Suomen Otolaryngologiyhdistys

Syyskoulutuspäivät

Tampereella 14. – 15.10.2010

 

 

 

Tamperetalo on loistava kokoontumispaikka. Syyskoulutuspäivien aihealue käsitteli kroonisen sinuiitin uusia hoitokeinoja ja allergista nuhaa. Erityishuomio oli uudessa pallolaajennustekniikassa. Osa luennoista oli loistavia ja taas intoni KNK-ongelmiin lisääntyi. On hauskaa oppia uutta. Olemme valinneet hienon erikoisalan. Hauska oli myös iltajuhla Tampereen Musiikkiteatteri Palatsissa. Juhlassa esiintynyt taikuri teki vaikutuksen. Kykenemmekö me samanlaisiin ihmeisiin?

Olen ihmetellyt jo pitkään miksi puhumme sinuiitista. Miksi emme käytä kansainväliseen tapaan termiä sinusiitti. Se istahtaa suomalaiseen suuhun paremmin ja kertoo, että kyse on sinuksen tulehduksesta.

 

 

 

 

 

Joaquim Mullot, Barcelona

Current trends in rhinosinusitis diagnosis and treatment

 

Esityksessä oli paljon vanhan tutun asian toistamista. Minä jäin kyllä kaipaamaan tiukempaa pitäytymistä otsakkeen aiheeseen ja erityisesti uusien ja tuoreiden asioiden esiintuomista. Luennoitsija kertoi, että rinosinusiitin ongelma sivuaa allergista nuhaa, sivuontelosairautta, common cold nuhakuumetta, kuorikkohyperplasiaa, tuba Eustachiin toimintahäiriötä ja laryngiittia.

Nenän sivuontelotulehdus on yleinen ja lisääntyvä sairaus. Sen prevalenssi on Yhdysvalloissa 14 %, Saksassa 10 %  ja Espanjan Kataloniassa 5 %. Yhdysvalloissa sairaus aiheuttaa vuosittain 5,8 miljardin dollarin kulut. Sillä on suuri vaikutus elämänlaatuun.

 

Nenäpolyyppeja esiintyy 2 – 4 %:lla väestöstä. ASA-intoleranteista 90 %:lla ja astmapotilaista 7 – 14 %:lla on nenäpolyypit. Nenäpolypoosilla on siis yhteys ASA-intoleranssiin, astmaan ja allergiaan. Bronkkiektasiapotilaista 81 %:lla on CRS.

 

Oireiden, rinosinusiitin kliinisen määritelmän ja hoidon osalta esitelmöitsijä nojautui vuodelta 2007 peräisin olevaan EPOS3 julkaisuun. Korvalääkärin kotisivuilla aihetta on käsitelty: EPOS 3

 

Akuutin rinosinusiitin hoidon päämääränä on lievittää oireita, nopeuttaa paranemista ja estää komplikaatioita. Uhkaavasta orbitakomplikaatiosta saattaa kertoa silmäluomien turvotus, silmän virheasento, kaksoiskuvat ja alentunut näkökyky. Intrakraniaalisen komplikaation vaarasta kertoo otsan alueen turvotus, paha toispuoleinen päänsärky, meningeaalisen ärsytyksen merkit ja muut keskushermosto-oireet.

 

Pneumokokin lisääntyvä penisilliiniresistenssi on ongelma jo Euroopassakin. Suomen resistenssitilanne on hyvä mutta Ranskassa 50 % ja Italiassa 30 % pneumokokkikannoista on vastustuskykyisiä penisilliinille.

 

Nuhakuumeen hoidoksi riittää oireiden lievittäminen.

Kohtalaisesi oireilevan akuutin rinosinusiitin hoitoon sopivat nenästeroidit.

Voimakasoireisen akuutin rinosinusiitin hoitoon suositellaan antibioottia ja nenästeroidia. Oireilun ollessa erityisen hankalaa kannattaa harkita iv-antibiootteja, peroraalisia steroideja ja kirurgiaa.

Muun tukihoidon merkityksestä ei ole näyttöä (esim. dekongestantit, mukolyytit, keittosuolahuuhtelu tai fytoterapia). Fytoterapialla tarkoitetaan holistista yrttilääkintää.

 

Kroonisen rinosinusiitin hoito perustuu nenän keittosuolahuuhteluihin, nenästeroideihin ja oireilun ollessa hankalampaa, anti-inflammatorisesti toimivaan makrolidilääkitykseen. Jos konservatiivinen hoito ei oireita kolmessa kuukaudessa lievitä, tutkitaan TT ja harkitaan kirurgisia toimenpiteitä.

Krooninen rinosinusiitti johon liittyy polypoosi, on yllättävän usein hallittavissa pelkällä lääkkeellisellä hoidolla. Luennoitsijan mukaan vain kolmasosa potilaista tarvitsee kirurgisia toimenpiteitä. Vähäisen polyyppitaudin hoitoon riittää nenästeroidisuihke. Kohtalaisen polyyppitaudin hoidoksi suositellaan nenästeroiditippoja ja vaikeammissa tilanteissa hoidon tukemista tarvittaessa 3 – 4 kertaa vuodessa annosteltavilla peroraalisilla steroidikuureilla. Nenäpolyyppipotilaat harvemmin hyötyvät pitkäkestoisesta makrolidilääkityksestä. Kun kirurgiaa tehdään, laaja tähystyskirurgia on tehokkaampaa kuin pienet paikalliset polyypinpoistot.

 

 

 

 

Markus Rautiainen

Endoskooppisesta sinuskirurgiasta sinusten pallolaajennukseen

 

 Uusien kirurgisten menetelmien käyttöikä tuntuu lyhenevän ja kiertokulku kiihtyvän. Caldwell-Luc leikkaus oli käytössä sadan vuoden ajan. Endoskooppista sinuskirurgiaa on tehty parikymmentä vuotta ja nyt muotiin on tulossa pallolaajennushoito. Pyritään yhä konservatiivisempiin kirurgisiin menetelmiin. Radikaalikirurgia on jäänyt käytöstä lähes kokonaan.

 

Tietokonetomografia ja endoskooppien kehittäminen mahdollistivat FES-kirurgian. Sen ideologiana on palauttaa mukosiliaaritoiminta, palauttaa sivuonteloiden ilmastointi ja poistaa patologinen, ahtauttava kudos (esim. polyypit). 1990-luvulla FES-kirurgia oli radikaalia mutta 2000-luvulla kirurgia on muuttunut säästävämmäksi. Shaverlaitteet ja tarkasti leikkaavat instrumentit ovat tullessaan tukeneet kehitystä. Mukosiliaaritoiminnan palauttaminen leikkaamalla on edelleenkin kyseenalaista.

Myös sinusiitti on muuttunut! Menneiden vuosikymmenien märkäisten infektioiden tilalle on astunut limakalvojen inflammatorinen sairaus. Diagnoosikin on muuttunut aikaisempaan verrattuna oireperusteiseksi. Krooninen sinusiitti ei ole yksimuotoinen sairaus. Sen taustalla saattaa olla ASA-intoleranssi, astma jne.

 

Tähystyskirurgia on tehokasta, 50 % potilaista tulee oireettomiksi. Sinusiitin kirurgiaan voidaan ryhtyä aikaisemmin kuin ennen. Morbiditeetti on vähäisempää ja toipuminen nopeampaa. Erityisesti otsaontelon ja seulalokeroston tavoittaminen on helpompaa tähystäen kuin avoimella tekniikalla.

Tähystyskirurgialla voidaan hoitaa benignejä ja maligneja tuumoreita, tehdä sfenopalatina-arterian ligatuuraa, aivolisäkekirurgiaa ja orbitan dekompressiota. Indikaatiot ja mahdollisuudet tuntuvat lisääntyvän jatkuvasti.

 

 

 

Pallolaajennushoidon tutkimukset ovat raportteja, eivät vertailevia tutkimuksia. Yli 80 %:lla poskionteloväylän laajennuspotilaista oireet vähenevät ja ostium on avoin postoperatiivisessa tarkastuksessa.

 

Pallon plussat:

 

Pallon miinukset:

 

Tulevaisuudessa tähystyskirurgia saattaa kehittyä konservatiivisempaan suuntaan. ja pallolaajennuksen indikaatiot selkiytyvät. Endoskooppisen kirurgian sovellutukset laajenevat entisestään.

 

Pieni videopätkä selventää sivuonteloväylien pallolaajennushoidon idean:

 

 

 

 

 

 

Matti Penttilä

Kokemuksia sinusten pallolaajennushoidosta

 

Poskiontelon mukosiliaariliikkeen aalto suuntautuu ostiumiin, ei mahdollisiin ylimääräisiin aukkoihin. Kapeissa kanavissa värekarvatoiminnan teho suorastaan lisääntyy kun limaa liikuttaa värekarvatoiminta kanavan kummaltakin puolelta.

Kiinalaistutkija Xiong on tutkinut tietokoneavusteisesti nenän ilmavirtauksia ja hänen mukaansa ilman virtaus sivuonteloihin on erittäin vähäistä. Poskiontelon limakalvo erittää typpioksidia (NO), jolla on bakterosidista vaikutusta. Typpioksidi saattaa myös moduloida mukosiliaaritoimintaa. Nenäkäytävään verrattuna poskiontelon pitoisuus on lähes 50-kertainen.  Sivuonteloiden tulehduksellisten sairauksien yhteydessä NO-pitoisuus alenee. Myös ostiumin koko vaikuttaa NO-pitoisuuteen. Jos ostiumin halkaisija on 3 mm, NO-pitoisuus on 300 000 ppm. Jos ostiumin halkaisija on 10 mm, niin NO-pitoisuus on 6 900 ppm. Suuri antrostomia laskee NO-pitoisuutta niin poskiontelossa kuin nenäkäytävässäkin. Se synnyttää iatrogeenisen St. Aureus kolonisaation poskionteloon.

 

Matti pysähtyi myös pohdiskelemaan fontanelliperforaation eli accessorisen ostiumin yhteyttä krooniseen rinosinusiittiin. Nenän fontanellit ovat nenäkäytävän lateraaliseinämän alueet, joista luu puuttuu. Fontanellien alareunassa on alakuorikko ja fontanellin alueella poskiontelon ja nenäkäytävän limakalvon väliin jää sidekudoskerros. Anteriorinen fontanelli sijaitsee processus uncinatiuksen etu-alapuolella. Posteriorisen fontanellin reuna-alueet muodostaa edessä processus uncinatius ja takana os palatinum.

Wigandin anatomiantutkimuksissa noin neljänneksessä näytteistä löytyi fontanelliperforaatio ja tavallisimmin se sijaitsi posteriorisen fontanellin alueella. Kennedy ja Stammberger totesivat yhteyden fontanellipoerforaation ja CRS:n välillä (4 % vs. 25 %).

CRS-potilailla takafontanellin perforaatio on yleisempi kuin terveillä. Noin 9 %:ssa todetaan patologinen liman resirkulaatio perforaatioaukon kautta. Perforaatioaukko ilmeisesti pienentää poskiontelon NO pitoisuutta. Esitelmöitsijä kertoi kokeilleensa perforaation sulkua rasvasiirteen avulla. Rasvasiirre kiilataan perforaatioon samaan tapaan kuin tärykalvoperforaatioonkin. Fontanelliperforaation sulku on kokeellista kirurgiaa.

Kuva selventää fontanellien ja proc. uncinatiuksen sijaintia:

 

Sivuonteloväylien pallolaajennushoidossa katetrointi on vaikein osa. Tavallisesti käytetään valokuitua ja ulkopuolelta näkyvää transilluminaatiota apuna. C-kaari on käytössä kömpelö mutta antaa hyvän kuvan.

Technology Chart

 

Toimenpide tehdään tavallisesti paikallispuudutuksessa PÄIKI:nä. Myös office-toimenpiteenä voidaan pallolaajennusta joissain tapauksissa tehdä pelkän limakalvopuudutuksen avulla.

Joskus pallolaajennukseen liitetään muita toimenpiteitä. Silloin puhutaan hybriditoimenpiteestä. Tällaisia toimenpiteitä voivat olla esim:

 

Komplikaatiot ovat harvinaisia

 

Pallolaajennushoidon suurimpana ongelmana on potilaskohtainen kallis laitteisto. Toimenpiteen jälkeen lavaatio ei onnistu samaan tapaan kuin leikkaushoidon jälkeen koska onteloihin ei näe.

 

Tässä vielä pari videonpätkää pallolaajennuksesta

 

Vasen poskiontelo:

 

Vasen otsaontelo:

 

 

 

 

 

 

William Bolger, Bethesda, USA

Catheter based technology in endoscopic sinus surgery: Hybrid approach

 

Kirurgin on uskottava käyttämäänsä tekniikkaan. Me opimme kirurgeilta, joita kunnioitamme ja me käytämme tekniikoita, jotka saamme toimimaan. Kirurginen totuus on aina suhteessa siihen tietoon, joka meillä on käytettävissämme. Hyvä esimerkki on mahahaavan hoito. Parikymmentä vuotta sitten vagotomia oli paras tarjoamme hoito. Tieto helikobakteerista muutti hoitomenetelmät kerralla. Samalla tavalla meidänkin toimintatapamme saattavat vaikuttaa tulevaisuudessa barbaarisilta.

 

Pallolaajennuksessa laajennetaan väylää ja korjataan ostiumin obstruktiota. Erityisen hyvin se sopii poskiontelon, otsaontelon ja kitaontelon hoitoon.

Jos potilaalla on hyytymishäiriö, toistuva sinusbarotrauma tai pelko leikkaushoitoa kohtaan, se on hyvä hoitokeino. Sivuontelotulehdukseen liittyy muutakin kuin väylän laajuus. Osan tekijöistä tunnemme: bakteerit sienet jne. Osa tekijöistä on vielä huonosti tunnettu. Ei pidä tyytyä hoitamaan vain sinuksia vaan myös nenää. Hybridileikkauksessa pallolaajennin on vain työkalu muiden joukossa.

 

 

William Bolger

In office catheter based therapy for sinus disease

 

Pallolaajennushoidon on osoitettu väljentävän tehokkaasti sivuonteloväyliä ja tehon säilyvän. Hoitomuoto on turvallinen. Se on vähemmän kivulias kuin FES ja siksi toimenpiteitä ollaan siirtämässä yhä enemmän vastaanotolle. Vastaanotolla onnistuu hyvin esim. postoperatiivisesti arpikudoksen postoperatiivisesti ahtauttaman väylän laajentaminen. Luisia väyliä väljentävät toimenpiteet saattavat olla hankalammin toteutettavissa.

Toisen sukupolven laitteet helpottavat toimenpiteitä. Näitä ovat Vortex-huuhtelu ja Luma-valokuitu.

Antrostomia-aukon kokoa kannattaa miettiä uudestaan. Uusi teknologia tuo mukanaan mahdollisuuden viedä sivuonteloon geeli- tai vaahtomuotoisia lääkeaineita. Ne vaikuttavat vain niin kauan kuin ovat paikallaan. Geeli ei tule pois pienen aukon kautta yhtä nopeasti kuin suuresta aukosta.

Kehitteillä on myös angioplastian tapaan lääkestenttejä. Tällaiset tulevat markkinoille muutamassa vuodessa.

 

 

 

Jura Numminen

Radikaalin sinuskirurgian indikaatiot vuonna 2010

 

Endoskooppinen kirurgia tarjoaa eksternitiehen verrattuna nopeamman toipumisen ja paremman potilasmyöntyvyyden. Se on nopeampaa tehdä eikä siihen liity arpia kasvojen alueella. Toisaalta endoskooppikirurgian instrumentaatio on monimuotoisempi ja kalliimpi. Siihen liittyy loiva oppimiskäyrä. Se vaatii hyvää hemostaasia. Endoskooppisen sinuskirurgian rajoja ei ole saavutettu.

Suomen yliopistosairaaloissa tehdään enää muutama kymmenen eksternitoimenpidettä sivuonteloihin vuosittain. Radikaalikirurgian indikaatiot ovat rajatut mutta sitä tarvitaan tulevaisuudessakin erikoistilanteissa. Joskus yhdistetty leikkaustekniikka, jossa käytetään radikaalikirurgian ja endoskooppikirurgian keinoja, voi olla käyttökelpoinen lähestymistapa.

 

Caldwell-Luc

Ensimmäisen poskionteloleikkauksen Fossa caninan kautta teki Louis Lamorier vuonna 1743 ja Pierre-Joseph Desault vuonna 1893. Suosituksi tulleen poskiontelon radikaalileikkauksen poskiontelon limakalvon saneerauksineen ja alakäytäväantrostomioineen kehittivät toisistaan riippumatta Yhdysvaltalainen George Walter Caldwell vuonna 1893 ja ranskalainen Henri Luc vuonna 1897.

Leikkaukseen liittyviä harmeja ovat hermokipu (12 %), tuntopuutos (9 %) ja kyyneltieongelmat (2,5 %).

Nyt vuonna 2010 C-L leikkauksen indikaatiot voisivat olla:

Antroskopia fossa caninan kautta voi olla tarpeen antrokoanaalipolyyppia, inverttipapilloomaa tai poskiontelokystaa hoidettaessa.

 

 

Externietmoidektomia

Vuonna 2010 indikaationa ovat

 

Frontoetmoidektomia

Vuonna 2001 on vaikeaa löytää indikaatioita toimenpiteelle. Joskus se saattaisi olla perusteltu krooniseen infektioon liittyvän neo-osteogeneesin raivaamisessa tai erityistilanteessa hengenvaarallisen sinuiittipohjaisen keskushermostokomplikaation uhatessa kun saatavissa oleva välineistö on puutteellinen.

 

Otsaontelon trepanaatio

Vuonna 2010 indikaatiot ovat

 

 

Osteoplastinen otsaonteloleikkaus

Vuoden 2010 indikaatiot:

 

Hienoa oli saada järjestelmällinen ja selkeä selvitys näistä kirurgisista toimenpiteistä!

 

 

 

 

 

Anne Pitkäranta

Lasten rinosinuiitin hoito

 

Orbital cellulitis due to spread of infection from the right ethmoid sinus into the soft tissues around the eye in a four year old child. Urgent hospital treatment with intravenous antibiotics, and surgical drainage prevented blindness in this case   

Silmän ja luomien alueen turvotus on hätämerkki! Kiireellinen iv. antibiootti, radiologiset tutkimukset ja tarvittaessa kirurgiset toimenpiteet ovat tarpeen. Silmän näkökyky tarkastetaan 30 minuutin välein vuorokauden ajan kunnes tilanne on hallinnassa.

 

Alle kymmenen prosenttia lasten rinosinusiiteista muuttuu poskiontelotulehduksiksi. Poskiontelotulehduksella tarkoitetaan sitä, että purulentti nuha jatkuu yli kahden viikon ajan.

Lapsen rinosinusiitin hoidossa turhaa röntgentutkimusten säteilytystä pitää välttää. Diagnoosi perustuu anamneesiin ja taudin kliiniseen kuvaan.

Pneumokokki on tavallisin taudinaiheuttaja (35 – 42 %). Muina taudinaiheuttajina ovat Hemofilus infl. (21 – 28%), Moraxella catarrh. (21 – 28%), Str. pyogenes (3 – 7%) ja anaerobit (3 – 7%). Pneumokokin penisilliiniresistenssi on lisääntymässä. Ensimmäiseksi antibiootiksi Suomessa suositellaan edelleen amoksisilliinia. Nenän keskikäytävästä imulla otettu bakteerinäyte on luotettava.

 

Lapsen toistuvien nenäoireiden hoidossa adenotomiasta ei ole osoitettu olevan hyötyä joskin lisätutkimuksia tarvitaan: http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD008282/frame.html

Refluksitauti löytyy kovin harvoin lasten rinosinusiitin taustalta.

Leukotrieeniantagonistilääkityksen tai nenäkortikoidilääkityksen käytön hyödyistä pitkittyneiden nuhaoireisen hoidossa lapsilla ei ole näyttöä.

 

 

 

 

 

Peter Hellings Leuven, Belgium

Corticosteroids in Allergic Rhinitis

News from the Nose

 

Luento oli GSK:n sponsoroima.

 

Nenäpolyyppipotilaasta kannattaa tutkia kliininen status, prick-testit ja keuhkofunktio mahdollisen astman vuoksi. Tavallisimmin prick-testin Belgiassa tilaa KNK-lääkäri. Leukotrieeniantagonistien teho nenäpolypoosin hoidossa vastaa plasebon tehoa. Doksisykliinillä on jonkin verran hoitotehoa ja se perustuu lääkkeen anti-inflammatooriseen vaikutukseen. Tulevaisuudessa odotetaan apua anti-IgE ja anti-IL-5 lääkkeistä.

 

Suurin osa allergisen nuhan potilaista odottaa paranemista. Tavallisimmin allergiadiagnoosin tekee potilas itse. Allergikoista 38 % ei tahdo lääkkeitä. He pelkäävät sivuvaikutuksia tai kokevat lääkkeiden tehon huonoksi. Nenän paikallishoito on potilaiden eniten suosima hoitomuoto.

 

Allergisen nuhan potilaiden hoidon neljä tasoa ovat:

 

Allergisella nuhalla on yhteys astmaan ja COPD:n. Usein aliarvioiduksi jää naso-okulaarinen interaktio. Silmäoireita esiintyy 70 %:lla siitepölyherkistä ja 40 %:lla muista allergisen nuhan potilaista. Oireessa on kyse muustakin kuin allergeenin suorasta vaikutuksesta konjunktivan limakalvolle. Silmä-ärsytys tulee jos nenään viedään kapsaisiinia. Sipulin kuoriminen nenä tukossa aiheuttaa vähemmän silmä-ärsytystä kuin avoimella nenällä.

 

Ammattiin liittyvä astma tunnistetaan varsin hyvin. Tärkeää olisi tunnistaa myös occupational-rinosinusiitti. Se on tavallinen uimareilla, kampaajilla, kokaiininkäyttäjillä ja teollisuustyöläisillä. Näillä potilailla FES-leikkauksen teho on usein huono.

 

 

 

 

 

 

Paneelikeskustelu pallolaajennushoidosta

Osallistujina olivat Maija Hytönen, Jura Numminen, Tapio Pirilä, Heikki Löppönen. Puheenjohtajana Markus Rautiainen.

 

HYKS:ssa uutta hoitoideaa ei vastusteta mutta suhtautuminen on edelleen skeptinen. Tavoitteena on konservatiivinen hoito. Uusi menetelmä on kovin kallis ja kustannukset uuteen menetelmään olisivat suuret paljon leikkauksia tekevässä yliopistosairaalassa. Tasa-arvoisuuden nimessä menetelmää ei voida tarjota vain osalle potilaista jos menetelmä otetaan käyttöön. Kokeilumielessä tekniikkaa on hyödynnetty HYKS:n korvaklinikassa lähinnä potilailla, joilla on esiintynyt runsaasti otsaontelon ilmanpainemuutoksiin liittyvää oireilua esim. lentokoneessa.

 

TAYS:ssa pallolaajennushoitoja on tehty vuoden aikana viitisenkymmentä lähinnä uuteen tekniikkaan tutustumiseksi. Suurin osa toimenpiteistä on kohdistunut poskionteloon. Kitaonteloon suuntautuvia toimenpiteitä tai hybriditoimenpiteitä ei ole tehty. Tavallisimpina indikaatioina ovat olleet otsan alueen painetuntemukset, ja toistuvat poskiontelotulehdukset ilman erityisiä löydöksiä.

 

OYS:ssa muutamia pallolaajennuksia on tehty mutta hinta ylittää kipurajan.

 

Pallolaajennushoidosta on tekeillä HALO-arviointi.

 

 

 

 

 

Jussi Karjalainen

Infektiot, inflammaatio ja ilmavirtauksen ongelmat – keuhkojen ja ylähengitysteiden yhteiset ongelmat

 

Allergisella nuhalla ja astmalla on yhteys. Astma on nenäpolyyppipotilailla keskimääräistä hankalampi. Korvalääkärit tuntevat hyvin Samterin triaksen (ASA-intoleranssi, astma ja nenäpolyypit).

Huonommin tunnettua on se, että myös keuhkoahtaumataudilla (COPD) on yhteys nenän toimintaan. COPD:ssa obstruktio painottuu pieniin hengitysteihin. Osalla potilaista esiintyy bronkiittia ja emfyseeman määrässä on vaihtelua. 75 %:lla COPD-potilaista on nenäoireita. Yli 50 % valittaa nenän eritystä ja post nasal drip oiretta. 40 % kärsii nenän tukkoisuudesta ja 20 %:lla hajuaisti on alentunut.

 

COPD:ssa tupakka-altistus johtaa inflammaatioon. Keuhkoputkien tulehdukselle tyypillisiä ovat T-lymfosyytit (CD8), B-lymfosyytit ja monosyytit. Keuhkokudoksen tulehdukseen liittyvät neutrofiilit. Elimistössä tulehdusmuutoksista kertoo kohonnut CRP, IL-8 ja TNFα. Sydän- ja verenkiertoelimistön taudit liittyvät inflammaatioon. Potilailla usein hyvin voimakkaana esiintyvä passivoituminen ja väsyminen saattaa sekin olla inflammaation oire keskushermostotasolta.

Statiinilääkkeet alentavat kolesterolia mutta niillä on myös anti-inflammatorista vaikutusta. Niiden on todettu vähentävän keuhkoahtauman aiheuttamia sairaalahoitojaksoja. Erityisesti tupakoitsijoilla ne vähensivät keuhkofunktion huononemista. Emme tiedä onko statiinihoidolla vaikutusta krooniseen rinosinusiittiin.

 

Tupakointi lisää myös steroidiresistenssiä. Kahden viikon prednisolonkuuri 40 mg x 1 ei paranna tupakoivan astmapotilaan keuhkofunktiota. Astmapotilaista neljäsosa tupakoi. He tuntuvat hyötyvän kortikosteroidihoidon tehostamisesta teofylliinihoidolla.

Ei atooppista astmaa sairastavien astmaatikkojen keuhkofunktiota huonontaa myös krooninen Clamydia pneumoniae infektio.

 

 

 

 

 

Seppo Saarelainen

Hengitystieoireiden selvittely keuhko- ja korvalääkärin yhteistyönä

 

Keuhkosairaanhoidon vuodeosastopaikat ovat vähentyneet ja sen myötä avohoidon toiminta muuttunut. Happirikastinhoidon kontrollikäynnit pyritään siirtämään hoitajavastaanotoille.  Uniapneapotilaiden n-CPAP kontrolleja ohjataan aluesairaaloihin ja terveyskeskuksiin. Astman ja COPD:n diagnostiikkaa ja hoitoa pyritään siirtämään perusterveydenhuoltoon. Aikaisemmin keuhko-osastoilla tehdyt pleuriitin selvittelyt hoidetaan polikliinisesti. Myös bronkoskopia on muuttunut polikliiniseksi tutkimukseksi.

TAYS:ssa toimii allergiakeskus, jossa on edustettuna useita erikoisaloja: keuhko, iho, KNK, silmä ja lapset. Keuhkopotilaiden tehohoitojaksoja korvataan halvemmilla tarkkailupaikoilla, joissa on kuitenkin mahdollisuus non-invasiiviseen ventilaatiohoitoon.

Astmapotilaille edelleen tyypillistä on matala elintaso. COPD-potilaille taas matala koulutustaso.

 

Mikä sitten on yhteistä keuhko- ja korvalääkärillä?

 

Yskän selvittelyyn keuhkolääkäri kaipaa usein korvalääkärin apua ylähengitysteiden tilan selvittämiseksi. Tavallisimmin yskän taustalla on astma, krooninen nuha/sivuontelotulehdus tai refluksitauti. Keuhkoparenkyymisairaudet, sydämen vajaatoiminta ja tuumori ovat myös mahdollisia syitä. Thorax-rtg kannattaa tutkia jos yskä jatkuu yli kuusi viikkoa.

Bronkoskopia harvoin antaa merkittävää lisätietoa yskää selviteltäessä. Merkittävä bronkomalasia näkyy inspirogrammissa joten sen havaitsemiseksi bronkoskopia ei ole välttämätön. Patologi ei pysty erottelemaan COPD:ta ja astmaa bronkoskopiassa otetuista biopsianäytteistä.

Kannattaa muistaa, että normaali thorax-rtg ei poissulje keuhkosyöpää. Hemoptysispotilaista 10 %:lla on oireen taustalla keuhkosyöpä.

 

VCD (vocal cord dysfunction, toiminnallinen äänihuulisalpaus) on tila, jossa esiintyy erityisesti nuorilla naisilla fyysiseen rasitukseen liittyvää sisäänhengityksen ahdistumista. Tila on melko harvinainen ja usein se tulkitaan epästabiiliksi astmaksi. Astmalääkitys ei tilannetta korjaa.

 

Allergisen nuhan hoito on pitkäjänteistä. Potilas tarvitsee informaatiota. Hoito parantaa elämänlaatua ja estää astman puhkeamista.

Antihistamiinilääkitys toimii hyvin mutta ei vaikuta astmaan. Kun harkitaan muita hoitovaihtoehtoja, niiden on tarjottava parempi hoitotasapaino kuin antihistamiinihoito tarjoaa. Tämä koskee inhalaatiolääkityksiä, siedätyshoitoja ja leikkaustoimenpiteitä.

Allergiatesteistä merkittäviä ovat:

ü     Kissa

ü     Pähkinä

ü     Vehnäjauho

ü     Kotipölypunkit

Osa näistä saattaa vaikuttaa ammatinvalintaan. Siitepölyherkkyyden kertoo anamneesi. Asiaa on turha selvitellä lisätesteillä.

Jos potilaalla on merkkejä systeemisestä eosinofiliasta (B-eos >1) kannatta muistaa eosinofiilisen vaskuliitin (Churg-Strauss) mahdollisuus ja selvitellä asiaa ANCA-vasta-ainetutkimuksin. Kun B-eos on >1.5 on aina aiheellista aloittaa hoito (pitkäaikainen prednisolon 20 mg x1) ja selvittää asia erikoissairaanhoidossa. Eosinofiiliseen vaskuliittiin liittyy riski hermohalvauksesta ja koronaaritapahtumasta. Tyyppioireena alkuvaiheessa ovat tukkoinen nenä ja lihaskivut.

 

Tupakanpoltto on asia, johon niin keuhkolääkärin, korvalääkärinkin kuin kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten pitää puuttua. Tupakka on merkittävä nuhan ja uniapnean riskitekijä muista terveysvaikutuksista puhumattakaan. Tupakoiva lääkäri elää kymmenen vuotta lyhyemmän elämän kuin tupakoimaton kollegansa.

 

 

 

 

Sanna Salmi

Allerginen reaktio nenän limakalvolla

 

Allergista nuhaa esiintyy 20 %:lla suomalaisista ja koivun siitepöly on tavallisin allergeeni. Allergisessa reaktiossa syöttösolu vapauttaa lukuisia erilaisia välittäjäaineita. Lääkkeiden vaikutus kohdistuu syöttösoluihin ja välittäjäaineisiin. Viisastenkiveä ei ole löytynyt.

Astmassa ja allergiassa on paljon selvitettävää. Tutkimus on keskittynyt paljolti immuunivasteen selvittelyyn.  Geenien merkitystä ei tunneta hyvin. Astma on genetiikaltaan heterogeeninen sairaus. Filagriinia koodaavan geenin mutaatio aiheuttaa epiteelibarrierin vaurion. Ympäristön saasteilla on vaikutusta. Varhaisvaiheen bakteeri-infektiot koulivat immuunisysteemiämme. Mikrobi-infektion tyyppi, ajoittuminen varhaislapsuuteen ja infektion sijainti vaikuttavat immuunivasteeseen. Liian vähälle huomiolle on jäänyt respiratorisen epiteelin toiminnan ja ominaisuuksien tutkiminen.  Luennoitsija on työskennellyt epiteelin toimintaa tutkivassa työryhmässä (Renkonen – Salmi).

 

Koivun allergeeni (Bet v 1) tarttuu allergikon epiteeliin mutta ei terveiden epiteeliin. Bet v 1 allergeeni pystyi tunkeutumaan vain allergikon epiteelin kaikkien kerrosten läpi kunnes se kohtasi tyvikalvon alla olevat syöttösolut. Bet v 1 allergeeni ilmeisesti kuljetetaan epiteelisolujen läpi kaveolaaristen proteiinien avulla pienissä rakkuloissa. Terveillä tätä kuljetusjärjestelmää ei ole.

Siitepölykautena allergikoilla ja terveillä aktivoituvat eri geenit. Terveillä immuniteetti lisääntyy. Allergikoilla aktivoituivat kalveolaarikuljetuksen, värekarvojen dyneiinien ja aktiinitukirangan geenit.

 

Allergia on epiteelin sairaus!  Allergikon limakalvolla siitepöly kuljetetaan akttivisesti epiteelissä. Allergia kertoo huonosta immuunivasteesta. Uusi tutkimus saattaa tarjota mahdollisuuden uusiin lääkkeisiin.

Esitys oli mainio. On hauskaa kuulla uusista ajatuksista ja uudesta lähestymistavasta.

 

 

 

Joaquim Mullot

Update on treatment of Allergic Rhinitis

 

Allergian prevalenssia on selvitelty Euroopassa. Väestöstä allergisia on:

Belgia 28,5 %

UK 26 %

Ranska 24,5 %

Saksa 20,6 %

Italia 16,9 %

Astma, allerginen nuha ja atooppinen ekseema lisääntyvät jatkuvasti.

 

Esityksessä käytiin läpi ARIA-työryhmän Pocket guide. Uskoisin asian olevan tuttu jo aikaisemmista koulutustilaisuuksista. Jäin kaipaamaan yhteenvetoa tuoreesta tutkimustyöstä ja mahdollisista tulevaisuuden lupauksista ja hoitomuodoista. Tässä ARIA-ohjeesta kopioitu allergisen nuhan luokittelu:

 

…ja tässä hoitosuositus.

 

 

 

 

 

 

Lopuksi

 

Luennoilla käytiin vielä läpi allergisen lapsipotilaan pulmia ja siedätyshoidon eri tapoja. Näistä esityksistä minulla ei ole referaattia tarjota. Pohjois-Kymenlaakson Lääkäriliiton paikallisosaston järjestämät 100-vuotisjuhlat pakottivat lähtemään kotimatkalle ennenaikaisesti. Kotimatkalla lueskelin käsiini sattunutta hauskaa kirjaa. Kirja varmaankin kuuluu jokaisen nenälääkärin käsikirjastoon? Siinä käydään tiiviissä muodossa läpi nenänkaivuun tekniikka ja historia. Kirja tarjoaa vastauksia mieltä askarruttaviin kysymyksiin. Se kertoo eri horoskooppimerkkien tavoista ja antaa selvityksen nenänkaivuusta taiteessa ja kulttuurissa.

 ;)

     

 

 

Kuusankoskella 26.0. 2010

Hannu Tapiovaara

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon