Lääkäripäivät 2009

Helsingissä

 

 

 

 

 

Otolaryngologiyhdistys oli mukana järjestämässä Lääkäripäivien koulutusta. Nyt aiheena oli ”Kun hymy hyytyy”   –   pohdiskeltiin kasvohalvaukseen liittyviä ongelmia. Anne Pitkäranta ja Mervi Kanerva olivat tehneet ison työn kerätessään huippuluennoitsijat tarkastelemaan ongelmaa eri näkökulmista.

 

 

Mervi Kanerva

Kasvohermon kulku, toiminnan tutkiminen ja kasvohalvauksen perifeeriset syyt

Kasvohermon motoriset haarat saavat alkunsa aivokuorelta ja suurin osa niistä kulkee hermottamaan kasvojen kontralateraalista puolta. Kasvojen yläosan hermotuksesta kuitenkin osa tulee ipsilateraaliselta puolelta. Jos kasvohermossa on vaurio, se johtaa kasvojen kaikkia alueita koskettavaan pareesiin. Jos vaurio on kasvohermotumakkeen yläpuolella sentraalisesti, seurauksena on ainoastaan kasvojen alaosan käsittävä pareesi (suu vinossa) koska terve puoli pystyy huolehtimaan kasvojen yläosan ja silmän seudun liikkeistä.

Kuva selventää asiaa. Kasvojen yläosaa hermottavat radat on piirretty punaisella ja alaosaa hermottavat radat vihreällä.

Kasvohermo saa alkunsa kasvohermon tumakkeesta, joka sijaitsee ponsin alueella. Kasvohermoon liittyy motoristen säikeiden lisäksi myös sekretoorisia ja sensoorisia säikeitä Nucleus salivatorius superiorista ja Nucleus tractus solitariista. Tässä kaavakuva:

 

 

Kasvohermot ohjaavat 23 paria kasvojen lihaksia, kyyneleritystä, sublinguaali- ja submandibulaarirauhasen eritystä ja makuaistia kielen etummaisella alueella. Kasvohermon toimintaa voidaan tutkia samoilla elektronisilla tutkimusmenetelmillä (ENoG, EMG) kuin muitakin hermoja mutta tämä ei ole mielekästä koska tutkimuslöydökset eivät vaikuta hoitopäätöksiin Tasodiagnostiikalla tarkoitetaan sitä, että pyritään löytämään hermon vauriokohta päättelemällä sen sijaintia hermon haarojen toimintahäiriöistä. Tasodiagnostiikassa selvitellään kyyneleritystä, M. stapediuksen refleksiä ja makuhäiriötä. Tasodiagnostiikka on osoittautunut epäluotettavaksi ja siksi sillä ei ole käytännön merkitystä.

Kasvohermon halvauksen vaikeusasteen määrittämiseen on perinteisesti käytetty House-Brackman-luokitusta. Se on kuitenkin karkea ja epäjohdonmukainenkin. Siitä suositellaan luopumaan ja ottamaan tilalle Sunnybrook Facial Grading System. Järjestelmä vertaa sairasta puolta terveeseen. Siinä huomioidaan kasvojen lepotonus, liikkeet ja toiminta sekä myötäliikkeet. Monet jälkioireet voivat jäädä tässäkin rekisteröimättä esim. ruokailun aiheuttama kyyneleritys l. krokotiilin kyyneleet tai lihaskontraktuurat. Sunnybrook-järjestelmä on otettu käyttöön HYKS:ssa.

 

Perifeerisistä aikuisten kasvohermonhalvauksista n. 70 prosenttia on idiopaattista Bellin pareesia. Insidenssi on 20 - 30/100 000/vuosi. Tämä tarkoittaa sitä, että joka kuudeskymmenes ihminen ehtii sairastaa elämänsä aikana Bellin pareesin. Etiologiaa ei tunneta mutta epäillään, että taustalla saattaisi olla HSV-1 tai VZV. Epätäydellisen parestesian ennuste on erinomainen. Näistä 95 % paranee ilman hoitoa täysin. Totaaliparalyysin ennuste ei ole yhtä hyvä. 30 %:lle arvioidaan jäävän jonkinasteisia jälkioireita. Suurin osa paranee 3 – 6 viikossa mutta toipumista voi tapahtua jopa vuoden ajan.

Perifeerisen kasvohermohalvauksen taustalla voi olla myös:

                      Infektio (otiitti, Borrelia, Ramsay-Hunt)

                      Trauma (4 %)

                      Kasvain (parotistuumorin, metastaasi, kolesteatooma) 4 %

                      Suvuttain esiintyvä (4 – 8 %)

                      Muut (sarkoidosis, Wegener, Melkerson-Rosenthal)

 

Tässä vielä pari aiheeseen liittyvää linkkiä:

Mervin väitöskirja: https://oa.doria.fi/bitstream/handle/10024/36047/peripher.pdf?sequence=1

Skandinavian kasvohermotutkimusprotokolla: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00510263?show_desc=Y

Korvalääkärin kotisivut: Paresis Bell 2004

 

 

 

 

Antti Markkola

Mitä kuvantaminen näyttää?

Bellin pareesi ei anna tavallisesti aihetta kuvantamistutkimuksiin. Ensisijainen kuvantamistutkimus on MRI silloin kuin taudinkuva on epätyypillinen. Kuvantamista tarvitaan silloin kun paranemista ei todeta 3 – 6 kuukaudessa, kyseessä on uusiutuva kasvohermon halvaus tai oirekuvaan liittyy kova kipu. MRI-kuvantaminen on aiheellinen myös sellaisilla potilailla, joilla on epäily parotistuumorista tai tautihistoriassa aikaisemmin sairastettu syöpä. Parotistuumorin selvittelyyn sopii myös ultraäänitutkimus ohutneulabiopsioineen. Kun on herännyt epäily MS-taudista, ensisijainen kuvantamismenetelmä on MRI.

 

Tietokonetomografia on ensisijainen tutkimus kasvohermon halvauksessa jos oire liittyy traumaan tai on epäily kolesteatoomasta tai korvan infektiosta. TT on tarpeen myös luurakenteiden selvittelyyn kun suunnitelmaan tuumoriin kohdistuvaa leikkausta ja silloin kun MRI on kontraindisoitu. MRI:n kontraindikaationa voi olla sydämentahdistin, sisäkorvaimplantti (joskus kuvantaminen onnistuu), silmän vierasesine ja vanhat aivoaneurysman hoitoon käytetyt klipsit.

 

MRI:n etuna on hyvä pehmytkudoskontrasti. Se näyttää mahdollisen tuumorin perineuraalisen leviämisen ja luuydininfiltraation. Tutkimukseen ei liity säderasitusta.

TT:n etuna on nopeus. Se osittaa pienetkin luueroosiot ja monileiketekniikka mahdollistaa halutussa suunnassa tehtävät rekonstruktiokuvat.

 

 

 

 

Anne Pitkäranta

Bellin pareesin konservatiivinen hoito

Lääketieteellisessä lehdistössä käydään tälläkin hetkellä kinaa Bellin pareesin lääkehoidosta (Lancet). Sullivan totesi (NEJM 2007), kortisonilääkityksen edistävän paranemista. Hato työryhmineen katsoi (Otol Neuro 2007) julkaisussaan kortisonin ja valasikloviirin yhdistelmän parhaaksi hoidoksi.

 

Nyt on julkaistu ruotsalaisten ja suomalaisten yhteistyössä vuosina 2001 - 2006 tekemä iso 839 potilasta käsittelevä tutkimus Bellin pareesin lääkehoidosta (The Lancet Neurology 2008, Volume 7 , Issue 11 , Pages 993 – 1000). Tutkimuksessa potilaat satunnaistettiin neljään ryhmään: plasebo + plasebo, prednisolon + plasebo, valasikloviiri + plasebo ja prednisolon + valasikloviiri. Niiden potilaiden toipuminen, joiden lääkehoitoon liittyi prednisoloni, oli merkittävästi lyhyempi ja parempi kuin niiden, joilla kortisoni ei lääkitykseen kuulunut. Valasikloviiri ei vaikuttanut toipumiseen. Tutkimuksen perusteella Prednisolon 60 mg viiden päivän ajan ja sen jälkeen 10 mg päivässä vähentäen vaikuttaa asialliselta Bellin pareesin lääkehoidolta.

 

Lääkityksen lisäksi Bellin pareesi-potilas tarvitsee myös silmän suojaamista. Silmätipat suojaavat kuivumiselta. Ihoteipillä voi korjata päiväsaikaan ektropiumia ja yöaikaan huolehtia silmän sulkemisesta (kuva).

Aurinkolasit tai silmälasit suojaavat tuulen ärsytykseltä.

Teippaamalla voi myös tarjota tilapäisapua huulen nostamiseksi. Tämä auttaa puhetta ja vähentää syljen karkaamista suunurkasta. Korvatulppa voi lievittää hyperakusiaa.

Akupunktiosta ei ole osoitettu olevan sen enempää hyötyä kuin haittaakaan. Fysikaalisesta terapiasta ei myöskään ole osoitettu olevan hyötyä. Innokas kasvolihasten jumppa saattaa suorastaan pahentaa tilannetta terveen puolen toiminnan korostuessa. Sähköärsytyshoito ei ole sekään suositeltavaa. Se saattaa lisätä myötäliikkeitä. Ainoa kyseeseen tuleva fysikaalinen hoito on mahdollisesti kasvolihaksia rentouttava kevyt hieronta.

 

HYKS:ssa Bellin pareesi-potilasta kontrolloidaan 10 - 14 vrk:n, 2 kk:n ja harkinnan mukaan 6 kk:n kohdalla. Kun lapsella esiintyy Bellin pareesi, hänet kannattaa ohjata päivystyksenä erikoissairaanhoitoon. Lapsen kasvohermohalvauksen selvittelyihin kuuluu myös selkäydinnestenäyt neuroborrelioosin poissulkemiseksi. Sairausloma voi olla joskus alkuvaiheessa tarpeen.

 

 

 

 

Sinikka Suominen

Botoxia poskeen

Kasvohalvauspotilas ei tarvitse lihasjumppaa vaan mieluumminkin kasvolihasten rentoutusharjoituksia.

Potilaan oireita voidaan helpottaa myös botuliinitoksiini A:lla (Botox®, Dysport®). Toksiini estää asetyylikoliinin vapautumista hermopäätteistä. Aineen vaikutus tulee viikossa ja on maksimissaan kahdessa viikossa. Vaikutus hiipuu vähitellen kolmen kuukauden – vuoden aikana. Toistetut injektiot johtavat lihaksen surkastumiseen ja sen myötä pitkällisempään tehoon.

 

Bellin pareesin toipuminen ei ole aina täydellistä. Potilaalle voi jäädä halvausoireita, myötäliikkeitä l. synkinesiaa, Tic tai kontraktuuria/spasmeja.

Botuliinia voidaan käyttää heikentämään tervettä puolta symmetrian saavuttamiseksi. Joskus näkee liian kasvolihasharjoittelun tekevän terveen puolen yli-ilmeikkääksi. 

Botuliinia voidaan myös käyttää lievittämään sairaan puolen spastisiteettia/kontraktuuria, Tic-oiretta, tahattomia liikkeitä ja vähentämään krokotiilin kyyneleitä.

 

Kun potilaalla on leikkauksen jälkitilana kasvohermon halvaus, kannattaa toipumista odotella kolmisen vuotta ennen kuin ryhdytään isompiin korjaamistoimenpiteisiin. Pienillä leikkaustoimenpiteillä tilannetta voi tilapäisesti helpottaa. Tällaisia ovat tarsorafia ja yläluomen kultapaino. Potilaan terveen puolen lihasten osittaisella lamaamisella voidaan saavuttaa symmetriaa erityisesti otsan ja alahuulen alueella. Joskus voidaan botuliinihoidolla korvata jopa plastiikkakirurginen toimenpide.

 

Minkälaisia annoksia sitten käytetään? Botox® 100U + 2 ml NaCl-liuos säilyy tuoteselosteen mukaan viikon ajan jääkaapissa. Käytännössä se säilyy kuukauden tai pitempäänkin vain vähän teholtaan heikentyen. Annosteluun käytetään 1 ml ruiskua ja ohutta, lyhyttä neulaa. Kylmäpakkaus hoitoalueella ennen hoitoa ja sen jälkeen voi tuntua hyvältä. 0,1 ml liuosta sisältää 5 yksikköä botuliinitoksiinia. Annostelu on yksilöllistä. Yliannos johtaa ohimenevään halvausoireeseen. Liian pieni annos voidaan uusia kahden viikon kuluttua. Annostelu uusitaan tavallisesti 6 – 12 kuukauden välein. Kasvohalvauspotilaan terveen puolen otsan lamaamiseen tarvitaan 10 – 25 U. Sairaan puolen dyskinesiaa hoidettaessa annokset ovat todella pieniä, alaluomeen tarvitaan 2,5 – 5 U ja poskeen 5 – 15 U.

 

 

 

 

Pekka Lahdenne

Punkki ja borrelioosi

Munasta kuoriutuvalla punkilla on kolme kehitysvaihetta: larva, nymfi ja aikuinen. Kukin muutos vaatii veriaterian tavallisimmin pikkujyrsijöiltä tai linnuilta. Punkki on borreliabakteerin kantaja ja sen elämänkierto on 2 – 3 vuoden mittainen.

Borrelia burgdorferi bakteerista tunnetaan kolme alalajia. Amerikan kannoille on tavallisempia artriittioireet. Euroopassa esiintyy enemmän ihon ja neurologisia oireita.

 

Borrelioosin oireet ovat Suomessa:

                      Eryteema migrans                 77 %

                      Neurologiset oireet               16 %

                      Niveloireet                           7 %

                      Acrodermatitis atrof.            3 %

                      Kardiiotti                             1 %

Lapsilla neurologiset oireet ovat paljon tavallisempia ja niitä esiintyy 28 %:lla sairastuneista. Lapsen neuroborrelioosin oireina ovat:

                      Päänsärky                            69 %

                      Väsymys                              86 %

                      Kasvohalvaus                       60 %

                      Ruokahaluttomuus                60 %

                      Niskakipu                            46 %

                      Huimaus                               17 %

Lapsen neurologiset oireet ovat useimmiten niin lieviä, että on vaikea uskoa potilaan sairastavan meningiittia.

 

Borrelioosin esiintymisessä on selvä vuodenaikavaihtelu. Talvisaikaan punkit ovat inaktiivisia. Suomessa sairastumiset painottuvat elo-lokakuuhun. Eryteema migrans esiintyy kesäkuukausina ja neurologiset manifestaatiot esiintyvät loppukesän ja syksyn aikana. Etelä-Suomessa insidenssi on 10 – 20 /100 000/v mutta Ahvenanmaalla 1500/100 000/v. Borreliaa vastaan ei ole rokotetta. Diagnostiikka perustuu osittain kliiniseen taudinkuvaan ja osittain serologiaan. Seulonta tehdään ELISA-menetelmällä. Raja-arvot ja positiiviset löydökset varmistetaan spesifisillä jatkotesteillä. Eryteema migrans kannattaa hoitaa heti eikä jäädä odottamaan hidasta serologiaa. Eryteema migransin hoito on amoksisilliini, doksisykliini tai kefuroksiimi.

 

Lasten kasvohermohalvauksista kolmasosa on borrelian aiheuttamaa. Neuroborrelioosin diagnoosia ei voi tehdä ilman liquortutkimusta. Neuroborrelioosi hoidetaan keftriaksonilla. Jos kasvohermon halvaukseen ei liity meningiittiä, se voidaan hoitaa peroraalisella doksisykliinilla tai amoksisilliinilla.

 

 

 

 

Sari Kiuru-Enari

Milloin tarvitaan neurologin konsultaatiota

Lähetä kasvohalvauspotilas neurologin selvityksiin jos:

·              epäilet muuta kuin Bellin pareesia

·              potilaalla on muita neurologisia oireita tai löydöksiä

·              taudin kulku on tavallisuudesta poikkeava

·              huomaat muun etiologisen vinkin

Valtaosa potilaista ei tarvitse neurologia. Jos potilaalla epäillään aivohalvausta, asia on hoidettava kiireellä. Aivoinfarktin liuotushoidon aikaikkuna on muutama tunti. Tarvittaessa päivystävälle neurologille kannattaa soittaa.

 

Kasvohalvaus voi olla perifeerinen, sentraalinen tai myogeeninen:

 

Perifeerinen

Sentraalinen

Myogeeninen

 

Halvaus käsittää kaikkien ipsilateraalisten hermohaarojen alueet. Siihen liittyy usein kuiva silmä, hyperakusia, makuhäiriö ja joskus rakkuloita iholla.

 

 

Kasvojen kontralateraalisen puolen alaosan pareesi. Muita oireita kasvohermosta ei esiinny.

 

Halvaus on bilateraalinen ja siihen liittyy usein ptosis tai silmälihaspareeseja.

 

Useimmiten taustalla on Bellin pareesi. Muina syinä voivat olla esim. infektiot (otiitti, borrelia), neoplasiat, neurosarkoidosis, polyradikuliitit, polyneuropatiat, trauma, familiaalinen, neuro-Bechet, myelooma jne.

Bilateraalinen pareesi on harvoin Bellin pareesi. Tavallisemmin taustalla on borrelia, Meretojan tauti l gelsoliiniamyloidosis, sarkoidosis tai polyradikulitis.

 

Joskus esiintyy emotionaalinen kasvohalvaus, joka tulee esiin vain tahdosta riippumattomissa tunneilmeissä. Vaurio sijaitsee silloin mahdollisesti dorsolateraalisessa ponsissa tai talamuksessa.

Sentraalisen vaurion taustalla voi olla:

infarkti, ICH, tuumori, metastaasi, abskessi, vaskulaarinen anomalia, MS ja joskus Parkinsonin tauti

 

Taustalla on useimmiten:

Myopatiat (dystrofia myotonica I ja II, fakioskapulohumeraalinen lihasdystrofia tai sekundaarinen myopatia)

Myastenia gravis

Myasteeniset syndroomat

Lääkesivuvaikutus

 

 

 

 

 

 

Göran Blomstedt

Neurokirurgin näkemys

Kasvohermohalvaus voi syntyä spontaanisti (Bell, trauma, tuumori, demyelinisoiva sairaus jne.) tai iatrogeenisesti leikkaushoitoon liittyen.

 

Faciaalisneurinoomat ovat harvinaisia. Oireena on kasvohermon toiminnan häiriöön liittyviä halvausoireita 73 %:lla, kuulon heikkenemistä 50 %:lla ja tinnitus 13 %:lla. Poruksessa sijaitsevaa kasvohermon neurinoomaa on vaikeaa erottaa kuulohermon neurinoomasta preoperatiivisissa tutkimuksissa. Leikkauksessa kasvohermo joudutaan katkaisemaan ja korvaamaan osa hermosta N. suraliksen siirteellä.

Tavallisimmin kasvohermo joutuu vaaraan porusalueen tai ponskulman meningeoomaa tai Schwannoomaa poistettaessa. Nämä kaksi benigniä tuumoria käyttäytyvät kasvohermon suhteen eri tavoin. Meningeooma työntää kasvohermoa sivuun. Schwannooma sen sijaan litistää sitä levällään oleviksi säikeiksi, joiden väliin tuumorikudos saattaa työntyä muodostaen pseudoinfiltraatiota (Kuva).

 

Hermonetsijä-stimulaattori auttaa näiden hermosäikeiden paikantamisessa ja nopeuttaa leikkausta. Schwannoomaa poistettaessa joudutaan joskus tyytymään kasvohermon säästämiseksi subtotaaliin tai lähes totaaliin poistoon. Nokaretasoinen neurinoomajäänne harvoin uusiutuu. Residuaalituumorin poisto on kuitenkin alkuperäistä leikkausta helpompaa koska kasvohermolla on taipumus vetäytyä yhtenäiseksi tuumorikompression korjaannuttua.

Jos kasvohermon halvausoireet tulevat pari viikkoa leikkauksen jälkeen, niiden ennuste on hyvä. Ne paranevat tavallisesti parissa viikossa. Silloin kun pareesi tulee heti leikkauksen yhteydessä, on paraneminen hidasta ja jatkuu jopa kolmen vuoden ajan. Toipuminen on selkeästi hitaampaa kuin Bellin pareesissa.

 

 

 

Outi Kaarela

Otsa roikkuu ja silmät vuotavat

Iäkkäillä potilailla kasvohermon halvaukseen liittyvä otsan roikkuminen on yleinen ongelma ja voi aiheuttaa näkökentän rajoitusta. Useimmiten tämä on hoidettavissa suoralla kohotuksella poistamalla ihosuikale. Nuoremmalla koronaarinen kohotus tai tähystysavusteinen lankaripustus voi olla parempi vaihtoehto.

Orbicularis oculi lihas on tärkeä sarveiskalvon suojelemiseksi. Se huolehtii kyynelnesteen oikeasta kulkeutumisesta kyyneltiehyeeseen ja silmän sulkeutumisesta. Teippauksilla, pehmeillä piilolinsseillä, kostuttavilla silmätipoilla ja väliaikaisella tarsorafialla voi tilannetta helpottaa. Ongelman pitkittyessä yläluomen toimintaa voi helpottaa kultapainolla (0,8 – 1,2 g). Sen oikea paino voidaan testata teippaamalla luomeen ennen toimenpidettä. Muina mahdollisuuksina on kosmeettisesti huonompi lateraalinen tarsorafia, luomijousi ja temporaalislihaksen faskian transpositio. Luomijousi ei enää nykyään ole juurikaan käytössä koska se pyrkii työntymään silmäluomen ohuen ihon läpi. Joskus yläluomeen voi joutua tekemään myös blefaroplastian löyhän ja roikkuvan luomen vuoksi. Kasvohermon toimintahäiriössä toimenpide pitää tehdä varovaisesti, jotta silmän sulkeutuminen ei häiriintyisi. Roikkuvaa alaluomea voidaan korjata jänneripustuksella, lateraalisella kantopexialla, horisontaalisella luomen lyhennyksellä tai rustosiirrevahvistuksella. Orbicularis oculin toimintahäiriö voi johtaa pysyvään sarveiskalvon vaurioon ja siksi toimenpiteiden tekemistä ei sovi viivyttää liian pitkään.

 

 

 

 

Sinikka Suominen

Hymyä veitsen avulla

Esityksessä käytiin läpi keskikasvojen ja huulten alueen leikkausmahdollisuuksia kasvohalvauspotilaalla. Kaikkia toimintoja leikkauksella ei voi palauttaa. Iän mukana kudosten löystyessä vaivat pyrkivät lisääntymään. Tällöin kehittyy sarveiskalvoa vaarantavaa ektropiumia ja suupielen toimintahäiriöön liittyviä harmeja.

Iäkkään potilaan ongelmia pyritään usein korjaamaan kohotuksin. Paikallinen masseterkieleke toimii oikeastaan ripustuksena. Sen suunta jää liian horisontaaliseksi. Temporaalislihaksestakin voidaan tehdä kieleke ja sen vetosuunta on parempi. Kieleke voidaan kääntää zygomatikuskaaren yli ja silloin siihen liittyy kosmetiikkaa huonontavaa paksuutta. Zygomatikuskaaren alta tehtävä kieleke on kosmeettisesti parempi mutta hankalampi tehdä. Nuoremmalle potilaalle tehdään herkemmin dynaamisia leikkauksia. Leikkaus tehdään useassa eri vaiheessa: Ensimmäisessä vaiheessa terveen puolen kasvohermon haaroihin liitetään N. suralis-siirre, joka tunneloidaan terveelle puolelle ylähuulen ihon alta. Puolen vuoden odotuksen jälkeen siirretään moottoriksi mikrovaskulaarisiirre M.graciliksesta tai latissimus dorsista. Tekniikkaan liittyy ongelmia. Lihas ei aina lähde toimimaan. Usein esiintyy massaliikkeitä ja siirre saattaa olla paksu. Alahuuleen ei tälläkään tekniikalla saada liikettä.

 


 

 

 

 

 

Korvalääkäriä kiinnosti muukin Lääkäripäivien ohjelma. ”Kliiniset taidot kunniaan neurologiassa” luentosarja palautti monia tärkeitä asioita mieleen. Tuntui hyvältä saada opastusta siitä, miten neurologinen status selvitetään runsaassa viidessä minuutissa. Kirsi Setälän kertaus akuutista neuro-oftalmologiasta oli innostavaa kuultavaa korvalääkärillekin. Ajoittain tässä työssä näihinkin ongelmiin törmää. Korvalääkärinkin työssä neurologista näkemystä tarvitaan erityisesti tasapainohäiriöitä selviteltäessä ja siksi tässä referoin lyhyesti Turgut Tatlisumakin mainiota esitystä ”Pää kuin Haminan kaupunki”.

 

 

 

Turgut Tatlisumak

Pää kuin Haminan kaupunki

Huimaus on kuudenneksi yleisin syy yleislääkärin vastaanotolle hakeutumiseen. Yli 75-vuotiailla se on yleisin syy! Huimauksesta kärsii kolmasosa vanhuksista. Neurologisista potilaista 1/10 on huimauspotilas ja huimaus onkin toiseksi yleisin syy hakeutua neurologin vastaanotolle.

 

Kun puhutaan huimaamisesta, on erotettava vertigo ja dizziness (kiertohuimaus ja epävarma olo). Tasapainoelin vastaa ehkä puolesta tasapainoaistia. Näköaistimukset ja somatosensorinen asentohermorata vastaavat lopusta. Järjestelmän sentraalisena osana toimivat aivorunko, pikkuaivot ja temporoparietaalikortex. Ikäihmisen huimaaminen on usein mutkikas ongelma. Taustalla voi olla vaikkapa vanha vika sisäkorvassa. Ikä tuo sitten tullessaan degeneraatiota silmään ja asentoaistimusten hermoihin. Lopputuloksena on huimaus, joka on vaikea selvittää ja vaikea hoitaa. Huimaavan potilaan selvittelyn osaajat ovat: yleislääkäri, korvalääkäri, neurologi, geriatri, fysiatri, sisätautilääkäri.

 

Huimauksen selvittelyssä huolella tehty anamneesi on tärkein yksittäinen tutkimus. Sukuanamneesi, sairauden alun ja keston selvittely, liitännäisoireet, käytössä oleva lääkitys ja muiden sairauksien selvittäminen kuuluvat anamneesiin. Sekunteja kestävä huimausoire voi viitata asentohuimaukseen. Minuutteja ja tunteja kestävä huimaus voi olla merkki Menieren taudista, TIA:sta tai migreenihuimauksesta. Päiviä kestävä huimaus tuo mieleen vestibulaarineuriitin ja MS-sairauden. Kuukausien aikana jatkuvasti paheneva huimausoire viittaa ei lokalisoitavissa olevaan huimaukseen ja psyykkisiin taustatekijöihin.

 

Laboratorioselvityksiin kuuluvat: PVK, kilpirauhaskokeet, B-gluc, maksa-arvot, Na, K ja EKG

Liquortutkimuksia voidaan joskus tarvita. Kuvantamistutkimuksena tulee kyseeseen lähinnä MRI. Aivorungon herätevasteiden selvittely voi sekin tuoda lisäinformaatiota.

 

Statusselvittelyissä nystagmus kertoo huimauksesta. Rotatorishorisontaalinen nystagmus on tyypillistä korvaperäiselle huimaukselle. Tavallisimmin nystagmuksen nopea komponentti suuntautuu poispäin sairaasta korvasta. Suuntaa vaihtava tai ylös-alas suuntautuva nystagmus viittaavat sentraalisiin aivoperäisiin syihin. Aivoperäiseen liittyvässä huimauksessa löytyy usein katsepareesi tai muita neurologisia oireita. Tässä pieni taulukko huimauksen taustalla olevista syistä:

 

Sisätautinen syy

Korvaperäinen

Neurologinen

Ei lokalisoiva

 

Ortostatismi

Diabetes mellitus

Anemia

Hypotyreoosi

Rytmihäiriö

Synkope

Alkoholin aiheuttama

Virus

 

BPPV

Vestibulaarineuriitti

Mb. Meniere

OM / mastoiditis

Kolesteatooma

Otosklerosis

Perilymfafisteli

Neurinooma

 

Aivorungon / pikku- aivojen verenkierto- häiriö

MS

Migreeniin liittyvä

Arnold-Chiari

Sisäkorvainfarkti

Temporaaliepilepsia

 

 

Krapula

Tensionniska

Stressi

Paniikkihäiriö

Teeskentely

Post-traumaattinen

Syy tuntematon

 

Huimauksen hoito on syyn hoitamista silloin kun se on mahdollista (AVH, Epley; tuumori, anemia jne.). Huimauksella on suuri spontaaniparanemisen taipumus. Joskus tarvitaan oireenmukaista lääkitystä (skopolamiini, meklisiini, diatsepaami jne…) Aina kannattaa pyrkiä nopeaan mobilisaatioon. Usein potilas hyötyy oireenmukaisesta avusta (hyvä valaistus, keppi, rollattori jne.) Näitä potilaita on erittäin paljon. Osaava yleislääkäri selviää suurimmasta osasta. Poliklinikat olisi helppo lähetteillä tukkia. Erikoissairaanhoidon palveluja tarvitsee vain pieni osa.

 


 

 

 

Olipa siellä Lääkäripäivillä muutakin mielenkiintoista! Suomalainen terveysjärjestelmä alkaa olla kriisiytynyt. Hyvät keinot ovat kultaakin kalliimpia. Lääkäripäivillä järjestettiin myös seminaari ”Uusi uljas terveydenhuolto”. Parikymmentä terveysvaikuttajien ryhmää oli saanut tehtäväkseen suunnitella, miltä terveydenhuoltojärjestelmämme näyttäisi vuonna 2020 jos se nyt voitaisiin suunnitella tyhjältä pöydältä. Kolme vaihtoehtoa joutui tarkempaan syyniin. Mielenkiintoisessa paneelikeskustelussa ruodittiin näitä kolmea vaihtoehtoista mallia. Tässä tarjotaan niistä lyhyesti muutama hajahuomio. Kaikissa malleissa oltiin kuntien vastuuta terveydenhuollossa vähentämässä. Nyt ilmeisesti kaivataan keskitettyä ja valtiovetoista järjestelmää. Ollaanko lääkintöhallitusta herättämässä uudestaan henkiin? Kaikissa malleissa todettiin nykyisen suomalaisen järjestelmän epädemokraattisuus. Koulutetut ja varakkaat saavat paremman hoidon kuin syrjäytyneet ja köyhät. Tämä näkyy myös eliniän ennusteessa eroina sosiaaliryhmien välillä.

 

 

Malli A (Tuttu, kiltti, sovinnainen, direktiivinen)

Arvoina ovat oikeudenmukaisuus, tasa-arvo, kestävä kehitys ja taloudellisuus. Terveydenhuollosta vastaa neljä yliopistopiiriä. Kuntien vastuulle jää sairauksien ehkäisy ja kuntoutuksen järjestäminen. Järjestelmä rahoitetaan valtionverotuksella ja asiakasmaksuilla. Erikoislääkäreitä jalkautetaan perusterveydenhuoltoon. Valtiollinen virasto määrittelee laatukriteerit kansallisesti. Näin nykyistä kuntien välistä eroa saataisiin kavennettua ja lisättyä tasa-arvoa. Mallin kehittäjien näkemys ihmisistä on positiivinen, aktiivinen ja osallistuva.

 

Malli B (Kova, teknokraattinen, tulostavoitteellinen)

Järjestelmä tähtää uudistumiseen, kustannustehokkuuteen ja siihen, että kansalaiset kantavat itse vastuuta terveydestään. Valtio vastaa terveyspalveluista ja rahoitus tulee valtiollisen terveysvakuutuksen, asiakasmaksujen ja haittaverojen kautta. Raha sijoitetaan sinne missä siitä saadaan suurin hyöty ja vain kustannusvaikuttavia hoitoja rahoitetaan. Omalla rahallaan kukin saa hankkia ekstrapalveluja. Potilaan omaa vastuuta korostetaan. Lähidemokratia saattaa vähentyä mutta kansalaisten tasa-arvo kasvaa.

 

Malli C (Kaaosmainen, luova, ajautuva)

Mallin arvoina on tuoda palvelut kansalaisten luo ja pyrkiä kokonaisvaltaiseen terveydenhuoltoon. Kunnat eivät kanna tässäkään mallissa vastuuta palvelujen järjestämisestä vaan siitä huolehtii kymmenen maakuntaa joissa on yhteensä viitisenkymmentä terveyskeskusta. Rahoitus tulee valtionverotuksen, asiakasmaksujen ja valtion sairaalayhtiöiden kautta. Voimavaroja kohdennetaan tarpeen mukaan sinne missä niiden vaikuttavuus on suurinta. Jotenkin vaikeaa oli hahmottaa mikä oli tämän mallin perimmäisenä ideana. Se tuntui häviävän kauniiden iskusanojen hämärään.

 

 

 

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon

 

Kuusankoski 16.1.2009

Hannu Tapiovaara