III Laryngologian ja fonokirurgian kurssi

 

22. – 23.11.2007

Biomedicum, Helsinki

 

 

 

Kurssin järjestivät yhdessä Suomen Otolaryngologiyhdistys ja HYKS:n korvaklinikka. Kurssi oli tarkoitettu erikoistuville lääkäreille mutta minäkin pääsin kuuntelemaan vaikka erikoistumisesta alkaa olla kulunut aikaa kohta jo neljännes vuosisata.

Kurssi antoi erinomaisen yhteenvedon aiheesta. Suurin ansio huippuluokan koulutuksesta kuuluu korvaklinikan ylilääkäreille Leena-Maija Aaltoselle ja Heikki Rihkaselle, jotka heittäytyivät täysillä ja innostavina opetustehtäväänsä. Erinomaiset luennot pitivät myös Anne Pitkäranta, Leif Bäck, Petri Reijonen, Harry Lindahl ja Meri Kaartinen. Kurssilaisille jaettiin hyvin tehty kirjallinen luentomateriaali. Sen toistaminen internetissä tuntuu minusta sopimattomalta mutta muutama muistiinpanojeni yksityiskohta sopii yleisempäänkin jakeluun. Vain osaa luennoista referoidaan tässä kirjoitelmassa. Kurssia voi suositella vilpittömästi jokaiselle laryngologiasta tai äänihäiriöistä kiinnostuneelle lääkärille. Osittain samoja asioita on käsitelty otolaryngologiyhdistyksen koulutuspäivillä Turussa 2004 Turku 2004

 

 

 

 

 

 

 

Äänifysiologia ja äänihuulten toiminta

Kurkunpää noudattaa fysiikan lakeja. Siniääni edustaa yhtä äänen taajuutta mutta luonnon äänet ovat kompleksiääniä. Miehen äänen perustaajuus on n.110 Hz mutta äänen sävyn määrittävät harmoniset kerrannaiset (220 Hz, 330 Hz jne). Nämä formantit muovataan suussa ja nielussa. Naisen äänen perustaajuus on n. 180 Hz.

Kurkunpää tuottaa äänen pienellä energialla, subglottinen paine puheessa on vain 5 – 10 cmH2O. Ihmisen tuottaman äänen suurin voimakkuus on n. 110dB. Lentoemännän on kyettävä tuottamaan 90 dB ääni jotta komennot kuuluisivat silloinkin kun kovaääniset eivät toimi.

Ääntä tuotettaessa kurkunpään lihas ei osallistu värähtelyyn. Se vain tuo äänihuulet toistensa lähelle. Ääni syntyy limakalvon värähtelysyklissä. Äänen kuuluvuuteen vaikuttaa subglottisen paineen lisäys. Paineen kaksinkertaistaminen lisää äänen voimakkuutta 9 dB. Äänen voimakkuuden kasvu johtuu osittain harmonisten yläsävelten muutoksesta äänihuulten sulkunopeuden kasvaessa.

Äänihuulten huono sulkufaasi aiheuttaa käheän, kuiskaavan ja vuotoisen äänen. Epäsäännöllinen värähtelysykli johtaa karheaan tai särisevään ääneen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Äänihuulten limakalvon liike

koronaarileikkeessä menee hiukan tähän

tapaan.

 

 

 

Laryngologisen potilaan tutkiminen ja diagnostinen laryngomikroskopia

 

Anamneesia selviteltäessä kannattaa kiinnittää huomiota yleissairauksiin ja lääkitykseen. Astmapotilaan inhalaatiolääkkeisiin voi liittyä äänen käheyttä. Verenpainepotilaan ACE-lääkitykseen liittyy usein kurkunpään alueen tuntemuksia ja ärsytysyskää. Tupakan ja alkoholin käyttö pitää myös selvittää. Työ tai harrastukset voivat nekin rasittaa ääntä.

 

Laryngologisen statuksen perustutkimuksena on edelleenkin peilitutkimus. Joskus fiberolaryngoskopia onnistuu peilitutkimusta helpommin. Videolaryngostroboskopia on ollut näihin asti lähinnä foniatrien työkalu mutta laryngologillekin se tuo lisäinformaatiota. Ennen anestesiaa vaativia kurkunpään kirurgisia toimenpiteitä suositellaan videolaryngostroboskopiaa.

Diagnostinen laryngomikroskopia on muutakin kuin vain koepalan otto. Siihen kuuluu kurkunpään statuksen selvittely ja hoidon suunnittelu.

 

Ultraäänitutkimus ei kerro kurkunpäästä mutta saattaa olla tarpeen muun kaulan kuvantamistutkimuksena (esim. kilpirauhanen). Kaulan TT sopii esim. kystan ja laryngocelen erotusdiagnostiikkaan, rekurrenspareesin selvittelyyn ja erityisesti kurkunpään vammojen kuvantamiseen. MRI on hyvä malignin tuumorin levinneisyyden ja kaulametastaasien selvittelyssä. PET-CT on tulossa tuumoreiden hoitovasteen arviointiin. Videofluorografiaa käytetään nielemisfunktion tutkimiseen mutta tuumoriepäilyssä on viisaampaa tehdä tähystys.

 

Larynxin ENMG voi auttaa bilateraalisesti liikkumattomien äänihuulten selvittelyä (Ankyloosi, pareesi, ALS). NO-testiä käytetään eosinofiilisen inflammaation osoittamiseen. Äänihuulisalpaus voi tulla esiin spirometriassa. Yliopistosairaala käyttää myös äänilaboratorion palveluja hyväkseen pre- ja postoperatiivisten äänitulosten dokumentoinnissa.

 

Välkkyvaloa käytetään stroboskoopissa. Se hidastaa ja näyttää pysäyttävän liikkeen.

http://www.rit.edu/~andpph/

 

 

 

 

 

 

Äänihuulten benignien limakalvomuutosten leikkausindikaatiot

 

Äänihuulikyhmyt liittyvät limakalvon liukumisen ongelmaan ja äänen rasittamiseen. Tavallisimmat ne ovat 4-8 vuotiailla pojilla ja 20 - 40 vuotiailla naisilla. Aikuisilla miehillä äänihuulikyhmyjä ei käytännössä näe. Ne sijaitsevat molemminpuolisina äänihuulen etu- ja keskikolmanneksen rajalla. Hoitona on 2-3 viikon äänen lepo, äänen rasituksen vähentäminen ja ääniterapia aikuispotilaille. Äänihuulikyhmyt voidaan poistaa kirurgisesti aikuisilta jos ääniterapia ei tuota tulosta tai potilaan työura on vaarassa.

Äänihuulen polyyppi on toispuoleinen äänihuulen helttamainen turvotus tai teleangiektaattinen nodulus, joka aiheuttaa karhean puheäänen. Hoitona on leikkaus. Polyyppi on yksinkertaisinta poistaa kulmassa olevilla saksilla leikaten. Limakalvon alla olevan turvotuskudoksen imupoisto on hankalaa. Sairauslomaa tarvitaan viikon verran.

Reinken ödeema on naisilla esiintyvä tupakoinnin aiheuttama molemminpuolinen äänihuulten polyyppimainen turvotus. Harkiten voidaan hoitaa kirurgiallakin. Tupakointi on pystyttävä lopettamaan muutama kuukausi ennen kirurgista hoitoa. Leikkaus tehdään samaan tapaan kuin äänihuulipolyypissakin mutta etukomissuuran limakalvon vioittamista varotaan. Pieni poikittainen ”turvaleikkaus” limakalvoon estää limakalvoa repeämästä komissuuraan asti. Leikkauksen jälkeen tarvitaan parin viikon äänilepoa ja puheen tuottaminen tuntuu tavallista työläämmältä viikkojen ajan.

Kurkunpään granulooma ja kontaktiulkus liittyy refluksitautiin ja esiintyy tavallisimmin keski-ikäisillä miehillä. Kliininen löydös on niin tyypillinen, että tavallisesti koepalaa ei tarvita. Muutosta on viisaampaa hoitaa protonipumpun inhibiittoreilla (3kk) ja harvakseltaan seuraillen.

Kystat voivat sijaita intraepiteliaalisesti tai subepiteliaalisesti. Ne aiheuttavat karhean ja huonosti syttyvän äänen. Hoitona on kirurginen poisto. Oman erityisryhmänsä muodostavat intrakordaaliset kystat, vergeturat (ligamenttiin kiinnittynyt limakalvo) ja sulkukset. Niiden havaitseminen voi olla vaikeaa ja ne voivat luoda mielikuvaa toisen äänihuulen tulehtuneisuudesta. Hoitona on kirurgia, joka saattaa olla joskus kovinkin hankalaa.

 

Periaatteena on, että toispuoleiset muutokset poistetaan (poikkeuksena kurkunpään granuloomat). Jos potilaan ääni on huono mutta etiologia ei tunnu selviävän, kannattaa tehdä videostroboskopia ja laryngomikroskopia.

 

 

 

 

Laryngeaalinen hengenahdistus

 

Epiglottitis on vakava bakteeri-infektio. Hib-rokotteen myötä tauti on lähes hävinnyt lapsilta. Taudin diagnoosi on kliininen. Ilmatien turvaaminen vaatii toimenpiteitä 6-30 %:lla potilaista. HYKS:ssa näitä potilaita on hoidettu 2000-luvulla keskimäärin 25 / vuosi. Trakeostomia on tehty keskimäärin kolmelle potilaalle vuosittain epiglottiitin vuoksi. Ensisijaisesti ilmatie turvataan tarvittaessa intuboimalla potilas.

 

Laryngeaalisen hengenahdistuksen taustalla voi olla:

 

 

 

 

Fonokirurgisen potilaan pre- ja postoperatiivinen arviointi

 

Äänen laadun mittaamisella voidaan arvioida hoitotulosta ja saada dokumentti tutkimustyöhön. Joskus mittaamisella on merkitystä myös juridisissa selvittelyissä. Ihmisen korva havaitsee käheyden herkästi mutta sen luokittelu on vaikeaa. Yksittäisen potilaan tulosten vertailu standardiolosuhteissa antaa kohtuullisen käyttökelpoisia tuloksia.

 

Ääniaaltotutkimukset voidaan tehdä aistinvaraisesti käyttäen GRBAS mittaria. Asteikko on 0-3 (normaali-erittäin huono). Puheterapeutti sopii hyvin työpariksi. Mitattavina suureina ovat:

                      G (grade)                             yleisarvio

                      R (roughness)                      karheus

                      B (breathiness)                     vuotoisuus

                      A (asthenia)                         heikkous

                      S (strain)                              puristeisuus

 

MPT-mittaus (maximal phonation time) on varsin käyttökelpoinen pre- ja postoperatiivisena mittarina. Siinä mitataan sekuntikelloa käyttäen a-äänteen kestoa. Tuloksiin vaikuttaa tietysti sukupuoli, keuhkofunktio, terveys jne. Miesten normaaliarvot ovat yli 25 – 35 s. ja naisten 15 – 25 s. Alle seitsemän sekunnin MPT aiheuttaa kommunikaatio-ongelman.

Akustisessa analyysissa ääninäyte voidaan siirtää digitalisoituna nauhurilta tietokonepohjaiseen analysaattorilaitteeseen. Se voi mitata äänen värähtelysyklin huojuntaa (jitter), äänen värähdysamplitudin huojuntaa (shimmer) tai kohinan ja soivan äänen suhdetta.

Videostroboskopiassa tutkitaan äänihuulten värähtelyominaisuuksia.

 

Käytännön kliiniseen työhön sopii hyvin: GRBAS, potilaan arvio (VAS), MPT ja videostroboskopia.

 

 

 

 

Kurkunpään halvauksen etiologia ja oireet

 

Kurkunpää saa hermotuksensa n. vaguksesta mutta myös n. accessoriuksen sisemmästä haarasta. Vaguksen tumake aivorungossa on nucleus ambliguus. Kallonpohjan läpi hermo tulee yhdessä n.glossofaryngeuksen ja n. accessoriuksen kanssa foramen jugularen kautta.

N. laryngicus cranialis eroaa vaguksesta faryngeaalipleksuksen tasolla. Sen sisähaara on tuntohermo, joka hermottaa kurkunpäätä äänihuulitasosta kraniaalisuuntaan. Ulkohaara hermottaa m. cricothyreoideusta, joka vetää kilpirustoa alas eteen jännittäen äänihuulia.

N. recurrens kiertää oikealla a. subclavian ja vasemmalla aortan kaaren. Se säätelee kurkunpään sisäisten lihasten motoriikkaa ja tuntoaistia äänihuulitason kaudaalipuolella.

 

Anatomian tunteminen auttaa tasodiagnostiikassa ja recurrenspareesin kuvantamisen päätöksissä. Jos suulaki nousee symmetrisesti, ongelmaa ei ole kallonpohjan tasossa. Silloin kallonpohjan kuvantamiseen ei ole tarvetta. Oikealla recurrenshermo ei kulje mediastinumiin asti joten kuvantamista ei tarvitse jatkaa soliskuopasta kaudaalisuuntaan. Vasemmanpuoleisessa pareesissa kuvannetaan niin kaula kuin mediastinumkin.

 

Recurrenspareesi liittyy puolessa tapauksista kirurgisiin toimenpiteisiin ja tavallisimmin kilpirauhasen kirurgiaan. Paralyysin taustalla ajatellaan olevan virusinfektion aiheuttama neuropatia 20 %:ssa. Muina syinä voi olla tuumori (kaula, kilpirauhanen, mediastinum, keuhko, kallonpohja), tulehdus (borrelia, tb, sarkoidoosi) tai neurologiset sairaudet (medullainfarkti, Ms, ALS, Parkinson). Jos äänihuulihalvaus syntyy tavallisessa struumaleikkauksessa, se korvataan potilasvahinkona. Syöpäleikkauksissa tai residiivileikkauksissa syntynyttä pareesia ei korvata. Kilpirauhasleikkauksen potilaan kurkunpään toiminta olisi aiheellista tarkastaa pre- ja postoperatiivisesti.

 

Toispuoleisen recurrenspareesin oireena on vuotoinen, hengästynyt ja heikko puheääni. Potilaalla voi esiintyä aspiraatiota ja yskimisen heikkoutta.

Molemminpuolisessa recurrenspareesissa esiintyy inspiratorista stridoria ja hengenahdistus voi olla voimakasta laryngiitin tai rasituksen yhteydessä. Puheääni voi olla melko hyvä.

 

N. laryngicus cranialiksen pareesin taustalla on tavallisimmin kaulan kirurgia tai hengitystieinfektio. Oireena on käheys. Ääni on usein hyvä aamulla mutta väsyy nopeasti. Laulaja ei tavoita aikaisempia korkeita ääniä. Potilailla esiintyy rykimistä, nielun palantunnetta ja mikroaspiraatiota. Videostroboskopiassa takakomissuura devioi vaurion puolelle ja aryrusto prominoi eteenpäin. Äänihuulet värähtelevät eri faasissa, äänihuulen etuosa voi olla veltto ja äänihuuli voi olla tervettä alempana.

 

Joskus N. laryngicus cranialiksen sisähaaran puudutuksesta voi olla hyötyä. Puudutus voi auttaa tunnistamaan hermon kiputilan, neuropatian mutta se voi myös helpottaa hereillä olevan potilaan intubointia. Hermottahan sisähaara larynxin tuntoa äänihuulitason yläpuolella. Puudutusaineeksi sopii 2 % lidokain-adrenaliini. Kieliluuta kannattaa painaa puudutettavalle puolelle. Paina ligamentin alle, n. 1-2 senttimetrin syvyyteen pari millilitraa puudutetta. Jos adspiroidessa tulee ilmaa, olet liian syvällä. Silloin neulaa kannattaa vetää ulospäin.

 

  

 

 

 

 

Äänihuulihalvauksen kirurginen hoito

 

Hoidon tarkoituksena on helpottaa äänen muodostamista, kasvattaa puheäänen voimaa ja vähentää aspiraatiota.

 

Toispuoleisessa äänihuulihalvauksessa (UVFP) kirurgiaa harkitaan jos ääni on heikko ja hengästynyt puheterapiasta huolimatta. Tavallisesti ennen leikkaushoitoa odotetaan 6 – 12 kuukautta mutta odottaminen on turhaa jos rekurrenshermo on varmuudella katkaistu leikkauksessa. Turhaa on odottelu myös silloin kun äänihuuli alkaa kovertua atrofian merkkinä. Työkyvyttömyys antaa sekin aiheen kiirehtiä kirurgisia hoitotoimia.

 

Injektiolaryngoplastia on Suomessa ylivoimaisesti suosituin äänihuulihalvauksen kirurginen hoitotoimenpide. Se on nopea ja teknisesti helppo. Injektion materiaali saadaan postimerkin kokoisena kappaleena reiden fascia latasta ja silputaan saksilla. Injektioon käytetään PV27200SM kanyylia, jonka ulkohalkaisija on 1,3 mm. Injektio pyritään tekemään lateraalisesti äänihuulen lihaskudokseen. Tavoitteena on lievä ylitäyttö. Potilaista 25 % tarvitsee uutta toimenpidettä.

 

Thyroplastia typeI tehdään paikallispuudutuksessa ja apuna käytetään kaupallisia silikoni-implantteja (Montgomery, Netterville) tai Gore-tex nauhaa. Implantti viedään paikalleen äänihuulen taakse thyrorustoon tehdyn aukon kautta.

 

Arytenoidiadduktio voi tulla harkittavaksi jos ääntäessä sulku on riittävä mutta ääni karhea huolimatta aikaisemmasta medialisaatiosta. Toimenpide tehdään paikallispuudutuksessa kaulalta. Aryruston nivel paljastetaan preparoiden thyroruston mediaalireunan alta. Aryrusto kiristetään pitolangoilla eteenpäin.

 

Thyroplastia type II eli krikoruston ja thyroruston approksimaation avulla pyritään lisäämään tonusta tai kompensoimaan superiorisen hermohaaran toimintahäiriötä. Rustot lähennetään toisiinsa pysyviä pito-ompeleita käyttäen.

 

Bilateraalisen äänihuulipareesin (BVFP) hoito on kompromissi äänen ja hengityksen välillä. Ensivaiheessa tracheostomia on useimmiten tarpeen jo hengenahdistuksenkin vuoksi. Posteriorinen cordektomia voidaan tehdä 3-6 kk:n kuluttua. Onnistuneenkin toimenpiteen jälkeen potilas on pysyvästi hentoääninen ja helposti hengästyvä.

 

 

 

 

 

 

Äänen kirurginen muuttaminen

 

Tavallisin syy äänen kirurgiseen muuttamiseen on pyrkimys saavuttaa transseksuaalille potilaalle naisellinen ääni. Äänen korkeuden lisääminen tehdään useimmiten anteriorisella äänihuulten fuusiolla. Toimenpiteessä kuoritaan äänihuulten etuosan limakalvo ja endoskoopin kautta työskennellen kiinnitetään sitten parilla ompeleella toisiinsa. Erilaisia thyroplastiamenetelmiä on myös käytetty äänen laadun muuntamiseen.

 

 

 

 

 

 

Krooninen laryngiitti

 

Kroonisella laryngiitilla tarkoitetaan kurkunpään inflammaatiota. Sen taustalla voi olla infektio, ulkoiset ärsyttävät tekijät (tupakka, sädehoito, allergia), immunologinen häiriö tai kurkunpään syöpä. GERD:n merkitys on epäselvä.

 

HYKS:n laryngologisen poliklinikan hoitokäytäntönä on tehdä näille kaikille potilaille videolaryngostroboskopia.

Jos syntyy tuumoriepäily, tehdään kiireellisesti laryngomikroskopia infektionäytteineen ja koepaloineen.

Jos todetaan selvästi infektion kuva, hoidetaan staf.aureukseen ja candidaan tehoavalla lääkityksellä (esim. kefaleksiini + flukonatsoli).

Jos todetaan posterioriseen laryngiittiin viittaavaa, aloitetaan PPI lääkitys hoitokokeiluna.

 

 

 

 

 

Nielemisvaivat

 

Koulutuspäivillä käsiteltiin syvällisesti myös nielemisvaivojen syitä. Tässä tarjotaan vain muutama muistiinpano luennoista.

Hyvin akuutin ongelman taustalla saattaa olla vierasesine. Nuorehkon potilaan lyhytkestoinen oireilu voi usein johtua refluxongelmasta tai lihastensiosta. Neurologisten syidenkin mahdollisuus kannattaa pitää mielessä. Iäkkäämmällä potilaalla kuukausien aikana pahentuneen oireen taustalla voi olla malignooma. Laihtuneen vanhuksen vuosia kestänyt nielemisvaiva liittyy usein cricofaryngeuslihaksen achalasiasta tai Zenkerin divertikkelistä. Tarkka anamneesi auttaa selvittämään mihin nielemisen vaiheeseen ongelma liittyy. Videofluorografia on perinteinen kuvantamiskeino.

HYKS:ssa on aloitettu nielemisvaivojen selvittely transnasaalista esofagoskopiaa ja FEES:a (fiberoptic evaluation of swallowing) käyttäen. Transnasaalisessa esofagoskopiassa tähystimen pituus on 110 cm ja läpimitta viiden millimetrin luokkaa. Tähystimeen liittyy toimenpidekanava, joka mahdollistaa koepalojen oton, huuhtelun ja ilman pumppaamisen. FEES:ssa nasofiberoskooppi viedään nenän kautta paikalleen nieluun ja tarkkaillaan kuinka karamellivärillä värjätyn

kontrastianeen (15 ml) nieleminen onnistuu.

 

 

 

Hiljainen aspiroiminen on hengenvaarallista koska siihen liittyy lisääntynyt riski pneumoniaan. Etenkin vanhuksilla nielemisongelma voi johtaa nestevajaukseen tai aliravitsemukseen. Puheterapeuteilla on tarjottavanaan keinoja syömiskyvyn parantamiseksi. Jos nesteen nieleminen on vaikeaa, Thick n’ Easy® sakeutusaine voi auttaa ongelmaa.

 

 

 

 

 

 

Lasten laryngologian erityispiirteitä

 

Vastasyntyneen äänihuulen pituus on vain 2,5 mm kun se aikuisella miehellä on 17-21mm. Vastasyntyneen käheyden diagnostiikassa käytetään apuna fiberoskooppia ja tarvittaessa suoraa laryngoskopiaa. Tähystystutkimukset vaativat moniammatillista yhteistyötä, anestesiologista erikoisosaamista ja valmiuden tehohoitoon.

 

0 – 1 kk:n ikäisellä lapsella kurkunpään tukoksen tavallisin syy on synnynnäinen laryngomalasia tai rakenteellinen poikkeavuus, esim. web tai kystat.

1 - 12 kk:n iässä laryngomalasia edelleen oireilee mutta lymfangiooma ja hemangiooma alkavat olla tavallisempi syy hengitystien ahtautumiseen. Hemangiooman proliferaatiovaihe kestää puolitoista vuotta. Se hoidetaan tavallisesti konservatiivisesti.

1 – 5 vuoden ikäisellä lapsella hengitystien tukoksen tavallisin syy on vierasesine, laryngiitti, papillomatoosi tai lymfangiooma. Kannattaa muistaa, että normaali thorax-rtg ei poissulje vierasesinettä. Tähystys pitää tehdä herkästi.

Kurkunpäähän kohdistuva vamma on lapsilla harvinaisempi kuin aikuisilla.

 

Lapsen kurkunpään sairauksien hoidon uusia tuulia:

 

Bronchoscopy during an EXIT procedure to secure a fetal airway.

 

Vastasyntyneen subglottisen stenoosin hoito tulisi keskittää ehkäpä vain yhteen paikkaan Suomessa. Primaari anteriorinen krikoidin halkaisu ja siihen tarvittaessa liitettävä plastia rustosiirteineen tai pallolaajennushoito on osoittautunut trakeostomiaa paremmaksi hoitomuodoksi.

 

 

 

 

 

 

Kurkunpään vammat

 

Kurkunpään vammat ovat harvinaisia. Ne edustavat vain 1/5000 – 1/43 000 ensiapupoliklinikoiden käyntisyistä. Moni erikoislääkärikään ei joudu tällaisten vammojen kanssa tekemisiin. Vielä harvemmalle on kertynyt rutiinia. Vamma voi ahtauttaa hengitystien ja johtaa välittömään hengenvaaraan. Se voi myös uhata elämänlaatua aiheuttamalla puhumisen tai nielemisen häiriötä. Kurkunpään vamma on usein pettävä: Ulkoisesti potilas voi ensivaiheessa vaikuttaa hyväkuntoiselta mutta kudosturvotus ja hematooma voi johtaa nopeasti henkeä uhkaavaan tilanteeseen.

 

Larynxin vamman taustalla voi olla korkeaenerginen tylppä vammamekanismi, joka esiintyy esim. liikenneonnettomuuksissa. Kilpiruston murtumaan vaikuttaa sen kalkkeutumisen aste. Sormusrusto on tärkein kurkunpään tukirakenne ja muodostaa täyden ympyrän. Sormusruston vaurio johtaa helposti hengitystien obstruktioon.

 

Matalaenerginen kurkunpään tylppä vamma syntyy nyrkiniskun, potkaisun tai kuristumisen seurauksena. Näihin ei kovin usein liity rustomurtumia mutta kudosturvotus voi johtaa ilmatien ahtautumiseen jopa vuorokauden ajan trauman jälkeen.

 

Ulkoinen terävä vamma syntyy veitsen, luodin, tai pingotetun vaijerin seurauksena. Thyrohyoideusmembraanin vaurio johtaa supraglottiseen hengitystien ahtautumiseen, joka voi tulla ilman äänimuutoksia. Cricothyroideamembraanin vaurio puolestaan johtaa subglottiseen ahtautumiseen. Laryngotrakeaalinen separaatio johtaa nopeaan hengitystien ahtautumiseen ja usein potilaan menehtymiseen.

 

Kurkunpään vammapotilaan hengitystien turvaaminen on ensisijainen tehtävä. Tähän suositellaan paikallispuudutuksessa tehtävää trakeostomiaa jos potilaalla on hengitysvaikeuksia. Intubaatio saattaa pahentaa vaurioita.  Kliinisessä tutkimisessa nasofiberoskopia voi olla käyttökelpoinen. Huomiota pitää kiinnittää myös muihin mahdollisiin vammoihin esim. kaularangassa, ruokatorvessa, recurrenshermossa ja thoraxin alueella. Kuvantamiseen sopii parhaiten TT.

 

Kirurginen  hoito toteutetaan heti. Konservatiivisesti hengitystie varmistaen selvitään usein silloin kun kyse on kudosturvotuksesta, pienistä hematoomista, laseraatioista tai yksittäisestä hyväasentoisesta rustomurtumasta. Konservatiiviseen hoitoon kuuluu myös pääpuolen korottaminen, ilmankostutus, antibiootit ja happosalpaajat. Kortikosteroidien turvotusta vähentävästä vaikutuksesta ei ole näyttöä.

Operatiivisesti hoidetaan mm. avomurtumat, multippelit murtumat, etukomissuuran murtumat, äänihuulipareesin aiheuttavat murtumat ja laajat laseraatiot. Murtumat voidaan stabiloida minilevyillä tai suturoilla. Joskus tarvitaan kurkunpään stenttausta.

 

 

http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Laryng-trauma-070328/laryng-trauma-070328.mht

www.utmb.edu/.../Pen-neck-trauma-9901.html.

www.jems.com/.../Straight_for_the_Jugular.html.

www.uthscsa.edu/mission/June02/5.html.

 

 

 

 

 

 

 

 

Lopuksi

 

Moni hyvä esitys jäi referoimatta. Tämän kirjoituksen lukijalle jää hyvä syy osallistua kursseille mikäli sellaisia jatkossakin järjestetään.

 

 

 

Kuusankoski 28.12.2007

Hannu Tapiovaara

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon