Korvakirurgit Lahdessa

31.3. – 1.4.2006

 

 

Suomen korvakirurgien kolmannet kevätkoulutuspäivät järjestettiin tällä kertaa Lahdessa. Helposti tavoitettava kokoontumispaikka ja mielenkiintoiset esitysten aiheet olivat keränneet paikalle ison joukon korvakirurgian asiantuntijoita. Monet olivat varautuneet kokeilemaan Messilän rinteiden ja latujen luistoa mutta vesitihku vei hiihtohalut. Kiitokset Juha Silvolalle järjestelyistä ja tutustumismahdollisuudesta Päijät-Hämeen keskussairaalaan. Kokouksen esitelmien teemat käsittelivät kolesteatoomakirurgiaa.

 

 

 

Paratympanaalitilojen obliteraatio kolesteatoomakirurgiassa

 

Ulf Mercke on maailmankuulu korvakirurgi Lundin yliopistosairaalasta. Jäätyään eläkkeelle hän on omistautunut nuorten korvakirurgien kouluttamiseen ja kävi nyt kertomassa kehittämästään leikkausontelon täyttömenetelmästä myös Suomen korvakirurgeille. Ulfin mielestä kolesteatoomaleikkauksen tyyppi on päätettävä yksilöllisesti. Valittavaan menetelmään vaikuttaa kolesteatooman koko. Valinta on myös riippuvainen kirurgista. Mikä sopii yhdelle ei ehkä toimi toisella. Hoidon tavoitteena on poistaa tauti ja estää sen uusiutuminen. Vasta toisena tavoitteena on saada kuulo paranemaan.

 

Ensimmäisen kuvauksen kolesteatoomasta teki Du Verney vuonna 1683. Kolesteatoomaa alettiin tutkia ja hoitaa 1800-luvulla. Habermann ja Bezold esittivät 1800-luvun lopulla, että kolesteatooma syntyy epidermiksen kasvaessa välikorvaan. Tumark kehitti 1900-luvun alussa leikkausmenetelmän jossa kolesteatooma marsupilisoitiin luomalla ns. klassinen avo-ontelo. Avo-onteloon liittyy usein hoidollisia ongelmia ja se vaatii säännöllistä huoltoa. Leikkauksen liittyy huono kuulo.  

McGuckin puolestaan pyrki ratkaisemaan ongelman poistamalla kolesteatooman matriksin niin vähäisellä avauksella kuin mahdollista säästäen terveitä kudoksia. Ideana oli säilyttää leikkauksen jälkeinen kuulo mahdollisimman hyvänä. Hintana oli kuitenkin taudin uusiutuminen.

Claus Jansen esitteli 1958 ”Combined approach tympanoplastian” (CAT). Leikkauksessa säästetään korvakäytävän luinen takaseinä ja kolesteatoomaa lähestytään niin edestä, kuin takaa lokerostostakin päin. Hyvän näkyvyyden saavuttaminen tuottaa tässä leikkaustavassa usein ongelmia. Tekniikka oli yleisessä käytössä  erityisesti 1960-1970-1980 luvuilla ja edelleenkin sillä on vahvaa kannatusta. Kolesteatoomakirurgit kiistelevät yhä pitäisikö ”canal wall” säilyttää vaiko ottaa alas. Residuaalit ja residiivit olivat CAT-leikkauksen ongelmana ja näitä pyrittiin vähentämään Gordon Smythin esittämällä second look leikkauksella.

 

Merke teki huolellisen prospektiivisen tutkimussarjan 56 potilaalla. Kolesteatoomaleikkaus tehtiin käyttäen CAT-leikkausta. Jokaiselle potilaalle tehtiin vuoden kuluttua ohjelmoitu second look-leikkaus. Uusintaleikkauksessa todettiin kolesteatooma 21,4 %:ssa. Tavallisimmin residuaalikolesteatooma löytyi soikean ikkunan alueelta tai sinus tympanikuksesta. Vain viidenneksellä potilaista ei ollut ongelmia. Retraktio oli tavallinen ilmiö ja Mercke päätteli obliteraation voivan tarjota ratkaisun.

Uuden leikkauksen kehittämisen lähtökohtana oli saavuttaa intakti korvakäytävän takaseinämä mahdollisimman hyvän kuulotuloksen saamiseksi. Tarpeen oli saada aikaan tehokas sulku lokeroston ja välikorvan ontelon välille. Hyvän näkyvyyden vuokksi olisi toisaalta käytettävä avointa tekniikkaa. Korvakäytävän takaseinämää oli aikaisemmin koitettu rekonstruoida esim. luupaloin mutta Mercken käsityksen mukaan tulokset olivat huonoja. Markkinoille vuonna 1971 tullut uusi mikrosaha tuntui tarjoavan mahdollisuuden poistaa korvakäytävän luinen takaseinämä yhtenä blokkina ja palauttaa se sitten kolesteatooman poistamisen jälkeen paikalleen.

Tässä leikkaustekniikka yksinkertaistettuna kuvasarjana:

 

Tee viilto noin 4 cm  sulkuksen taakse. Muodosta lihasperiostilappu. Sen kannan voit suunnata eteenpäin tai alaspäin. Irrota kookas temporaalifaskian kappale myöhempää käyttöä varten. Ota talteen kortikaaliluulastuja ja luupurua. Korvakäytävään Körnerin lappu.

 

Mastoidektomia tehdään tavalliseen tapaan.

Korvakäytävän takaseinämän luuta voit ohentaa poraamalla niin edestä kuin takaakin päin.

Irroita inkudostapediaalinivel ja poista inkus.

Käytä Feldmannin sahaa. Irroita mediaalisuunnasta lateraalisuuntaan suoraan sahaten korvakäytävän luinen takaseinämä.

Poista vasaran nuppi ja katkaise tensor tympani jänne. Pääset puhdistamaan etuattikuksen alueen. Kasvohermon päältä voit madaltaa kynnystä. Tarvittaessa voit tehdä posteriorisen tympanotomian tai käyttää endoskooppeja puhdistustyösi apuna. Kun kolesteatooma on poistettu, palauta luinen takaseinämä, sulje antrum luulastuilla ja täytä lokeroston alue lastuilla ja luupurulla. Tympanoplastia tehdään käyttäen faskiaa tärykalvon rekonstruktioon. Kuuloluurekonstruktio oman harkintasi mukaan. Jos onteloon ei riitä tarpeeksi luutäyttöä voit käyttää lihaskielekettä lisätäytteenä.

 

    

Sivulta katsottuna kuvissa näkyy CAT-leikkaukseen liittyvä retraktiotasku ja toisaalta Mercken leikkauksessa suljettu lokerosto.

 

 

Uuden leikkaustekniikan onnistumista seurattiin tekemällä vuoden kuluttua second look leikkaus ja tarkastamalla tilanne myös viiden vuoden kuluttua. Tulokset olivat erinomaiset:

Rekurrenseja eli retraktiotaskuja, joiden pohja ei näy ja jotka keräävät levyepiteeliä, ei todettu sen enempää uusintaleikkauksessa kuin viiden vuoden seurannassakaan.

Residuaaleja eli kolesteatooman uudiskasvua leikkauksessa jääneestä sairaasta kudoksesta ei todettu lainkaan.

Tärykalvon medialisaatiota eli hidasta vetäytymistä adhesiivikorvaksi tapahtui. Preoperatiivisesti ei ollut arvattavissa kehittyykö adhesiivitilanne vaiko ei. Kuitenkin 81 % saavutti sosiaalisen kuulon. Preoperatiivinen kuulo oli keskimäärin 34 dB tasossa ja viiden vuoden kuluttua 28 dB. Yksilölliset vaihtelut olivat suuria.

Keskustelussa pohdiskeltiin vaikuttaako fisteli tai ainoan kuulevan korvan kolesteatoomatauti valittavaan leikkausmenetelmään. Meatoplastiaa katsottiin tarvittavan silloin kun lihaslappua käytetään ontelon täyttöön.

 

 

 

 

 

Kuinka kouluttaa korvakirurgeja tulevaisuudessa?

 

Ulf Merke on mukana ruotsalaisessa ryhmässä joka pohtii Suomessakin ajankohtaiseksi tullutta ongelmaa. Esitys oli spontaani. Tässä johtopäätelmiä:

 

Oppiminen tapahtuu

1. Lukemalla ja tutkimalla alan julkaisuja.

2. Tekemällä kadaaverileikkauksia. ”Kirurgiasi taso on juuri niin hyvää kuin anatomian taitosi ovat.”

3. Osallistumalla kokeneemman kollegan tekemiin leikkauksiin. Ideana on: Katso – opi – tee itse.

4. Leikkaamalla niin, että kokenut kollega seuraa vierestä koko leikkauksen ajan ja opastaa tarvittaessa.

5. Pyytämällä apua kokeneemmalta.

 

Kun uutta leikkausta opetellaan pitää järjestää tilaisuus tehdä yhdessä kokeneemman kanssa 1-2 leikkausta viikottain. Esimerkiksi yksi leikkaus kuukaudessa ei riitä. Oppilas oppii vain sen minkä hänen opettajansa tekee. Siksi opintomatkat ovat tärkeitä. Ne tarjoavat erilaisia ratkaisuja, uusia näkökulmia ja inspiraatiota. Opintomatkan ei tarvitse kuitenkaan aina suuntautua ulkomaille. Toisen kotimaisen sairaalankin ajattelu ja toiminta voi olla erilaista.

 

Käytännössä

Mercke ehdotti, että ennen potilaisiin kohdistuvaa leikkausta pitäisi dissekoida kolme kadaaveritemporaaliluuta ja suorittaa oppikirjakoe. Käytännön leikkauksissa edettäisiin järjestyksessä:

myringoplastia

EAC – korvakätävän leikkaukset

ossiculoplastia

mastoidectomia

kolesteatoomakirurgia

stapedoplastia

Järjestys ei ehkä lopullisessa muodossaan tule olemaan tämä.

 

Korvakirurgiksi erikoistuvan olisi tehtävä 40 leikkausta vuodessa ja 10 stapedoplastiaa vuodessa. Hänen pitäisi osallistua kahdelle temporaaliluukurssille. Opiskeluun pitäisi kuulua työskentelyjakso yliopistosairaalassa. Siellä on mahdollisuus nähdä komplisoituneita tilanteita ja kallonpohjakirurgiaa. Koulutuksesta olisi pidettävä lokikirjaa.

Omia potilaita on syytä seurata itse. Se mahdollistaa työn laadun arvioinnin leikkausmäärien pienentyessä.

 

Suomessakin ollaan suunnittelemassa korvakirurgiaan erityisperehtyneisyyden tarjoavaa koulutusta.

Kuvassa Ulf Mercke ja Tauno Palva (Kuvannut Markku Terävä)

 

Epitympanumin anatomia

 

Professori Tauno Palva on ollut eläkkeellä vuodesta 1990 alkaen. Joutilaana hän ei kuitenkaan ole ollut. Hän on tehnyt tutkimustyötä epitympanumin anatomiasta. Aiheesta on julkaistu kirja:

 

 

 

Epitympanumin anatomian perusselvityksen ovat tehneet saksalaiset tutkijat 1800-luvun lopulla. Palva alkoi kiinnittää 1990-luvulla huomiotaan alueen anatomiaa käsittelevien artikkelien tasoon. Erityisesti Prussakin tilan ilmastointiin liittyvien rakenteiden selvittelyyn oli selvää tarvetta.

 

Luennolla esitetyt mikrodissektioista otetut valokuvat ovat tekniseltä tasoltaan erinomaisia. Niissä aluetta tarkasteltiin hieman erilaisesta suunnasta kuin tavallisessa käytännön kirurgiassa. Erityisen hyvän käsityksen epitympanumin diafragmasta sai ylhäältä kallonpohjasta päin otetuista kuvista. Kalvorakenne muodostuu membranoottisesta tensorkalvosta, inkudomalleaarisesta foldista ja ylemmästä lateraalisesta tensor foldista.

Prussakin tila ei avaudu suoraan epitympanumiin. Yleisin Prussakin tilan ilmastoitumisväylä on takakautta ja tämän on Prussak kuvannut jo 1867. Tila voi ilmastoitua myös vaihtoehtoisia väyliä käyttäen. Tautiprosessi esiintyy usein alemmassa lateraalisessa attikuksessa ja posteriorisessa mesotympanumissa ja voi tällöin tukkia Prussakin tilan ilmastointitien. Seurauksena saattaa olla Shrapnellin kalvon retraktio ja papillaarisen epiteelin sisäänkasvun myötä kolesteatooma.

 

Kun Schrapnellin kalvon alueella tehdään kirurgiaa esim. retraktiokolesteatooman korjaamiseksi täytyy huolehtia vasaran kaulan alueen ilmastoitumisesta avaamalla kalvorakenteet. Ilmaistoituminen toimii varmuudella kun malleuksen pää poistetaan. Sen poistamisella ei aiheuta vahinkoa.

 

 

 

 

Obliteraatiotekniikat ja niiden pitkäaikaistulokset

 

Antti Aarnisalo HYKS:sta kertoi, että kolesteatoomakirurgian päämääränä on ensisijaisesti kuiva ja turvallinen korva. Tavoitteena on myös säilyttää ilmatila välikorvan ontelossa ja kuuloluiden rekonstruktio.

 

Canal wall down leikkauksiin joihin on tehty obliteraatio saattaa liittyä kavitaatioiden tai retraktiotaskujen muodostumista. Tässä kaavakuva:

 

Antti työtovereineen on analysoimassa 1980-luvun lopulla Helsingin korvaklinikassa leikattuja 280  kolesteatoomakorvaa. Toistaiseksi 26 on analysoitu. Näistä 15 selvisi yhdellä leikkauksella ja yksitoista on tarvinnut lisäleikkauksia. Lisätoimet ovat olleet tympanoplastioita, meatoplastioita, reviisioita ja myringoplastioita.

Nyt viisitoista vuotta leikkauksen jälkeen potilaiden kuulo on jkv huonompi kuin ennen leikkausta. Luu- ja ilmajohtokuulon välinen gap oli isoimmillaan kun leikkauksesta oli kulunut viisi vuotta.

Kolesteatooma on uusiutunut 3/26 korvassa ja sijaitsee facial recessissa, sinus tympanissa tai labyrinttiblokin fistuloissa.

Korvakäytävän tilavuus on kontralateraalisissa korvissa 1,2 cc, obliteroiduissa korvissa 1,6 cc ja avoradikaalikorvissa 2-3 cc.

Meatus oli ahdas 12/26 korvassa.

Korva oli kuiva 12/26 tapauksessa. Kahdeksassa korvassa esiintyi satunnaisesti vuotoa, viidessä vuosittain ja yhdessä kuukausittain.

Kuulolaite oli käytössä kahdeksalla potilaalla. Leikatut korvat sietivät varsin hyvin kuulolaitteen käyttöä.

Tinnitusta esiintyi 11/26 potilaalla.

 

Antti kävi esityksessään nopeasti läpi muidenkin kolesteatoomaleikkauksien obliteraation pääperiaatteet. Mielenkiintoista ja hieman masentavaakin oli kuulla alustavia tietoja 80-luvun leikkaustuloksista. Samat leikkauksen periaatteet ovat edelleenkin käytössä. Parantamisen varaa kyllä on!

 

 

 

 

 

Pediatrinen kolesteatooma ja epitympanumin ilmastointi

 

Juha Silvola haluaa saada parannusta leikkaustuloksiin. Hän selvitti väitöskirjatyössään lasten kolesteatoomaleikkausten tuloksia. HYKS:n pediatrisessa materiaalissa todettiin 30 %:lla rekolesteatooma, 25 %:lla retraktioita, 32 %:ssa kavitaatiota ja 37 %:ssa adhesiiviksi vetäytyvä korva. Lapsuuden kolesteatooma on aggressiivinen tauti. Hoitotulokset tuntuvat olevan huonommat kuin aikuisen kolesteatoomaa hoidettaessa.

 

Juhan ajatuksia lapsen kolesteatooman hoitamisesta:

 

Esityksessä käytiin läpi myös erilaisia leikkaustyyppejä ja edellä esitettyjen periaatteiden soveltamista niihin.

 

 

 

 

Kolesteatoomaleikkaukset Suomessa

 

Markku Terävä Joensuusta on analysoinut Suomessa tehtävien kolesteatoomaleikkauksien määrää vuosina 1987 – 2004. Tilastoja käytiin läpi jo Otolaryngologiyhdistyksen syyskokouksessa 2005 Kuopiossa ja siksi referoin tässä asiaa vain lyhyesti.

 

Kuvassa Markku Terävä ja kirjoittaja Joensuussa joulukuussa 2005


Tiettyä ongelmaa tilastoinnille aiheuttaa toimenpideluokitus. Meidän olisi pystyttävä määrittämään ja sopimaan yhdenmukaisesta toimenpiteiden koodittamisesta. Korvakirurgiyhdistys ottaa tehtävän hoitaakseen. Nyt koodit ovat olleet suurinpiirtein seuraavat:

DEA00 Endauraalinen attico-antrostomia

DEB00 Mastoidectomia

DEB10 Attico-antro-mastoidectomia

DEB25 Attico-antro-mastoidectomia et tympanoplastia

DEB 30 Radikaalimastoidectomia

 

Seurannnan runsaan viidentoista vuoden aikana mastoidektomioiden tai atiko-antro-mastoidektomioiden määrässä ei ole tapahtunut olennaista muutosta. Radikaalileikkausten määrä on puolestaan pudonnut puoleen ja niitä tehdään nyt noin 110 kpl / vuosi. Radikaalileikkausten määrä on 2 / 100 000 / vuosi. Kaikkien kolesteatoomaleikkausten määrä vastaa hyvin taudin insidenssia ja on 8,5 / 100 000 / vuosi eli 450/v. Myringoplastia ei ole kolesteatoomaleikkaus mutta vertailun vuoksi voidaan kertoa, että sellaisia tehdään 650 vuosittain ja leikkausten määrä on lisääntymässä.

 

Kolesteatoomaleikkaukseen tulevan potilaan keski-ikä on 41-45 vuotta. Muutoksia tässä ei ole ollut. Hoitopäivien määrä on puolestaan pudonnut dramaattisesti 8,8 päivästä 2,5 päivään.

 

 

 

 

Vakavat korvakirurgian komplikaatiot ja välittömät postoperatiiviset ongelmat

 

Hannu Valtonen on käynyt Otolaryngologiyhdistyksen syyskokouksessa 2005 asiaa läpi Syyskokous 2005 . Nyt korvakirurgien kokouksessa kerrattiin hieno esitys ja hieman syvennettiin yksityiskohtia.

 

Vakavat komplikaatiot ovat korvakirurgiassa harvinaisia ja niiden pelko saattaa huonontaa leikkauksen tulosta. Komplikaatio saattaa kohdistua kasvohermoon, labyrinttiin, duraan tai isoihin verisuoniin. Joskus komplikaatio jää leikkauksessa havaitsematta ja realisoituu vasta myöhemmin. Komplikaatioihin on osattava varautua ja hoitokeinot hallittava. Kun komplikaatio tapahtuu kannattaa pysähtyä, miettiä ja tarvittaessa konsultoida kokeneempaa kollegaa. Panikoituminen ja harkitsemattomuus voi pahentaa syntynyttä vauriota.

 

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon

 

 

Kuusankoski

9.4.2006

Hannu Tapiovaara