Otolaryngologiyhdistyksen

Syyskoulutuspäivät

Oulussa 11. – 12.10.2007

 

Koulutuspäivien teemaksi oli valittu ”Tutkimuksesta käytäntöön”. Aiheen valinta sopi hyvin Oulun koulutuspäiviin. Oulun yliopistosairaalan korvaklinikka on kunnostautunut isoja potilasryhmiä koskevassa tutkimustyössä. Tutkimus on muuttanut suomalaisten korvalääkäreiden suhtautumista välikorvan tulehduksen vuoksi tehtävään adenotomiaan, päivähoidon otiittiprofylaksiaan, ylähengitysteiden infektioiden antibioottihoitoihin ja lasten sivuonteloiden kuvantamiseen. Oululaisten alkuperäisartikkelit ovat löytäneet paikkansa myös kansainvälisessä lääketieteen huippulehdistössä.

Professori W. Steinerin luento kurkunpään syövän laseravusteisesta endoskooppisesta kirurgiasta ei ehkä sopinut koulutuspäivien teemaan. Se toi kuitenkin esiin hienon näkymän suomalaisesta hoitokäytännöstä poikkeavaan toimintamalliin. Oman alansa huippukirurgin esitystä oli hienoa päästä seuraamaan.  

 

 

 

 

Miten ja miksi tutkimusta tehdään?

Aiheesta puhui Olli-Pekka Alho, Martti Sorri ja Jukka Luotonen. Jokaisella oli oma tapansa lähestyä aihetta mutta tähän lyhennelmään olen kerännyt jonkinlaisen yhteenvedon esityksistä.

 Lääketiede on perustunut alkuaikoinaan erilaisiin teorioihin. Tietoa haettiin esim. tähdistä. Tilastoihin ja numeroihin perustuva tutkimus aloitettiin1600-luvulla. Empiiriset tiedot kaipaavat tuekseen edelleen myös teoriaa, näkökulmat tukevat toisiaan. Ajan myötä ne muuttuvat. Näyttöön perustuva lääketiede auttaa päätöksen teossa.

 Jos tutkija ei vaikuta ilmiöön, puhutaan havainnoivasta tutkimuksesta. Se voi olla luonteeltaan kuvaavaa tai analyyttista, jolloin se selvittelee asioiden välistä yhteyttä. Kun tutkija vaikuttaa tutkimaansa ilmiöön, puhutaan kliinisestä kokeellisesta tutkimuksesta. Tällainen tutkimus on parhaimmillaan satunnaistettu ja sillä voidaan selvitellä niin lääkkeen, kliinisen testin kuin leikkauksenkin vaikutusta ilmiöön.

 Lääketieteellistä tietoa saa tieteellisistä lehdistä, joiden editorit päättävät mitä julkaisevat. Maailmanlaajuiset tietokannat PubMed Central ja vapaan jakelun BioMed Central tarjoavat tietoa jokaisen ulottuville. Tiedon määrä on räjähtänyt ja se tekee sen käyttöön saamisen ongelmalliseksi. Cochrane yhteistyö ja Käypä hoito suositukset helpottavat tiedon hallintaa.

 Eräs lääketieteellisen tutkimuksen ongelma on se, että tutkimustilanne eroaa elävän elämän tilanteesta. Potilaan hoitomotivaatio tai taloudelliset resurssit saattavat erota tutkimusasetelmasta.  Hän ei hakeudu vastaanotolle randomoidun tutkimuksen diagnoosilla vaan oireen vuoksi.

 Jokainen lääkäri varmasti arvioi työnsä laatua. Oman potilasaineiston arviointiin liittyy kuitenkin sudenkuoppia. Aineisto ei ole satunnaistettu ja seuranta ei ole systemaattista. Tiede ei ole vain yliopiston asia.

 Miksi sitten tutkimusta tehdään? Tutkijan motivoivana tekijänä voi olla tiedonhalu, ilo uuden löytämisestä ja oppimisesta mutta myös kunnianhimo, toimeksianto, halu meritoitua tai taloudelliset intressit. Tieteen tekeminen tuo ymmärrystä omaan työhön. Tieteen tekeminen on monen mielestä hauskaa.

Tutkimuksella voi olla selkeä tavoite mutta tarvitaan myös ”Blue Skies”-tutkimusta. Tutkittavaa kyllä riittää. Yksin tehtävä tutkimus ei enää tänä päivänä onnistu. Työhön tarvitaan isompi joukko. Monialaisessa ryhmässä tutkijat oppivat toisiltaan ja joskus toinen ala voi jopa tarjota ongelmaan valmiin ratkaisun.

 Oulun yliopistosairaalassa on omia vahvoja kliinisiä osaamisalueitaan, jotka ovat usein saaneet alkunsa yksittäisten henkilöiden mielenkiinnosta. Kliininen työ, tutkimus ja koulutus pyritään nitomaan yhteen. Klinikassa toimii neljä osaamistiimiä: Foniatria-, korva-, nenä-nielu- ja tuumoritiimi. Foniatriatiimi tutkii puheen, äänen ja kommunikaation häiriöitä. Se huolehtii myös lasten audiologisista tutkimuksista. Korvatiimin alaa ovat korvakirurgia, audiologia ja kuulon kuntoutus. Nenä-nielutiimi vastaa rinologiasta, allergologiasta, lasten otiittitutkimuksesta ja risakirurgiasta. Tuumoritiimi hoitaa kasvainsairaudet ja traumat.

Kukin tiimi vastaa hoitoprosesseistaan. Ne huolehtivat koulutuksesta, konsultoinnista, tutkimustoiminnasta, laadunvalvonnasta ja oman osaamisensa markkinoinnista. Jokaisen tiimin on kyettävä yhteistyöhön.

Tiimityöskentelyn haasteena on asiantuntijaorganisaation vaikea johdettavuus. Rutiinityö ei välttämättä kiinnosta ja toisaalta kiinnostus ei voi syntyä käskystä. Joskus henkilökemiat voivat tuottaa ongelmaa.

 Klinikka-ajattelu saattaa olla muutoksessa. Heikki Löppönen kertoi, että Karolinskassa klinikkarajat ollaan rikkomassa. Siellä perustetaan moniosaajien tiimejä. Samaan tiimiin voi kuulua kirurgi, plastikko, korvalääkäri, onkologi jne. Tällä tavalla toimii jo nyt Helsingin yliopistosairaalan pään ja kaulan tuumoreita hoitava ryhmä.

 

 

 

Petri Koivunen

Adenotomia ja otiitit – vaikutus hoitokäytäntöihin

Hoitokäytännön muutokseen johtanut tutkimus on vapaasti luettavissa BMJ:n internetsivuilta: BMJ 2004;328:487-90 .

 

Adenotomioiden (A) määrä pienillä lapsilla on laskenut OYS:n alueella neljäsosaan aikaisemmasta 2000-luvun aikana. Valtakunnallisesti kitarisaleikkausten määrä on puolittunut.

Adenotonsillektomioiden määrä on hieman vähentynyt.

Adenotomioita yhdistettynä tympanostomiaan tehdään kuten aikaisemminkin.

Tonsillektomioiden määrässä ei ole muutosta.

 

 

 

 

Tiia Kujala

Mitä adenotomian tilalle aivan pienille lapsille?

Joka viidennelle suomalaislapselle tehdään tympanostomia (TST) toistuvien otiittien tai pitkittyneen otiitin vuoksi. TST vähentää otiittiepisodeja ja korvan eritteisyyden jaksoja. Se korjaa eritteisen korvan kuuloa. Toisaalta TST:n jälkeen 2 %:lle jää tärykalvoon krooninen perforaatio. T-putkia käytettäessä perforaatio jää jopa 16 %:lle. Myringoskleroosiläikkiä jää 33 %:lle ja tärykalvon atrofiaa 23 %:lle. Tympanostomiasta löytyy yhteenvetoa myös Korvalääkärin kotisivuilta TST.

 

Tiia on tehnyt tutkimustyötä10 – 24 kuukauden ikäisten lasten toistuvien välikorvantulehdusten estosta. Tutkimuksessa on vertailussa A+TST, TST ja kontrolliryhmä. Tutkimus selvittää myös toimenpiteiden vaikutusta elämänlaatuun ja nenänielun bakteerikantaan. Kaikkea dataa ei vielä ole saatu purettua.

 

Jo nyt voidaan todeta, että toimenpiteillä on vaikutusta. TST estää korvatulehduksia ja hidastaa ensimmäisen toimenpiteen jälkeisen korvatulehduksen ilmaantumista. A+TST on vielä hiukan tehokkaampi. Toimenpiteiden NNT luvut ovat eri kriteereitä tarkasteltaessa välillä 7-17. Jäämme odottamaan hienon projektin lopullisia tutkimustuloksia.

 

 

 

 

Olli-Pekka Alho

Tonsillektomia ja toistuva streptokokkitonsilliitti

Streptokokkitonsilliitti hoidetaan Suomessa antibiootilla. Tonsilliitin uusiutuman taustalla on uusi infektio, bakteerikantajuus tai hoidon pettäminen. Tonsillektomian rooli streptokokkitonsilliitin estossa on kiistanalainen mutta yleensä sitä suositellaan (Cummings) jos vuoden aikana on kuusi tonsilliittia tai kolme tonsilliittia vuosittain kahden vuoden aikana.

Oululainen ryhmä selvitteli tonsillektomian vaikutusta taudin uusiutumiseen aikuispotilailla BMJ 2007;334:939-41.

Tonsillektomian teho uuden streptokokkitonsilliitin estossa kolmen kuukauden kohdalla on hyvä. Toimenpiteen NNT-luku on 5. Potilaiden nielukipuoireissa ja elämänlaadussa on selvä ero hoitamattomiin verrattuna. Pitempiaikaisista vaikutuksista ei ole tietoa.

 

 

 

 

Anne Pitkäranta

Risakirurgian määrä Suomessa ja Norjassa

Vuonna 1998 tehtiin maailmalla adenotomioita:

                      Suomessa       125 / 100 000

                      Britanniassa    40 / 100 000

                      USA:ssa         30 / 100 000

                      Kanadassa     25 / 100 000

Miksi Suomessa tehtiin niin paljon enemmän leikkauksia kuin muualla? Tilanne tuntuu olevan korjaantumassa BMJ:n 2004 julkaistun tutkimuksen jälkeen. Korvatulehduksen luonnekin on muuttunut 70-luvulta. Oireet ovat lievemmät mutta tauti uusiutuu aikaisempaa useammin.

Anne on selvittänyt adenotomioiden määrää Suomessa ja Norjassa vuonna 2002. Maat muistuttavat toisiaan korvalääkärien ja asukkaiden määrän suhteen. Adenotomioita tehtiin Suomessa tyypillisesti paljon 1-2 vuotiaille lapsille mutta Norjassa vasta yli nelivuotiaille. Suomalaislapsia leikattiin kaksi kertaa useammin kuin norjalaisia. Myös Suomen sisällä toimenpiteiden määrissä havaittiin eroja. Länsi-Suomessa pienille lapsille tehtiin enemmän leikkauksia kuin Itä-Suomessa. Pojille tehdään leikkauksia useammin kuin tytöille.

 

 

Matti Uhari

Pediatrin näkökanta risakirurgiaan

Yliopistossa työskentelevän pediatrin näkökulmasta toistuvat korvatulehdukset pienellä lapsella voivat vaikuttaa koulumenestykseen ja heikentää luetun ymmärtämistä (Kirj. kommenttina: näyttö on kyllä tässä asiassa kovin kiistanalainen).  Korvatulehdukset aiheuttavat kustannuksia vanhempien poissaoloina, lääkekuluina ja toimenpidekuluina. Ongelmaa on pyritty helpottamaan adenotomialla niin, että vielä joitain vuosia sitten joka kolmannelle suomalaislapselle tehtiin adenotomia. Päiväkotihoito on lasten korvatulehdusten selkein riskitekijä, johon olisi mahdollista vaikuttaa.

Korvatulehdusten ehkäisy on tärkeää mutta toimenpiteiden tehosta tarvitaan näyttöä. Korvalääkäri saattaa mennä helposti mukaan vanhempien ja pediatrien korkeisiin odotuksiin. Yleiseksi tavaksi tullutta käytäntöä on vaikeaa kyseenalaistaa. Kirurgisilta toimenpiteiltä puuttuu usein evidenssi. Risakirurgialle näyttöä on pyritty johdonmukaisesti hakemaan. Hyvän tutkimusasetelman saaminen on erityisen työlästä tällaisessa itsestäänkin iän myötä vähenevässä sairaudessa.

Adenotomian tehottomuus korvatulehdusten estossa on julkistettu ja näin voidaan vähentää myös korvalääkäriin kohdistuvia odotuksia. Uusi näyttö on muuttanut suomalaisten korvalääkärien toimintaa ja siitä heitä voi onnitella!

 

 

 

Antti Raappana

3-D mallinnus hypofyysikirurgiassa

Hyvä leikkauksen suunnittelu parantaa leikkaustuloksia ja suunnitteluun uhrattu aika maksaa itsensä takaisin.

Aivolisäkkeen kasvaimet ovat useimmiten hyvänlaatuisia. Leikkaus tehdään kitaontelon kautta ja leikkauskuolleisuus on n. 1 %. Endoskoopit mahdollistavat työskentelyn kapeaa avaimenreikämäistä väylää käyttäen ja endoskoopilla voi saada näkyvyyttä myös kulman taakse. Perinteisesti kirurgi on muodostanut mielessään 3D-mallin tarkastellessaan röntgenkuvia. Rakenteiden monimutkaisuus tekee tämän kuitenkin vaikeaksi mutta tavallinen pc ja mallinnusohjelmat auttavat. Internetistä on vapaasti asennettavissa Slicer, jonka avulla tietokonetomografiakuviin voi piirtää ja merkitä suunniteltavan leikkauksen kannalta tärkeitä rakenteita. Tarvittaessa on mahdollista fuusioida  TT-kuvat ja MRI-kuvat.

 

Malli voidaan kääntää suunniteltuun leikkausasentoon ja häivyttämällä rakenteita simuloida endoskooppinäkymää. Rakenteita voi mitata ja merkitä maamerkkejä kuvankaappauksella otettuihin karttoihin. Jos mallinnuksella tehdyn kartan ja ”maaston” välillä on ristiriitaa, on luotettava tietysti maastoon.

 

Mallintamisesta on hyötyä jos:

anatomia on poikkeva

tehdään uusintaleikkausta

aivolisäkkeen tuumori on fibroottinen

tuumorissa on väliseinämiä

 

 

 

Tapio Pirilä

Navigaattoriavusteinen FESS-kirurgia

FESS voi olla vaikeaa kun

 

Hyvä oppikirja aiheeseen on:

Endoscopic Sinus Surgery

 

Leikkausnavigaattorilaitteiston hinta on yli 80 000€. Hinnat ovat alentuneet varsin hitaasti. Laitteisto voi toimia optisesti ”tunnistepallojen” avulla tai elektromagneettisesti. Laite näyttää instrumentin kärjen sijainnin hiusristikkona TT-kuvissa kolmessa eri projektiossa. Navigaattori on valjastettu kontrolloimaan shaver-laitetta niin, että shaver toimii vain ennen leikkausta merkityllä ”sallitulla” työskentelyalueella. Tämä voi olla alku robottikirurgialle.

 

Navigaattorilaite lisää turvamarginaalia esimerkiksi polyyppitaudin kirurgisessa hoidossa. Suomessa laite on korvalääkärien käytössä HYKS:ssa, OYS:ssa ja Päijät-Hämeen keskussairaalassa. Yhdysvalloissa sitä käyttää noin 60 % FES-kirurgeista.

Navigaattorilaitteistosta on hyötyä:

Tutkimuksellisesti on vaikeaa saada näyttöä vaikeiden komplikaatioiden vähenemisestä navigaattorilaitteella. Laskennallisesti tarvittaisiin 35 000 potilaan satunnaistettu otos. Voisiko satunnaistaminen onnistua kun niin lääkäri kuin potilaskin tahtoo navigaattorin apua?

 

 

 

Aila Kristo

Lasten sinuiitin diagnostiikka

Käypä hoito ohje toteaa lapsen sinuiitin diagnoosin perustuvan taudinkuvaan ja yli 10 vuorokauden taudinkestoon. Nuhakuumeessa kuvantamista ei tarvita. NSO-rtg ja UÄ ovat ohjeen mukaan luotettavia vasta 7-8 ikävuoden jälkeen ja vaativat silloinkin perehtyneisyyttä asiaan. Nestepinta NSO-kuvauksessa on melko varma merkki sivuontelotulehduksesta mutta lapsilla harvoin todettava löydös.

 

Aila on selvitellyt hienoissa tutkimuksissaan terveen lapsen sivuontelolöydöstä MRI kuvauksilla Acta Pediatrica 2003. Löydös ei korreloinut oireisiin ja noin puolella lapsilla todettiin löydöksiä. Samalle lapsijoukolle tehtiin uusi sivuonteloiden MRI-kuvaus puolta vuotta myöhemmin ja löydöksissä todettiin muutoksia ilman kliinisiä oireita.

 

Flunssalapsen sivuonteloiden MRI löydöksiä tutkittiin toisessa tutkimuksessa, joka julkaistiin Pediatrics 2003. Oireiden voimakkuus korreloi sivuontelolöydöksiin. Nuha aiheutti lähes kaikille poikkeavan löydöksen. Kontrollikuvauksessa kahta viikkoa myöhemmin löydökset olivat puolittuneet ilman hoitoa.

 

Seuraavassa työssä Acta Pediatrica 2005 verrattiin ylähengitystieoireisilla lapsilla kefuroksiimilääkitystä plaseboon. Kuvantamistutkimuksena oli ensivaiheessa UÄ ja kontrollissa NSO-rtg. Kymmenen vuorokauden antibioottikuurilla ei saat vaikutusta sen enmpää kliiniseen kuvaan kuin röntgenlöydökseenkään.

 

Viime vuonna Pediatr. Infect Dis J 2006 julkaistussa työssä selviteltiin nenän keskikäytävän bakterologian yhteyttä ylähengitystieinfektiosta selviämiseen. Tutkimukseen akuutein flunssaoirein tulevilta 7-13 vuotiailta lapsilta otettiin nenän keskikäytävän bakteerinäyte. 46 %:lla löytyi patogeeni (pneumokokki, hemofilus tai moraxella). Hoitoa ei annettu. Flunssan kesto oli 16 vuorokautta silloin kun löytyi bakteeri ja 13 vuorokautta kun sitä ei löytynyt. Vielä emme tiedä tuleeko bakteerinäytteen ottaminen ohjaamaan hoitokäytäntöjä.

 

 

 

Jukka Tikanto

RFTA-hoito riniitissä

Näyttää siltä, että hoitomuodon nimi ei ole vielä vakiintunut. Radiofrekvenssilämpöhoidon lyhenteenä on vaihtelevasti RFTA ja RFA. Hoitomuoto on yleistynyt tukkoisen nenän alakuorikoiden käsittelyssä. Kudoksen lämmittäminen johtaa kudosvaurioon ja sitten arpikudoksen kehittymisen myötä kudoksen volyymin vähenemiseen.

 

Nyt Oululainen ryhmä on selvitellyt hoitomuodon tehoa 50 tutkimuspotilaan ryhmällä. Vertailuryhmä hoidettiin nenästeroidisuihkeella. RFA-käsittely annettiin lidokainpuudutuksessa (ilman adrenaliinia) kumpaankin alakuorikkoon neljään pisteeseen. Sairausloman pituus oli 1-2 vuorokautta.

5 kuukautta hoidon jälkeen 80 % RFA-potilaista oli tyytyväisiä hoitotulokseen. Oirepisteytyksessä ja akustisessa rinometriassa tuli esiin selvä ero nenästeroidiryhmään verrattuna. Hoitomuoto osoittautui nenästeroidia tehokkaammaksi ja turvalliseksi. Hoidon vaikutuksen pysyvyydestä ei ole tietoa.

 

 

Jorma Sormunen

Akuutin rinosinuiitin hoito

Luennoitsija käytti sponsorin puheenvuoron. Hänen esityksensä oli hyvä ja tiivis yhteenveto akuutin rinosinuiitin hoidosta. Meltzer osoitti J Allerg Clin Immunol 2000 työssään, että nenästeroidista on apua akuutin rinosinuiitin oireiden lievittämisessä antibiootin lisälääkityksenä.

Pari vuotta sitten sama tutkija selvitti nenästeroidin tehoa monoterapiana akuuttiin rinosinuiittiin verraten sitä amoksisilliiniin ja plaseboon J Allerg Clin Immunol 2005. Kortikosteroidi osoittautui vaihtoehdoista tehokkaimmaksi.

 

 

 

Kyösti Laitakari

Uudet herätevastetutkimukset – onko näyttöä hyödystä?

Kyösti esitteli kaksi audiologista tutkimusta, jotka varmaankin ovat suurimmalle osalle yleisöä vieraita.

 

ASSR (Auditory Steady State Responses)

ASSR on objektiivinen kuulonmittausmenetelmä. Tutkimuksessa kuuloherätevaste tuotetaan jatkuvalla ärsykkeellä, 40 - 80 Hz taajuudella, AM/FM moduloidulla ääneksellä. Vaste näkyy EEG:ssa samantaajuisena modulaationa. Laite tekee tilastollisen analyysin EEG:n taajuusspektristä.

 

Markkinoilla on kaksi laitetta. Master® tutkii molemmat korvat. Se selvittää neljä taajuutta kerralla ja tunnistus tapahtuu taajuuden perusteella. Audera® tutkii yhden korvan kerrallaan käyttäen yhtä taajuutta. Tunnistus tapahtuu vaiheen (ajoituksen) perusteella. Laitteet toimivat yhtä hyvin. Niiden avulla voidaan määrittää kuulokynnykset 7 – 12 dB:n tarkkuudella. Tarkkuuteen vaikuttaa kuulovian aste. Hyvää kuuloa tutkittaessa tarkkuus on heikompi. Laitteiden käyttämä jatkuva äänessignaali mahdollistaa isot äänenpainetasot. Niitä on vaikea tavoittaa äänipursketta käyttävissä ABR-laitteissa.

Tutkimus on melko työläs, siihen kuluu aikaa yli tunti. Kovat äänenpainetasot saattavat aiheuttaa meluvamman vaaran. Laitteiden tuottamaa raakadataa ei voi arvioida vaan on luotettava laskentaan. Tämä saattaa olla etukin.

ASSR on tarpeellinen pienten lasten vaikeiden kuulovikojen selvittelyssä silloin kun aivorunkoherätevasteet eivät selvitä tilannetta. Näitä rtutkimuksia tehdään implanttikseskuksissa. Toistaiseksi kliininen kokemus ASSR tutkimuksesta on vielä vähäistä.

 

 

VEMP (Vestibular Evoked Myogenic Potential)

 

 

VEMP-laite on kehitetty 1990-luvulla mutta tullut laajempaan käyttöön vasta viime vuosina. Se perustuu kehityshistorialliseen jäänteeseen. Sacculus on ilmeisesti toiminut kehityshistoriamme aikana kuuloelimenä (toimii sammakkoeläimillä edelleen).

Tutkimuksessa käytetään voimakasta 95 dB klick-ääntä tai 250 - 500 Hz:n äänipursketta n. 5 Hz:n taajuudella saamaan aikaan stimulaation sacculuksessa. Hermoimpulssi kulkee lateraalisen vestibulaaritumakkeen kautta vestibulospinaalisten säikeiden ja accessoriuksen kautta ipsilateraaliseen m. Sternokleidomastoideukseen. Lihaksen reaktiona on jännittyneen lihaksen jännityksen aleneminen, jota voidaan mitata myopotentiaalin muutoksina.

Ikä heikentää reaktiota. Siihen vaikuttaa myös lihasjännityksen määrä. Tutkimushan tehdään pää sivulle taivutettuna ja alustaltaan ylös nostettuna.

Tutkimus sopii superiorisen kaarikäytävän dehiskenssin selvittelyyn. Dehiskenssissä kynnys on madaltunut ja amplitudi kasvanut. Sitä voidaan käyttää myös Menieren taudissa glyserolitestin vaikutuksen todentamiseen. Muitakin käyttöaiheita on: drop attack, vestibulaarineuriitti, aivorungon häiriöt jne.

 

 

 

 

Martti Sorri

Kuulon kuntoutuksen vaikuttavuus

Esitys perustuu Arja Vuorialhon väitöskirjatyöhön.

Kuulokojeen käyttöä on seurattu kahdenkymmenen vuoden aikana Pohjois-Suomessa. V. 1983 kuulokojeista oli käyttämättä neljännes ja uusista kuulokojeista jopa kolmannes. Vuonna 2001 käyttämättä oli vain 5 %. Suurimpana syynä käyttämättömyyteen oli se, että ei ollut juttukumppania, taustamelu häiritsi tai korvakappale oli huono (lisääntynyt aikaisemmasta).

Aloitteentekijänä kuulokojeen hankkimiseen oli aikaisemmin terveydenhuolto, nyt potilas itse tai lähiomainen. Nykyiset kojeen käyttäjät ovat aikaisempaa tyytyväisempiä saamaansa ohjaukseen ja myös itse laitteeseen. Suomalaisten kuulokojeen käyttöaste on niin korkea kansainvälisesti vertaillen, että se herättää jopa epäilyn liian tiukoista kriteereistä.

Kuulokojeen hinta työkuluineen on nyt 950 €. Ison Oulun kuuloaseman ja pienen Kajaanin keskussairaalan luovuttamille kojeille ei tullut tutkimuksessa esiin hintaeroa. Suuri ei siis välttämättä ole tässä asiassa sen kauniimpaa. Potilaan kuluista suuri osa (180 €) muodostuu matkakuluista.

Kuulon kuntoutus parantaa elämänlaatua. Se paranee jopa niillä, joille kojetta ei asenneta. Kuntoutusarvio on jo sinällään interventio.

Kojeenkäyttäjän kontrollointi puoli vuotta laitteen käyttöönoton jälkeen on erittäin hyödyllistä. Se vähentää edelleen käyttämättömien kojeiden määrää ja parantaa puhelimenkäyttötaitoja. Ohjaukseen kannattaisikin panostaa.

Kuulokoje on vaikuttava. Kojekuntoutus ei ole kallista. Toistaiseksi ei ole tietoa siitä, mikä on kahden kojeen sovittamisen hinta ja lisähyöty. OYS:ssa noin kolmasosalla kojeen käyttäjistä on koje kumpaakin korvaa varten. Osuus tuntuu olevan kasvussa. Tämä saattaa olla mielekästä sillä käyttämättömään korvaan saattaa neuraalisen deprivaation myötä kehittä erotuskyvyn heikkenemistä. Kuuloaivokuori tarvitsee stimulaatiota toimiakseen.

 

 

 

Kerttu Huttunen

Lasten elämänlaadun mittaaminen

Minulla oli vaikeuksia löytää esityksen punaista lankaa. Olen ehkä orientoitunut liian yksioikoisesti kliiniseen työhön. Referaatti jää vääjäämättömästi tyngäksi.

Elämänlaadun mittaaminen on hoidon kustannusvaikuttavuuden mittaamista hyvinvoinnin termein. On pohdittava mitä mitataan, miten mitataan ja mitä tuotoksella tehdään. Eri tieteenlajit käsittävät termin eri tavoin. Kyse on muustakin kuin kehon toiminnasta.

Lapsilla elämänlaatua on alettu mitata 80-luvulla. Ongelmaa tuottaa kommunikaatio ja usein kysymykset suunnataan lapsen vanhemmille. He osaavat arvioida lapsensa fyysistä toimintakykyä mutta eivät välttämättä tunteita, koulussa ja ystäväpiirissä pärjäämistä tai lapsen tavoitteita.

Lapsen kuulon kuntoutuksen toivotaan parantavan puhetta ja sitä kautta integroitumista yhteisöön. Koulutus ja jatko-opinnot johtavat työllistymiseen ja itsenäiseen elämään. Vanhemmat haluavat tietää mahdollisimman pian lapsensa kuuloviasta. Varhainen kuntoutus johtaa parempaan kielelliseen kehitykseen ja parempaan perheen elämänlaatuun. Istute on vaikuttava.

 

 

 

Petri Karinen

Millä hoitojen vaikuttavuutta mitataan

Terveystaloustiede on sekin tavalliselle rivilääkärille vieras alue. Talous säätelee kuitenkin toimintaamme ja siksi jotain pitäisi tästäkin aiheesta ymmärtää.

Termit ovat tärkeitä:

TUOTTAVUUS = suoritteet/panokset

TEHOKKUUS = vaikuttavuus/panokset

 

Vaikuttavuus tulee esiin makrotasolla esim. muutoksena kuolleisuudessa. Usein makrotasolla on vaikeaa osoittaa mikä on terveydenhuollon ja mikä muun yhteiskunnan muutoksen vaikutusta. Mikrotasolla vaikuttavuus koskee vain yhtä toimenpidettä, ei ketjua.

Sosiaali- ja terveysministeriön mielestä terveydenhuollon tuottavuus on laskenut. Mitä siinä on huolehtimista? Oikeasti pitäisi olla kiinnostunut terveyden tuottamisen kyvystä.

Mitä on terveys? Oma arvio on tässä tärkein. Usein vanhat ovat tyytyväisempiä kuin nuoret. Terveyden käsite on pulmallinen. Joskus voi olla hoidon jälkeen terve mutta elämänlaatu voi olla heikentynyt. Elämänlaatua mitataan geneerisillä, yleistä elämänlaatua mittaavilla, mittareilla tai sairausspesifisilla mittareilla. Usein mittareita yhdistellään.

HYKS:ssa käytetään geneeristä 15D-mittaria. Olisi mielenkiintoista etsiä yksittäisten lääkärien elämänlaadun tuotto tietoaineistoista tällä mittarilla. Huonoimpia elämänlaadun tuottajia tuntuvat yleensä ottaen olevan nuoret ja vanhat lääkärit. Syyt tosin ovat erilaiset. Vanhemmat lääkärit hoitavat usein hankalimmat potilastapaukset.

QALY ( Quality adjusted life years) l. laatupainotteiset elinvuodet on keino laskea lääketieteellisen intervention tuottamaa elämän pituutta ja laatua. Erilaisille hoidoille tai toimenpiteille on laskettu niiden tuottaman QALY:n hintaa. Kolesterolin mittaamisen ja hoitamisen QALY-hinta on 350 €, lapsen sisäkorvaistutteen QALY-hinta on 5000 – 11 000 €, aikuisen istutteen QALY-hinta 12 000 – 41 000 € ja dialyysipotilaan EPO-hoidon QALY-hinta 222 000 €. QALY-hinta nousee ihmisen vanhetessa. Tällainen mittari saattaa johtaa ihmisten eriarvoistumiseen. Mittaria pyritään käyttämään arvioitaessa sitä, mihin yhteiskunta voi rajalliset voimavaransa suunnata. 30 000 – 50 000 €:n QALY arvioidaan nyt hyväksyttäväksi.

 

 

 

 

 

Wolfgang Steiner

Surgical treatment of the laryngeal cancer with laser

Luennoitsija on jäänyt viikko sitten eläkkeelle mutta Göttingenin kuuluisat endoskooppisen larynxkirurgian kurssit kyllä jatkuvat.

 

Kurkunpään syövän laseravusteisen endoskooppileikkauksen periaatteena on:

 

Tärkeää on saada mahdollisimman hyvä näkyväisyys työskentelyalueelle. Tilanteeseen sopiva laryngoskooppi on tärkeä. Leikkauksessa käytetään CO2 laseria, jonka leikkausominaisuudet ovat hyvät. Se sulkee lymfatiet ja auttaa erottamaan tuumorikudoksen normaalista kudoksesta.

Tuumorin poistossa käytetään blockwise resektiota. Se tarkoittaa leikkaamista lasersäteellä suoraan tuumorin läpi. Näin saadaan esiin selkeät marginaalit. Viiltoa pitää ensivaiheessa ajatella diagnostisena. Jos pyritään tavallisesti käytettyyn blokkiresektioon, marginaalit jäävät leikkaustilanteessa arvailun varaan.

Endolaryngeaalisille laserleikkauksille on tyypillistä hyvä spontaaniparaneminen ilman limakalvokielekkeitä. Trakeostomiaa tai gastrostoomaa tarvitaan erittäin harvoin isoissakaan tuumoreissa.

Kirurgin kokemus on näissä leikkauksissa olennaisen tärkeää. Kokemus kyllä tuli esiin upeissa leikkausvideoissa. Kirurgiaa kuitenkin voi oppia. Opettelu kannattaa aloittaa pienistä kasvaimista.

Glottisen T1 syövän kontrolli saadaan laserkirurgiassa 96,2 %:ssa ja komplikaatio (vuoto, limakalvoturotus) 1,2 %:ssa. Hoitotulokset ovat hyvät ja morbiditeettia vähemmän kuin kordektomiassa tai osaresektioissa. Sädehoito on luennoitsijan mielestä ylihoitoa.

T2 – T3 tuumorit hoidetaan ensin laserleikkauksella ja sitten kahta viikkoa myöhemmin tehdään selektiivinen kauladissektio uni- tai bilateraalisesti. Edenneeseen kaulan tautiin annetaan Göttingenissä postoperatiivinen sädehoito 2-3 viikkoa myöhemmin. Steinerin mielestä sädehoidon aloittamista ei pidä lykätä tavallisesti käytettyyn kuuteen viikkoon.

Laserkirurgian hoitotulokset supraglottisissa T3 – T4 tuumoreissa ovat luennoitsijan mukaan perinteiseen verrattuna paremmat.

Jos ilmaantuu residiivi, kannattaa silloinkin harkita uutta leikkausta. Sädehoito ja kemosädehoito ovat potilasta kovasti rasittavia.

 

 

 

Kuusankoski 23.10.2007

Hannu Tapiovaara

 

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon