalla. Kuivataan alkoholilla tai paineilmaopistoolilla.

Endoskooppien pesukondesinfektio kestää 30 – 60 minuuttia ja käyttää hyväkseen glutaraldehydejä.

 

Luentosali

 

 

 


 

 

Koulutuspäivien viimeinen jakso käsitteli vaikeahoitoisia infektioita.

 

 

IMMUNOSUPPRESSOIDUN INFEKTIOT

Jaana Syrjänen Tays:sta antoi kahdessakymmenessä minuutissa jättiläismäisen ja vaikeasti sulateltavan tietopaketin lääkkeiden vaikutuksesta puolustusmekanismeihin ja infektioriskiin. Hän esitteli myös KNK-lääkärin kannalta keskeisiä taudinaiheuttajia ja immunosuppressiopotilaan infektioita. Esitys oli upea ja käsitteli tärkeää asiaa.

 

Elimistön infektiopuolustus nojaa terveeseen ihoon ja limakalvoihin. Normaali mikrobisto suojaa kolonisaatiollaan taudinaiheuttajilta. Mikrobeja torjuvat eritteet ja niiden esteetön kulku (sylki, yskiminen, värekarvatoiminta, virtsankulku jne.). Mahan happamuus luo omaa suojaansa mikrobeita vastaan. Infektio pyrkii etsimään elimistöstä heikkoa kohtaa.

Elimistössä toimii luonnollinen ja hankittu immuunijärjestelmä. Luonnollinen järjestelmä perustuu neutrofiileihin, monosyytteihin, NK-soluihin, komplementtiin ja lysotsyymiin. Hankittu immuunijärjestelmä perustuu T- ja B-soluihin ja vasta-aineisiin.

 

Infektioriski riippuu immunosuppression kokonaisasteesta ja siihen vaikuttaa:

·       Immunosuppressiivinen lääkitys

·       Aiemmat immunosuppressiiviset lääkitykset

·       Ihon ja limakalvojen eheys

·       Neutropenia

·       Lymfopenia

·       Muu immuunipuute

·       Diabetes

·       Munuaisten vajaatoiminta

·       Metaboliset ja ravitsemukselliset tekijät

·       Immunomoduloivat virusinfektiot (CMV, HCV, HBV)

 

Puolustusjärjestelmään vaikuttavia lääkkeitä ovat kortikosteroidit, syöpälääkkeet, immunosuppressiiviset lääkkeet (Metotreksaatti, atsatiopriini, syklofosfamidi, siklosporiini, takrolimuusi jne.) ja biologiset lääkkeet. Biologiset lääkkeet ovat pääasiallisesti monoklonaalisia vasta-aineita jotka kohdistuvat tarkasti rajattuun kohtaan immuunijärjestelmässä. Niiden käytön yhteydessä esiintyy infektio-ongelmia. Ne voivat olla TNF-alfa salpaajia, interleukiinin estäjiä, integriiniadheesiomolekyylin estäjiä tai T- ja/tai B-solujen toimintaan vaikuttavia lääkkeitä. TNF-alfa lääkitykseen voi liittyä taudinaiheuttajina tavallisia bakteeri-infektioita, Tbc sekä hiivat ja homeet.

 

Neutropenia liittyy malignien tautien sytostaattihoitoihin ja voi olla immunosuppressiivisen hoidon ei-toivottu sivuvaikutus. Neutropeniaan liittyvistä taudinaiheuttajista nousevat esiin gram-positiiviset kokit sekä gram-negatiiviset bakteerit ja niistä erityisesti Pseudomonas. Pitkäkestoisessa neutropeniassa hiivat ja homeet voivat esiintyä taudinaiheuttajina. Neutrofiilitason pudotessa tasolle <1,0 x 109 alkaa riski kasvaa ja sen ollessa <0,1 x 109 sanotaan neutrofiilien olevan ”nollilla”. Kun potilaalla ei ole neutrofiileja, ei synny märkääkään.

 

Lymfopenia liittyy soluvälitteisen immuniteetin heikentymiseen. Lymfopeniaa aiheuttavat malignien sairauksien sytostaattihoidot. Se voi olla immunosuppressiivisen hoidon ei-toivottu sivuvaikutus. Se voi liittyä AIDS:iin ja joihinkin primaareihin immuunipuutoksiin. Soluvälitteisen immuniteetin häiriön taudinaiheuttajia ovat herpesvirukset (HSV, CMV, EBV, VZV), hengitystievirukset, solunsisäiset bakteerit (Tbc, atyyppiset mykobakteerit, listeria jne.), Pneumocystis jirovecii, toksoplasma, hiivat ja homeet. Lymfopenian laboratoriokokeissa kannattaa määrittää Ly-diffi silloin kun Ly-abs on <0,5 x 109. Ly-diffistä näet CD4+T-auttajasolujen osuuden. Normaalisti 30 – 60 % lymfosyyteista on CD4+T-auttajasoluja. Niiden absoluuttisen määrän pudotessa < 0,2 – 0,3 x 109 alkaa infektioriski kasvaa.

 

Vasta-ainevälitteinen immuniteetti voi heiketä malignin sairauden sytostaattihoidossa tai immunosuppressiivisen hoidon ei-toivottuna sivuvaikutuksena. Sitä heikentävät myös primaarit hypogammglobulinemiat. Tyypillisiä taudinaiheuttajia ovat kapselilliset bakteerit (pneumokokki ja hemofilus) ja B-hepatiitin aktivoituminen.

 

Glukokortikoidit vaikuttavat immuunipuolustukseen laaja-alaisesti. Ne ohentavat ja haurastuttavat ihoa ja limakalvoa ja lisäävät hiivakolonisaatiota. Kun prednisolonannos ylittää 10 mg/vrk, alkaa riski kasvaa. Taudinaiheuttajina ovat tyypillisiä S.aureus, streptokokit, pneumokokit, Enterobakteerit, Tbc, atyyppiset mykobakteerit, Pneumocystis  jirovecii, herpesvirukset, hiivat ja homeet.

 

Sellaisia KNK-infektioita, jotka liittyvät immunosuppressioon ovat sinuiitit, suun mukosiitit ja maligni eksterniotiitti.

 

Sinuiitin tavallisimmat taudinaiheuttajat ovat pneumokokki, hemofilus ja moraxella. Sytostaattihoito, kortikosteroidihoito, TNF-alfa salpaajat ja muut immunosuppressiiviset hoidot voivat altistaa sinuiitille. Immuunipuutoksen mahdollisuus kannattaa muutenkin muistaa toistuvissa sivuontelotulehduksissa. Silloin perustutkimuksena on IgGAM ja tvk.

Sieni-infektio voi aiheuttaa akuuttia invasiivista rinosinuiittia syvästi immuunipuutteisilla potilailla. Tavallisimmat taudinaiheuttajat ovat aspergillusryhmän sieniä. Infektio voi levitä kudoksessa sivuonteloihin, suulakeen, orbitaan ja aivoihin. Usein näillä potilailla on mukana myös invasiivinen keuhkoaspergilloosi. Diagnostiikka perustuu sieniviljelyyn ja värjäykseen, sienirihmaston invaasion osoittamiseen histologisessa näytteessä sekä kuvantamistutkimuksiin (TT, MRI). Vorikonatsoli on ensisijainen hoito. Kirurgian asema on ristiriitainen. Kuolleisuus on 20 – 100 %.

Mukormykoosi liittyy kudosasidoosiin (DM), neutropeniaan, rautaylikuormaan tai kortikosteroidilääkitykseen. Mukormykoosi on rinosinuiitti, joka etenee invasiivisesti käyttäen verisuonistoa leviämistienään. Se alkaa sinuksista ja leviää orbitaan, aivoihin, keuhkoihin jne. Taudille on tyypillistä sinivioletti tai musta nekroottinen kudos. Sen aiheuttajana on rhizopus-sieni 47 %, Mucor 18 % Cunninghamella 7 % jne. Diagnostiikka perustuu kuvantamiseen, sieniviljelyyn ja värjäykseen ja histologisiin näytteisiin. Histologia kannattaa pyytää jääleikkeinä kiireellisesti. Kuolleisuus on korkea, 20 -100 %. Hoitona on radikaali kirurgia ja amfoterisin B. Vorikonazoli ei mukorissa tehoa.

 

Suun mukosiitti liittyy sädehoitoon ja malignin sairauden sytostaattihoitoon. Tavallisimmat taudinaiheuttajat ovat Viridans streptokokit, fusobakteerit, candidat, HSV jne.  

 

Malignin eksterniotiitin patogeenina on 99 %:ssa pseudomonas. Osassa patogeenina on aspergillus ja siksi sieniviljely/värjäysnäyte ja kudosnäyte invasiivisen sienirihmaston osoittamiseksi ovat tärkeät. Malignin externiotiitin hoidon kulmakivinä ovat kirurginen nekroottisen kudoksen poistaminen ja systeeminen antibioottihoito. Aspergilluksen hoitona käytetään vorikonatsolia.

 

Immunosuppressiivisen potilaan infektioiden ehkäisyssä tärkeää on hyvä käsihygienia, ihon ja suun hoito, tupakoinnin lopettaminen sekä influenssa- ja pneumokokkirokotus. Tuberkuloosin riskiä kannattaa arvioida ennen immunosuppressiota. Syvästi immunosuppressiivinen potilas voi tarvita suojaeristystä. Verenkuvaa kannattaa näillä potilailla seurata.

Suurin osa näiden potilaiden infektioista on tavanomaisia mutta usein kuumereaktio ja etenkin neutropeenisen potilaan niukat paikallisoireet alkuvaiheessa voivat aiheuttaa tilanteen vaarallisuuden aliarvioimista.

 

 

 

 

LEMIERREN SYNDROOMA

Infektiolääkäri Lasse Lönnqvist Hyks:sta kertoi Lemierren vuonna 1936 kuvaamasta kliinisestä oireyhtymästä. Antti Mäkitie Hyks korvaklinikasta kommentoi esitystä.

Lemierren syndrooma-termi vakiintui 1980-luvulla tarkoittamaan sisemmän kaulalaskimon bakteriellia tromboflebiittiä ja siihen liittyvää septistä embolisaatiota. Puolessa tapauksista patogeenina on Fusobacterium necrophorum. Muitakin patogeeneja on kuvattu: F. nucleatum, streptokokit, S. aureus, Bacteroides jne. Tavallisimmin tonsilliitti edeltää sairastumista. Sitten 4 – 5 vuorokautta myöhemmin ilmaantuu septinen kuumeilu ja siihen liittyvä leuanalusimusolmukkeiden ja sternokleidomastoideuslihaksen seudun turvotus ja aristus. Sen aiheuttaa V. jugularis internan tromboosi. Nielun löydökset voivat tuossa vaiheessa olla hyvinkin vähäiset. Potilas on usein nuori.

 

Diagnostiikka perustuu kliiniseen kuvaan, veriviljelyyn ja kaulalaskimoiden kuvantamiseen (UÄ, TT, MRI). Thorax-rtg tai keuhkojen TT voi tuoda esiin multippeleita perifeerisiä leesioita. Tromboositaipumuspaketti kannattaa näiltä potilailta myös tutkia koska trombofilia on heillä yliedustettua.

 

Hoitona on:

·       Karbapeneemi tai

·       beetalaktaami + beetalaktamaasi-inhibiittori tai

·       metronidazoli

 

F.necrophorum on resistentti kinoloneille, aminoglykosideille ja melko lailla tetrasykliinille. Klindamysiiniakin pidetään huonohkona lääkkeenä.  Intravenoosin antibioottihoidon kesto on 2 – 3 viikkoa. Sen jölkeen hoito jatkuu vielä peroraalisena ad 6 viikkoa. Hoitovaste on usein hidas. Tarvittaessa kirurgista fokusten saneerausta voidaan tarvita. Antikoagulanttien käytöstä ei ole konsensusta. Vena jugulariksen ligeerausta ei nykyoppien mukaan tarvita. Myöskään hyperbaarisesta hapesta ei tiettävästi ole apua.

 

Kansallisromanttista juhlasalin koristusta

 

 

PSEUDOMONAS KNK-ALUEELLA. KOSKA HOIDAN JA MITEN?

Infektiolääkäri Veli-Jukka Anttilan esitystä kommentoi Jussi Jero Hyks:n korvaklinikasta.

Pseudomonas ei ole bakteerina kovinkaan virulentti mutta immunosuppressiopotilaalle se saattaa olla tappava. Terveille ihmisille se aiheuttaa ongelmia vain harvoin.

Tyypillisiä Pseudomonaksen aiheuttamia tulehduksia ovat luutulehdukset, haavainfektiot, säärihaavat, selluliitit, vierasesinetulehdukset, keuhkokuume ja bakteremiat. Jos Pseudomonastulehdus liittyy vierasesineeseen, bakteeri ei ole antibiootein hävitettävissä. Bakteerilla on kyky luoda biofilmi vierasesineeseen. Tarvitaan vierasesineen poistamista. Bakteremiat iskevät heikkoon potilaaseen ja niihin liittyvä kuolleisuus on korkeaa 35 – 60 %. Erityisen suuressa riskissä ovat neutropeeniset potilaat. Pseudomonaksen lääkeresistenssin lisääntyminen lisää kuolleisuutta.

 

KNK-potilailla Pseudomonas voi olla mukana kroonisessa sinuiitissa, malignissa externiotiitissa, follikuliiteissa ja kroonistuneissa korvakäytäväntulehduksissa. On kuvattu myös korvalehden rustojen lävistämiseen liittyviä pseudomonasepidemioita.

Harvoin Pseudomonas tuottaa ongelmaa terveille. Antibiootti ei yleensä kroonistunutta ongelmaa ratkaise mutta antibiootilla voi saada aikaa. Korvaleikkaukset pyritään tekemään taudin rauhallisessa vaiheessa.

 

HUS-Labin Pseudomonas aeruginosa bakteerien I ja R (ei herkät) osuus silmä- ja korvasairaalan löydöksistä kertoo tämän hetken resistenssitilanteesta:

·       Piperasilliini-tatsobaktaami        3 %

·       Meropeneemi                              8 %

·       Keftatsidiimi                                3 %

·       Siprofloksasiini                            6 %

·       Tobramysiini                                1,3 %

·       Amikasiini                                    0,4 %

 

 

 

MRSA-KANTAJA – SEURATAANKO? HOIDETAANKO?

Infektiolääkäri Reetta Huttunen Tays:sta kertoi, että MRSA-kantajuudella tarkoitetaan sitä, että MRSA on asettunut osaksi ihon normaaliflooraa. Kantajuuteen vaikuttaa potilaan ikä, antibioottilääkkeet, immuuniresponssi, limakalvojen kunto ja nenän kaivaminenkin. Kantajalla ei välttämättä ole infektiota. MRSA ei eroa taudinaiheuttamiskyvyltään tavallisesta stafylokokista. Se eroaa muista stafylokokkikannoista vain kyvyllään vastustaa antibiootteja.

Stafylokokin kantajuutta sinällään ei ole ollenkaan 50 %:lla ihmisistä. Väliaikaista kantajuutta esiintyy 20 %:lla ja pysyvästi stafylokokkia kantavia on 30 %. MRSA-kantajat ovat luonnollisesti harvemmassa. MRSA kuitenkin on lisääntynyt Suomessa 10 vuoden aikana.

 

Pitäisikö potilasta seurata jos hänet todetaan MRSA:n kolonisoimaksi? Yhtenäistä seulontakäytäntöä Suomessa ei ole ja useimmissa sairaanhoitopiireissä on periaatteena: ”Kerran MRSA, aina MRSA”. Kantajuuden seurannalla on merkitystä potilaiden sijoittelun kannalta. Ehkä olisi hyvä saada potilaita jossain vaiheessa rekistereistä pois. Osa saattaa olla ns. väliaikaisia kantajia.

MRSA:ta hoitavien terveydenhuollon työntekijöiden väliaikainen kolonisoituminen on yleistä. Pitkäaikaista kolonisoitumista pidetään harvinaisena. Potilas voi tartuttaa työntekijään MRSA:n ja samoin työntekijä potilaaseen. Onko vastuu työntekijällä vai työnantajalla? Nyt ajatellaan niin, että ei ole mielekästä etsiä työntekijöiden kantajuutta. Mielekästä on panostaa hyvään käsihygieniaan.

 

MRSA-häätöhoito on mahdollista. Sitä tarjotaan Suomessa potilastyötä tekeville terveydenhuollon ammattilaisille. Sitä tarjotaan myös sellaisille MRSA-kantajille, joilla on märkiviä ihopaiseita tai jotka ovat menossa proteesi- tai sydänkirurgiseen toimenpiteeseen. Joskus häätöhoitoa voidaan harkita pitkäaikaishoitoon menevän potilaan kohdalla.

Häätöhoitoon käytetään mupirosiinivoidetta nenään 5 – 7 vrk:n ajan, Corsodyl suuvettä, Sensisept 3 % ihon hoitoa ja hygieniaohjeita. Joissain tilanteissa on häätöhoitoa tuettu kahden antibiootin yhdistelmähoidolla.

Häätöhoidon hyödyistä ei ole kovaa näyttöä. Häätöhoito onnistuu 54 – 84 %:ssa mutta tutkimusten arvoa rajoittavat lyhyet seuranta-ajat.

 

MRSA:han aina tehoavia iv-lääkkeitä ovat: vankomysiini, daptomysiini, linetsolidi, tigesykliini ja keftaroliini. Per os lääkitys vaatii aina herkkyysmääritystä.

                     

 

 

 

TIETOISKU

Otiitti-, sinuiitti- ja tonsilliittipatogeenit: resistenssitilanne ja ab-hoitosuositus oli HUSLAB:n Martti Vaaran aiheena. Alkuun käytiin läpi Käypä hoito – suosituksia.

Tässä joitakin pieniä muistiinpanoja taulukkojen viidakosta:

 

β-hemolyyttinen streptokokki on aina herkkä penisilliinille ja I-polven kefalosporiinille. Makrolidiresistenssiä näillä on niin, että A-ryhmän Streptokokeista 2 % on makrolidiresistenttejä. G-ryhmän streptokokeista 13 % on makrolidiresistenttejä.

 

Pneumokokeista resistenttejä kantoja on 2 – 3 %. Kun herkkyysmäärityksessä pneumokokin ilmoitetaan olevan I-resistentti penisilliinille, se tarkoittaa, että amoksisilliini 500x3 / 750x2 tai 40 – 50 mg/kg/vrk tepsii pneumonian ja otiitin hoitoon. Se tarkoittaa sitä, että kanta on resistentti kun hoidetaan meningiittiä.

Pneumokokit ovat herkkiä fluorokinoleille.

Moniresistentit pneumokokit ovat vähentyneet HUS-alueella. Rokotteilla on saattanut olla asiaan vaikutusta.

 

Hemofilus influenzaen kannoissa on havaittavista resistenssin kasvua sulfatrimetopriimia kohtaan.

 

Sumuisessa Siltasaaren Paasipuistossa on Nyrkkeilijät-veistos joka pysäytti Paasitorniin menijän.

Veistoksen tekijä on Mikkelistä kotoisin oleva Johannes Haapasalo (1880-1965).

Teos valmistui vuonna 1930 ja lunastettiin kaupungin järjestämässä veistoskilpailussa.

Nyrkkeilijät paljastettiin vuonna 1932. Teoksen malleina ovat Jyryn nyrkkeilijät  Uuno Pitkä ja Armas Wilkman.

Pronssiin valettu työ on yksi tekijänsä hienoimmista. Haapasalo on opiskellut kuvanveistoa Pariisissa mm. Auguste Rodinin oppilaana.

Haapasalon tuotannolleen on ominaista klassismi joka nojaa renessanssin taideihanteisiin.

Rauha ja tyyneys on tyypillistä hänen töilleen.

 

 

Taas kerran tuntui tosi hienolta tavata loistavia kollegoita ja ”taistelutovereita”. Koulutuspäivät tarjoavat mahdollisuuden jakaa kokemuksia. Koulutuspäivillä voimme tarjota tukea toinen toisillemme ja nähdä, kuinka innostuneita myös kollegamme ovat lääkärin työstä.

Kyllä konkreettisiakin asioita jäi kotiin viemisiksi. Jaana Syrjäsen erinomainen esitys oli hyvä selvitys vaikeahoitoisten potilaiden ongelmasta. Tuberkuloosi ja HIV ovat sairauksia, jotka voivat helposti unohtua arkirutiinien paineessa. HPV-rokotusta aion kokeilla juveniilia larynxpapilloomaa sairastavilla potilailla. Tonsillotomiallekin löytyi oma toimenpidenumero, EMB15.

 

 

 

 

Kuusankoskella 20.2.2014

Hannu Tapiovaara

 

Paluu Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon