Suomen Otolaryngologiyhdistys

Syyskoulutuspäivät

Turussa 11. – 12.10.2011

Koulutuspäiville osallistui 160 kollegaa. Ohjelma oli mukavasti koottu. Verenvuodon syyt ja hemostaasi saavat korvalääkärin mietteliääksi. Jokainen kirurgiaa harrastava lääkäri on joutunut pohtimaan suhtautumistaan potilaan käyttämään veren hyytymiseen vaikuttavaan lääkitykseen ja sairauksiin. Pekka Silvoniemen tyylikkäästi johdattelema sukeltajan barotraumaa, sisäkorvafisteliä ja äkillistä kuulonalenemaa käsittelevä sessio oli todella innostava. Luennot olivat loistavia. Valitettavasti yhteistä kannanottoa akuutista meluvammasta ja akuutista idiopaattisesta sensorineuraalisesta kuulonlaskusta ei saatu.

Nyt aikataulu oli inhimillinen. Luentoaikataulun väljyys mahdollisti keskustelun ja tarkentavat kysymykset. Vähän jäin kaipaamaan kansainvälistä huippuesitelmää terävimmästä kärjestä. Kallista sellaisen hankkiminen on. Saimme pienen mahdollisuuden tutustua kaupunkiin tai Stockmannin Hulluihin päiviin ennen iltatilaisuutta. Oli hienoa tavata kollegoita ja jakaa kokemuksia heidän kanssaan.

Suomen Otolaryngologiyhdistyksen kokous oli kerrankin räiskyvä. Kävimme tunteita herättäneen keskustelun ja äänestyksen yhdistyksen uudesta nimestä. Yhdistyksen nimi muuttui! Se on jatkossa: Korva-, nenä- ja kurkkutaudit, pään ja kaulan kirurgia ry och samma på svenska: Finska föreningen för otorhinolaryngologi och huvud och halskirurgi rf. Yhdistyksen uudet kotisivut esitteli Tatu Kemppainen. Osoite on jatkossa www.orl.fi Jäsenet saavat sivujen jäsenalueelle omat henkilökohtaiset tunnuksensa sähköpostina kotiin.

Komplisoituneen nenäverenvuodon hoito

Jura Numminen TAYS:sta kertoi, että vuosittain Suomessa erikoissairaanhoidossa käy nenäverenvuodon vuoksi noin 5000 potilasta. Poliklinikkakäyntejä heille kertyy 7300 / vuosi. Miehiä nenäverenvuotopotilaista on 61 % ja potilaiden keski-ikä 66 v. Vuodeosastohoitoon joutuu 1000 potilasta ja he viipyvät sairaalassa keskimäärin 2,5 hoitopäivää. Kirurgisesti hoidetaan noin 130 potilasta nenäverenvuodon vuoksi vuosittain.

Vakavan vuoto-ongelman taustalla voi olla:

· Tuumori (Juveniili nasofaryngeaalinen angiofibrooma, malignooma)

· Verenvuotohäiriö ( von Willebrand, Osler)

· Koaugulopatia (Maksan tai munuaisen vajaatoiminta, leukemia, myelosupressio)

· Lääkkeet

· Trauma

· Luontaistuotteet

Vuotavan nenän tutkimisen järjestys on: Puhdista, puuduta ja tähystä. Vuotokohta on nenän etuosassa 90 %:ssa tapauksista. Nenän takaosavuoto on peräisin joko a. Ethmoidalis ant. tai post. haaroista tai sitten a. Sfenopalatinan haaroista.

A.Ethmoidalis anteriorista peräisin olevat vuodot ovat harvinaisia. Ne liittyvät tavallisimmin nenätraumaan tai sinuskirurgiaan. Suoni kulkee 36 %:lla mesenteriumissa ja sen endoskooppinen tavoittaminen on hankalaa. Endoskooppisesti näistä on hoidettavissa vain 20 %. Ulkokautta suonet tavoittaa mukavasti kulmakaaren sisänurkkaan tehtävän Lynchin viillon kautta. Preparoinnissa seurataan frontomaksillaarisuturaa. Yleensä etummaisen suonen sulku riittää. Tämän voi tehdä klipsillä tai polttamalla. Taaempi suoni on niin lähellä n. Optikusta, että sen sulkemiseen sopii klipsi polttoa paremmin.

A. Maxillariksen ligaation voi tehdä työskentelemällä poskiontelon kautta. Caldwell-Luc tietä pääsee poskionteloon ja sitten poralla ja purijoilla läpi poskiontelon takaseinämän. Täältä fossa sfenopalatinasta löytyy mikroskooppiavusteisesti työskenneltäessä rasvakudoksen seasta haaroittuva suoni. Rasvakudoksen poistaminen selkeyttää anatomiaa mutta silti voi olla vaikeaa arvioida tulevatko oikeat suonihaarat suljettua.

A. Sfenopalatinan haarojen sulku foramen sfenopalatinassa endoskooppisesti on selkeämpää. Toimenpide tehdään yleensä yleisanestesiassa. Transpalatinaalinen takimmaisten poskihampaiden seudussa sijaitsevaan foramen palat. magnaan annettu lidokain-adrenalin puudutus vähentää vuotoa. Suonet löytyvät crista ethmoidaliksen takaa keskikuorikon takapään alta. Täällä suonet voi polttaa tai klipsata. Temppu onnistuu 90 – 95 %:ssa ja lisävinkkiä saat täältä: http://www.internationalarchivesent.org/conteudo/acervo_eng_print.asp?id=469

A.Carotis externan ligatuura ei oikein kuulu tähän päivään. Joskus sen vaikuttavuutta heikentävät kollateraalisuonet. Toimenpiteeseen liittyy morbiditeettia.

A. Carotis internan vuoto esiintyy 1:5000 High-Tec FESS-leikkaukseen. Tavallisissa sivuonteloihin kohdistuvassa tähystysleikkauksessa riski on paljon pienempi. Trans-sfenoidaalisessa hypofyysikirurgiassa vuoto ilmaantuu jopa 1,1 %:ssa.

Näitä vakavia vuotoja voi ehkäistä tekemällä mahdollisimman huolellista preoperatiivista analyysia. Riskiä lisää kovin ohut, alle 0,5 mm luuseinämä carotikseen. Kitaontelon alueella 4-22 %:ssa luuseinämä carotikseen puuttuu. Riskiä lisää myös se, jos kitaontelon septa liittyy karotista peittävään luuhun.

Jos leikkaustilanteessa syntyy tällainen hankala vuoto, tarvitaan lisäimu, kaksi leikkaavaa lääkäriä ja neljä kättä. Nesteytystarve on tavallisesti 12 – 15 litraa. Tilanne on hoidettavissa tamponaatiolla ja tähän tarkoitukseen sopii parhaiten murskattu lihas ja kudosliima. Ongelmana on liian tiukka tamponointi. Se voi johtaa carotissuonen tukokseen, strokeen ja kuolemaan. Vuoto on tamponoitavissa 11,5 minuutissa. Suora sulku automaattisuturaatiolaitteilla tai toimenpideradiologia ovat joskus mahdollisia mutta usein hankalia. Näihin tilanteisiin on syytä varautua suunnittelemalla leikkaukset huolella ja pohtimalla miten tilanteessa menettelee. Adelaidessa järjestetään vuosittain kurssi, jossa carotis internan vuodon hallintaa harjoitellaan nukutetuilla lampailla: http://www.adelaidesinussurgery.com/

Oslerin tauti potilasesimerkein

Juha Seppä KYS

Sutton kuvasi oireiston ensimmäisenä vuonna 1864. Rendu tunnisti periytyvyyden vuonna 1896. Osler ja Weber raportoivat useita potilastapauksia vuosina 1901 ja 1907. Hanes ehdotti hereditaarista hemorragista teleangiektasiaa oirekuvan nimeksi vuonna 1909.

Tauti periytyy autosomaalisti dominantisti, siinä ei siis ole esiintyvyyseroja sukupuolilla. Sen prevalenssi on 1:5000 – 10 000. Geenivirhe sijaitsee 80 %:ssa kromosomeissa 9 (ENG) tai 12 (ACVRL1). Muita mutaatioita tunnetaan kuutisenkymmentä. Ongelmana on VEGF ja TGF-β kasvutekijöiden lisääntyminen. Seurauksena on, että kapillaariverkostoon kehittyy suoria yhteyksiä pienistä arterioleista laskimoihin. Näillä suonilla on lihaskerros mutta niistä puuttuu elastiset säikeet.

Diagnoosiin tarvitaan kolme neljästä Curaçao kriteeristä:

1. Spontaanit, toistuvat nenäverenvuodot

2. Useita teleangiektasioita tyypillisissä paikoissa

3. Osoitettu arteriovenoosi malformaatio sisäelimissä (keuhko, aivot, maksa)

4. Ensimmäisen asteen sukulainen, jolla on sama sairaus

Miten sitten näiden potilaiden toistuvia ja elämänlaatua alentavia nenäverenvuotoja voi hoitaa?

· Perinteisenä keinona ovat kauterisaatiot monopolaari-imudiatermialaitteella, laserilla (KTP, Argon, YAG).

· Septumdermoplastiassa siirretään ihoa korvaamaan sairastunutta limakalvoa. Toimenpide ei nyt ole oikein muodissa. Se kyllä on tuonut muutaman vuoden helpotusta hankaliin vuotoihin.

· Verisuoniligaatiot tai embolisaatiot eivät luonnollisesti korjaa tilannetta mutta päivystystoimenpiteenä hankalassa tilanteessa niistä saattaa olla hyötyä.

· Limakalvojen hoitaminen estrogeenivoiteilla, traneksaamihapolla tai suolaliuospuhdistuksin ei tilannetta merkittävästi korjaa.

· Bevasitsumabi sitoutuu verisuonten kasvutekijään (VEGF), joka on keskeinen tekijä vaskulo- ja angiogeneesissa. Lääkettä käytetään estämään tuumoreiden kasvua erityisesti suoliston, rintarauhasen, keuhkojen ei-pienisoluisen ja munasarjan syövässä. Samaa ainetta käytetään Avestin®-nimellä kostean silmänpohjan rappeuman hoitoon. Systeemisen lääkityksen teho havaittiin kun lääkkeellä hoidettiin HHT-potilaiden pahanlaatuisia kasvaimia. Nyt siitä on toivottu ratkaisua paikallishoitoaineena. Lääkettä on käytetty limakalvon alaisina injektioina ja nenään annosteltavina suihkeina. Erityisesti injektiohoitoihin liittyy septumperforaation riski. KYS:n ja TAYS:n vähäiset kokeilut lääkityksellä ovat tarjonneet parhaimmillaankin vain tilapäistä hyötyä.

· Sierainten sulkuleikkauksen kuvasi Young vuonna 1967 atrofisen nuhan hoitoon. Oslerin taudin nenäverenvuodoille se on ainoa tunnettu parantava hoito. Jos nenässä ei ole septumperforaatiota sen voi tehdä toispuoleisesti. Kummankin nenäkäytävän sulku aiheuttaa potilaalle huomattavan haitan. Joskus leikkausta seuraava suuhengitys voi johtaa huulien teleangiektasioiden lisääntymiseen. Endoskooppitarkastuksessa täydellinen sierainaukkojen sulku johtaa nenän limakalvon teleangiektasioiden häviämiseen.

· Pakastettu sian ihra soveltuu akuuttitilanteessa HHT-potilaiden nenätamponaatioon. Tarveaineita voi hankkia teurastamolta ja pakastaa sopivan kokoisiin annospusseihin! Menetelmä on käytössä ainakin HYKS:ssa.

Veren hyytymistekijät ja niiden häiriöt

Marjut Kauppila TYKS kuvasi esityksensä alussa veren hyytymisjärjestelmän kaskadin. Verihiutaleet kuljettavat hyytymisjärjestelmän vauriopaikalle. Fibrinogeeni muuttuu fibriiniksi. Protrombiini muuttuu trombiiniksi. Järjestelmään kuuluu myös fibrinolyysi jonka estäjä on traneksaamihappo.

Willebrandin tautia sairastaa suomessa noin 2000 ihmistä. Uusia tapauksia ilmaantuu vuosittain 200. Se periytyy autosomaalisesti ja voi esiintyä niin naisilla kuin miehilläkin. Sairaus jaetaan kolmeen alatyyppiin. Noin 70 %:lla on lievin tyyppi I. Willebrandin tekijän (vWF) määrä veressä on näillä potilailla alentunut. Näille potilaille ASA tai muu tulehduskipulääke saattaa aiheuttaa vuotohäiriötä. Joskus se on niin vähäoireinen, että jää diagnosoimatta. Tavallisimmin diagnoosi saadaan aikuisiässä kun hampaanpoistoon liittyy poikkeavaa verenvuotoa tai naisella esiintyy poikkeavaa gynekologista vuotoa. Tavallista hankalammat nenäverenvuodot ovat näille potilaille tyypillisiä. Kita- ja nielurisaleikkauksiin saattaa liittyä vuoto-ongelmia. Tyyppi II:ssa vWF:ssa on rakennevirhe tai laadullinen vaje. Tähän ryhmään kuuluu useita alatyyppejä. Toisaalta sitten hankalin autosomaalisti resessiivisesti periytyvä tyyppi III muistuttaa hemofiliaa. Siinä ei todeta mitattavia määriä vWF tai tekijä VIII:aa. Tämän ryhmän osuus potilaista on alle 5 % ja potilaita on Suomessa parikymmentä. Näillä potilailla saattaa esiintyä spontaaneita lihas- tai nivelvuotoja.

Lievässä taudissa hoidoksi riittää traneksaamihappo toimenpiteen yhteydessä. Näillä potilailla on syytä varoa tulehduskipulääkkeiden käyttöä. Turvallisia kipulääkkeitä ovat parasetamoli, kodeiini, tramadoli ja muut opiaatit. Desmopressiini (Octostim®) vapauttaa varastosta hyytymistekijöitä. Lääke annostellaan suonensisäisesti, ihon alle tai nenäsuihkeina. Vaikeimmissa tapauksissa voidaan potilaalle antaa hyytymistekijävalmisteita: Haemate®/Wilate®.

Willebrandin taudin potilaan leikkaustoimenpiteet on syytä suunnitella huolella.

Hemofiliaa sairastaa Suomessa noin 300 potilasta. Uusia tapauksia löytyy viisi vuosittain. Tyypillistä ovat vuodot suuriin lihaksiin tai niveliin. A- ja B-hemofilian taudinkuvat ovat samanlaiset ja erotettavissa toisistaan vain laboratoriokokein. A-hemofiliassa on tekijä VIII:n vajaus tai puutos. A-hemofilia on usein vaikea-asteinen. B-hemofiliassa on vikaa tekijä IX:ssa ja vuototauti on useimmiten lievä.Vuoto-ongelmia hoidetaan tarvittaessa profylaktisella korvaushoidolla 2-3 kertaa viikossa. Tarpeen mukaan hoitoa tarvitaan vammojen tai kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä. Potilaat tuntevat sairautensa ja on syytä uskoa potilaalla olevan poikkeavaa vuotoa kun hän niin sanoo.

Trombosyyttien normaalitaso on 150 – 400 E9/l. Kun trombosyyttitaso on yli 100, ongelmia ei ole luvassa. Karkeaneulabiopsian voi ottaa kun taso on yli 80. Leikkaukset onnistuvat useimmiten ilman vaikeuksia kun taso on yli 40. Aina pelkkä trombosyyttien määrä ei kerro niiden toiminnasta. Immunologiseen trombosytopeniaan liittyy ongelmaan. Siirretyt trombosyytit toimivat näillä potilailla huonosti koska ne peittyvät vasta-aineilla.

Trombosyyttitaso alle 80 tuottaa ongelmia jos potilaalla on käytössään joku seuraavista lääkkeistä:

· Marevan

· ASA

· Klexane

· Klopidrogreeli (Plavix®)

· NSAID-kipulääkkeet

· Antibiootit

Maksan ja munuaisen vajaatoiminta vaikuttavat veren hyytymisominaisuuksiin. Maksan vajaatoiminta laskee tekijöiden II, VII, IX ja X tasoja. Ensisijaisena hoitona on jääplasma tai desmopressiini. Munuaisen vajaatoiminnassa verenkiertoon kertyvät kuona-aineet häiritsevät trombosyyttien toimintaa. Desmopressiini ja erityisesti dialyysi on tehokas hoito.

Uusia antikoagulaatiolääkkeitä on tullut markkinoille. Opettele niiden nimet niin, että ne eivät jää potilaan lääkelistasta tunnistamattomiksi. Pradaxa on trombiini-inhibiittori. Xarelto on tekijä X-inhibiittori. Kummallekaan lääkkeelle ei ole rutiiniseurantaparametria. Niille ei ole myöskään antidoottia. P-trombaika pitenee lääkkeiden käytön yhteydessä. Tutkimus kuvaa fibrinogeenin muutosta fibriiniksi ja ilmoitetaan sekunteina.

Veren hyytymistekijäselvittelyissä anamneesi on tärkeä. INR ja APTT ovat perustutkimuksia. Laboratoripatteriin kannatta ottaa alkuvaiheessa myös PVK, Krea ja ALAT. Kun harkitset kirurgiaa, suunnittele toimenpide hyvin ja konsultoi asiantuntijaa. Huomioi anti-inflammatoristen kipulääkkeiden vaikutus veren hyytymisjärjestelmään! Traneksaamihapolla on selvä vaikutus suun limakalvojen vuotoon. Sen merkitys nenätamponaatiossa voisi olla selvittelemisen arvoinen asia. Luontaistuotteista huomioimisen arvoisia ovat Omega-3 ja mäkikuismavalmisteet. Ne kannattaa panna tauolle ennen leikkaustoimenpiteitä.

Anestesiologiset näkökohdat akuutissa KNK-vuodossa – Verenvuotojen korvaus

Heikki Antila TYKS

KNK-vuoto on tavallisimmin: Limakalvovuoto, leikkaukseen liittyvä, postoperatiivinen, pisto- tai viiltovammaan liittyvä tai tuumorivuoto. KNK alalla ongelman aiheuttaa, että vuoto voi tukkia hengitystietä. Korvausta vaativan vuodon määrää on hankala arvioida leikkaussalin ulkopuolella. Leikkaussalissa imuun ja leikkausliinoihin kertyneen veren määrä on helpompi arvioida. Potilaan vointi kertoo vuodon korjaamisen tarpeesta. Tarkkaile kalpeutta, perifeerista verenkiertoa ja hemodynamiikkaa. Merkittävässä vuodossa RR laskee ja pulssi nousee. Laboratoriokokeina ensivaiheessa riittää Hb ja Hkr.

Nesteensiirroissa on kolme huomioitavaa päämäärää: Volyymin korjaus, hapenkuljetuskyvystä huolehtiminen ja hemostaasiominaisuudet.

Volyymin korjaukseen käytetään kristalloideja ja kolloideja. Ringerin liuos on peruskristalloidi. Se vastaa koostumukseltaan ekstrasellulaarinestettä (Na 130 mmol/l, K 4 mmol/l, Cl 110 mmol/l). Liuos on puskuroitu joko asetaatilla tai sitraatilla. Sitä tarvitaan litran vuodon korjaamiseen 2 – 3 litraa. Glukoosiliuokset eivät sovellu volyyminkorjaukseen. Hypertonisen 7,5 % NaCl-liuoksen ideana on nostaa plasman osmolaliteettia jolloin vesi siirtyy intrasellulaaritilasta ekstrasellulaaritilaan nostaen plasman tilavuutta. Turvallinen kerta-annos on 4 mg/kg. Vaarana on hyperkloremia ja asidoosi.

Kolloidit sisältävät molekyylipainoltaan yli 30 kD molekyyleja. Isojen molekyylien ajatellaan pysyvän suonissa paremmin kuin pienet. Kolloidit jaetaan luonnollisiin ja synteettisiin. Albumiini kuuluu ensin mainittuun ryhmään ja sen ongelmana on hinta. Synteettisiä kolloideja ovat dekstraanit sekä gelatiiniliuokset ja hydroksietyylitärkkelys (HES-valmisteet). HES liuoksiin liittyy munuaistoiminnan ja hyytymisjärjestelmän ongelmat. HES valmisteita ei enää käytetä tehohoidossa. Anestesiologit käyvät kesklustelua kristalloidien ja kolloidien paremmuudesta ja merkityksestä volyyminkorjauksessa.

Punasolujen siirto on indisoitu hapenkuljetuksen parantamiseksi kun Hb:n taso putoaa 90 – 100 g/l. Oireilua ilmaantuu kun Hb < 70 g/l. Perusohjeen voi pitää sitä, että yksi siirretty punasoluyksikkö (260 ml) nostaa Hb:n tasoa 10 g/l. Jatkuvassa vuodossa punasolujen antoa harkitaan kun vuoto on noin 20 % verivolyymista.

Veren hemostaasiominaisuudet häiriintyvät runsaassa vuodossa ja volyyminkorjauksessa. Octaplas® (jääplasma, FFP) annetaan kun puolet verivolyymista on menetetty. Octaplas on jääplasmaa vastaava kaupallinen valmiste. Kun vuodossa on menetetty kaksinkertaisesti verivolyymi, tarvitaan trombosyytteja, fibrinogeenia ja tarpeen mukaan erillisten hyytymistekijöiden siirtoa. Trombosyyttien tarvetta arvioidaan trombosyyttimääritysten perusteella.

Tromboembolisten komplikaatioiden välttäminen KNK-kirurgiassa

Riitta Lassila HUS

Laskimotukoksen riski on suurin kaksi viikkoa kirurgian jälkeen mutta jatkuu 2-3 kuukauden ajan. Lääkeprofylaksia edistää tukoksen liukenemista ja estää uusien syntymistä. Laskimotukos esiintyy useimmiten alaraajan laskimoissa ja silloin niihin liittyy keuhkoembolian riski. Pinnallisista laskimotukoksista kymmenesosa etenee syvän suonen tukokseksi. Laskimotukos voi esiintyä muuallakin kuin alaraajojen alueella. Sellainen voi esiintyä yläraajassa, suolilaskimossa, maksalaskimossa, sinuksissa tai aivolaskimoissa, vena Jugulariksessa tai silmän keskuslaskimossa. Alaraajan oireisista syvistä laskimotukoksista 80 % ulottuu reisitasolle ja oireettomistakin 20 %. Reisilaskimoon ulottuvista oireilevista tukoksista 40 – 50 % lähettää embolian keuhkovaltimoon. Fataalin keuhkoembolian riski on suurin 3 – 7 vuorokauden aikana kirurgian jälkeen.

Alaraajan laskimotukoksen saa 1–2 / 1000. Riski alkaa kasvaa noin neljänkymmenen vuoden iässä ja yli 70-vuotiaista tukoksen saa 1 / 100. Laskimotukoksen riskille on laskettavissa riskipisteet ja niiden perusteella harkitaan profylaksian tarvetta. Asia löytyy www.hematology.fi sivustolta. Korvatauteja ja toimenpiteitä ei riskilistoilla ole mukana mutta potilaalla saattaa esiintyä muita riskiä lisääviä tekijöitä.

Antitromboottiset lääkkeet voidaan luokitella verihiutaleiden estäjiin ja antikoagulantteihin.

Verihiutaleiden estäjiä ovat:

· ASA

· dipyridamoli

· klopidogreeli (Plavix®)

· prasugreeli

· tikagrelori

Antikoagulantteja ovat:

· varfariini (Marevan®)

· hepariini, LMWH (Fragmin®, Innohep®, Klexane®)

· dabigatraani (Pradaxa®)

· rivaroksabaani (Xarelto®)

· apiksabaani (Eliquis®)

Veritulppa on yleinen mutta estettävissä oleva komplikaatio. Se on ongelma erityisesti ortopedisissa toimenpiteissä, traumoissa ja syöpäleikkauksissa. Se liittyy pitkittyneeseen vuodelepoon, tulehdustauteihin, kuivumiseen ja pitkiin lentomatkoihin.

Lisääntyneestä tukostaipumuksesta kertoo se jos:

· tukos esiintyy alle 40 vuoden iässä

· tukos esiintyy toistuvasti

· suvussa esiintyy laskimotukoksia

· tukos esiintyy keskenmenon yhteydessä

· tukos esiintyy epätyypillisessä paikassa

· potilaalla on esiintynyt laskimotukos edeltävän kolmen kuukauden aikana

Low molecular weight hepariinia (LMWH) annostellaan neljän viikon ajan raskaan syöpäleikkauksen jälkeen ja kuuden kuukauden ajan tukoksen jälkeen. Varfariinia ei tarvita. Hoito pidentää potilaan elinikää, suojaa tromboembolisilta komplikaatioilta mutta ei lisää vuotoja.

Laskimotukoksen lääkkeettömiä hoitokeinoja ovat lääkinnälliset hoitosukat, pohjepumppu, jalkapohjapumppu, varhainen mobilisaatio ja nesteytyksestä huolehtiminen.

Plasmaveitsi, UÄ-sakset jne. – lelut hemostaasin apuna

Ilkka Heiskanen HUS

W.T. Bovie ja William Harvey Cushing kehittivät monopolaaridiatermian v. 1926. Laite vaatii maadoituslevyn. Bipolaaridiatermialaitteen keksi James Greenwood v. 1940. Bipolaaridiatermia toimii kosteammassa ympäristössä ja vaikutus kohdentuu suoneen. Laite ei häiritse tahdistimen tai implantin toimintaa. Bipon uudempia versioita ovat Ligasure™ ja EnSeal®. Ensin mainitun uusimpaan versioon on lisätty katkaiseva terä, joka laukeaa erillisestä liipasimesta. Laite sulkee halkaisijaltaan alle 7 mm suonen (lyijykynän paksuus). Laitteet aistivat kudosimpedanssia ja korjaavat sen mukaan tehoaan 300 ms välein. Järjestelmä estää ”ylikäytön”.

Ultraäänisaksissa (Harmonic ACE®) on 55 kHz taajuudella värähtelevä terä joka katkaisee kudoksen. Laite lyhentää kilpirauhasleikkauksen kestoa 24 %. Se vähentää myös vuodon määrää ja saliaikaa. Optimihyödyn saavuttaminen edellyttää kokemusta.

Thunderbeat® yhdistää ultraäänisaksien ja diatermian ominaisuuksia.

Argonkaasua pitkin voidaan johtaa sähkövirta ja käyttää sitä diatermialaitteena, joka toimii ilman kudoskontaktia. Systeemi sopii viskeraalielinten raakapintojen vuotojen hoitoon.

PlasmaBlade® luovuttaa energiaa plasmavälitteisinä sykäys-purkauksina. Sillä saavutetaan perinteisen veitsen tarkkuus mutta haavavuoto vähenee 59 %. Lämpöleviäminen on vain 0,5 mm luokkaa.

Gastrokirurgina toimiva luennoitsija kertoi, että hänellä on leikkauksissa aina mukana monopolaaridiatermialaite. Ligasuren uusin versio toimii hyvin. UÄ-saksista on olemassa langaton akkutoiminen versio ja sitä luennoitsija käyttää paljon päiväkirurgisissa kilpirauhasleikkauksissa. Paras on valita laite jonka tuntee ja tietää. Hinta on kyllä huomioitava.

Toimenpideradiologisia tapausselostuksia

Riitta Rautio (TYKS) kertoi mukavalla tavalla toimenpideradiologian keinoista vuotojen hallinnassa. Esimerkkitapaukset edustivat turkulaista elämäntapaa. Kuvatuksi tuli niin naulapyssyvamma kuin keskushermostoon työntynyt puukeppikin. Toimenpideradiologin välineinä olivat suoneen läpivalaisussa vietävät plugit, coilit ja mikropartikkelit.

Leikkaukseen tulevan potilaan antikoagulanttilääkitys – Mitä uskallan tauottaa?

Mikko Pietilä TYKS

Antikoagulanttilääkityksen tauotus on tasapainoilua hyödyn ja haitan välillä. Tauottaminen vähentää vuoto-ongelmia ja helpottaa toimenpidettä. Se nopeuttaa toipumista ja vähentää verensiirtojen tarvetta. Ongelmana on se, että potilas altistuu tukokselle. Häntä uhkaa stenttitromboosi, aivotapahtuma, laskimotukos, keuhkoembolia tai tekoläppätromboosi tilanteesta riippuen.

Veren hyytymiseen vaikuttavia lääkkeitä ovat antikoagulantit (Varfariini, dabigatraani, rivaroksabaani) ja trombosyytteihin vaikuttavat lääkkeet (ASA, klopidogreeli, prasugreeli, tikagrelori). Muillakin lääkkeillä on vaikutusta veren hyytymiuseen. Tällaisia ovat NSAID ja SSRI ryhmien lääkkeet sekä Omega-3 valmisteet.

Sydämen angioplastiatoimenpiteissä käytettävät metallistentit endotelisoituvat muutamassa kuukaudessa. Lääkestenteillä endotelisoitumista hidastetaan ja niiden yhteydessä tarvitaan pitkää ja tehokasta ASA/klopidogreelilääkitystä ainakin vuoden ajan. Lääkityksen tauottaminen saattaa lääkestenttipotilaan isoon vaaraan sepelvaltimon tukkeutumisesta.

Lääkityksen tauottamista koskevien päätösten on oltava yksilöllisiä. Kannattaa pysähtyä miettimään kenen lääkitystä voi tauottaa, ei niinkään mitä lääkkeitä voi jättää tauolle. Tästä aiheesta löytyy hyvä artikkeli: Sydänpotilaan antitromboottinen lääkitys leikkausten ja pientoimenpiteiden yhteydessä, Duodecim 2009;125(1):47-58, Pirjo Mustonen et al.

Suurin tukosriski liittyy:

· tekoläppäpotilaat

· eteisvärinäpotilas, jolla on useita riskitekijöitä

· tuoreet ja komplisoituneet laskimotukokset

· alle vuosi syd.infarktista tai pallolaajennuksesta

Siltahoito on vallitseva käytäntö Suomessa vaikka näyttö sen hyödyllisyydestä puuttuukin. www.hematology.fi sivustolta löytyy siitä tietoa. Rutiinimainen lääkityksen tauotus ei ole perusteltua. Polyfarmasia on varfariiniin verrattuna hankalaa hallita. Pyri saamaan tauko mahdollisimman lyhyeksi ja noudata paikallista hoitosuositusta.

Sisätautikonsultaation pyytäminen potilaan leikkauskelpoisuuden parantamiseksi johtaa lähes aina antitromboottiseen lääkitykseen.

Tatu Kemppainen esitteli yhdistyksen uudet kotisivut. Jäsenet ovat nyt saaneet henkilökohtaiset tunnukset sähköpostissa. Omia tietoja voi muokata ja yhteystiedot kannattaakin päivittää. Sivujen kautta voi ilmoittautua jatkossa yhdistyksen järjestämiin tilaisuuksiin.

Timo Atula kertoi innostavalla tavalla kokemuksistaan Tansaniassa Kilimanjaro Christian Medical Centren korvaklinikassa.

Iltatilaisuus oli Hotelli Hamburger Börsin Jugendsalissa.

Lasten hengitystieongelmia

Jukka Sipilä TYKS

Kokenut endoskopisti kävi läpi larynxin, trakean ja bronkuspuuston skopialöydöksiä videopätkien avulla. Tähystystoimenpiteet ovat tiimityötä. Vastaanotolla voi pienellekin lapselle tehdä puudutuksessa kurkunpään fiberoskopian.

Fiberintubaatio

Jaakko Pulkkinen TYKS

Kolmasosa anestesiakuolemista liittyy ilmatieongelmaan. Jokaisessa nukuttavassa yksikössä on oltava mahdollisuus fiberintubaatioon ja valmius sen käyttämiseen.

Intubaatio-ongelma liittyy usein syndroomiin. Leukojen ja kaularangan häiriö voi aiheuttaa ongelmia. Pehmytkudosongelma saattaa liittyä pään ja kaulan alueen syövän kirurgian ja sädehoidon jälkeiseen kudosfibroosiin. Usein nämä asiat ovat etukäteen nähtävissä. Trauma, mediastinumin massa, stridor, hengityksen apulihasten käyttäminen, etukumara istumisasento ja poikkeava löydös suun aukeamisessa tai kaularangan liikkeissä antaa aiheen varautua fiberintubaatioon.

Kurkunpään puuduttamiseen sopii 4 % sumupuudutus. On myös mahdollista injisoida 2 – 3 ml 4 % lidokainliuosta krikotyroideaalimembraanin läpi suoraan trakeaan. Ilmaa ruiskuun aspiroimalla voit varmistaa neulan kärjen oikean sijainnin. Sedaatio tai opioidi helpottaa potilaan oloa. Toimenpiteessä käytetään intubaatiofiberoskooppia ja 6,5 mm intubaatioputkea. Intubaatioputki laitetaan alussa tähystimen kahvaa myöten. Putken ja skoopin liukastamiseen käytetään öljyä. Geeli ei tarkoitukseen sovi. Se saattaa liimata intubaatioputken tähystimen ympärille. Nukutetulla potilaalla leukaa pitää nostaa leukakulmista kohottamalla. Hengitystie aukeaa näin paremmin ja saat paremman näkyvyyden. Tähystyksen voi tehdä nenän tai suun kautta. Nenän kautta se on helpompaa. Suun kautta tehtäessä kielen vetäminen kielipihdillä tai kaupallinen kielilasta voi hiukan helpottaa toimenpidettä. Hampaiden väliin kannattaa asettaa holkki kalliin tähystimen säästämiseksi. Skoopin kärki viedään selkeästi trakeaan ja intubaatioputki luistatetaan sitten tähystintä pitkin paikalleen.

Aina kannattaa mielessä säilyttää myös B-suunnitelma. Jos fiberintubaatiokaan ei onnistu, voit tehdä trakeostomian. YouTubessa hakusana: awake endotracheal intubation, näyttää kuinka fiberintubaation voi tehdä itselle.

Hengitystieongelmiin liittyviä potilastapauksia

Petri Koivunen (OYS) kertoi pienen tytön kurkunpään vierasesineestä, joka aiheutti oireita kuukausien ajan ja johti vähitellen tulehdukselliseen kudosturvotukseen ja hengitystien ahtautumiseen. Tilanne saatiin hoidettua harkinnan ja hyvän suunnittelun avulla.

Jussi Laranne (TAYS) kertoi keski-ikäisen juveliinireumaa sairastaneen potilaan intubaatio-ongelmasta. Tilanne laukesi hätäkoniotomialla.

Matti Pukkilan (KYS) potilastapaus oli pienen lapsen kuukausien ajan toistuneet pneumoniat joiden taustalla oli oikean ylälohkobronkukseen joutunut pähkinä.

Aarre Salonen (Lahti) kertoi seitsemänvuotiaan pojan tonsillektomiassa nieluun ilmaantuneesta tulipalosta. Samankaltainen potilastapaus on kuvattu Duodecimissa v. 1973 (Mononen et al). Lastenkin anestesiassa kannattaa käyttää kuffillista intubaatioputkea silloin kun se on mahdollista. Kuffillisissa intubaatioputkissa on tapahtunut viime vuosina kehitystä. O2-vuoto leikkausalueelle tulisi minimoida. Jos intubaatioputkessa ei ole kuffia, kannattaa valita oikean kokoinen putki. Voimakasta ventilointia pitäisi välttää. Kostutetut harsotupot alanieluun painettuna tiivistävät tehokkaasti. Tufferit on syytä kostuttaa keittosuolalla jotta ne eivät syttyisi niin herkästi. 100 % happi ja diatermialaite on huono yhdistelmä.

Jaakko Pulkkinen (TYKS) kertoi myös toimenpiteeseen liittyneestä hengitystiepalovammasta. Hänen kuvaamassaan tapauksessa YAG-laser sytytti hapen ja intubaatioputken palamaan. Taustalla oli huono tiedonkulku anestesialääkärin ja kirurgin välillä. Viime vuosina Suomen sairaaloissa käyttöön otettu ilmailusta omaksuttu check-lista vähentää tällaisia ongelmia.

Barotrauma ja muita sukeltajan korvaongelmia

Jari Suvilehto Medioxygen

Sukeltaja joutuu kohtaamaan Boylen lain: paine kertaa tilavuus on vakio. Jos sinulla on ilmapallo jonka tilavuus merenpinnan tasossa on kymmenen litraa, sen tilavuus on kymmenen metrin syvyydessä viisi litraa ja kahdenkymmenen metrin syvyydessä 3,3 litraa.

Korvakäytävän tulehdus on ylivoimaisesti yleisin sukeltajan korvaongelma (44 %). Välikorvan barotrauma edustaa yhdeksää prosenttia ja korvakäytävän barotrauma neljää prosenttia sukeltajan KNK-ongelmista. Barotrauma syntyy jos paineen lisääntyessä kaasu ei pääse onteloihin tai paineen pienentyessä se ei pääse niistä pois.

Korvakäytävän barotrauma (ear canal squeeze) on tilanne, jossa välikorvan paineentasaaminen onnistuu mutta korvakäytävä on tukossa. Korvakäytävän voi tukkia vahatulppa, sukeltajan kuivapuvun huppu tai sukellusmaskin hihna. Kipu ilmaantuu korvaan laskeutuessa ilman että sukeltajalla esiintyisi paineentasausongelmia. Löydöksenä on korvakäytävän hematooma, veri korvakäytävässä ja joskus tärykalvon perforaatio.

Välikorvan barotrauma on seurausta välikorvan paineentasauksen häiriöstä. Tärykalvo alkaa painua sisäänpäin lisääntyvän paineen työntämänä. Sukeltaja voi tasata välikorvan painetta erilaisilla tekniikoilla. Valsalvan menetelmä on tunnetuin mutta siihen liittyy riski sisäkorvan painevaurioon. Frenzelin menetelmässä äänihuulet suljetaan samaan tapaan kuin painoja nostettaessa. Nenä puristetaan kiinni ja äännetään ”guh”. Kielen takaosa puristaa ilmaa nenänieluun. Muitakin tekniikoita on ja niistä löytyy tietoa Medioxygen Oy:n sivuilta. Tärykalvo voi rikkoutua välikorvan painevauriossa 1,5 – 5 metrin syvyydessä. Dekongestanttilääkitys altistaa välikorvan painevauriolle. Uppopallon pelaajille tyypillinen löydös on veltto tärykalvo. Se on seurausta pitkään jatkuneista paineentasauksen lievistä häiriöistä. Välikorvan barotrauman oireena on kipu korvassa laskeutumisvaiheessa. Muina oireina on tukkoisuuden tunne, lievä korvan soiminen ja kuulon heikkeneminen. Reverse squeezessa kipu tulee korvaan pintaan noustaessa jos kaasu ei pääse pakenemaan välikorvasta.

Välikorvan painevaurion löydöksenä on paksun näköinen tärykalvo. Välikorvassa voi olla verta tai nestettä. Tärykalvossa voi olla perforaatio.

Gradus 1 barotraumassa tärykalvo vaikuttaa alkuun tavalliselta mutta vuorokauden aikana korvaan ilmaantuu välikorvaerite jonka poistuminen voi kestää viikkoja.

Gradus 2 barotraumassa välikorvassa on verta mutta tärykalvo on ehjä.

Gradus 3 barotraumassa todetaan tärykalvoperforaatio.

· Jos potilaalla on oireita mutta ei löydöksiä, hoitona on sukelluskielto kunnes paineentasaus onnistuu moitteettomasti. Vasokonstriktori/antihistamiinilääkitys.

· Jos potilaalla on oireita ja löydöksiä ja ehjä tärykalvo hoitona on sukelluskielto samaan tapaan kuin edellä. Lisäksi vasokonstriktori/antihistamiini. Antibiootti vain jos esiintyy infektion merkkejä. Kipulääkitys.

· Jos tärykalvo on revennyt, hoidetaan kuten edellä ja puhdistetaan NaCl-huuhtelulla. Rutiinisti korvatippoja ei tarvita.

Sisäkorvan painevaurio (IEBT = Inner Ear BaroTrauma) syntyy tavallisimmin alas mentäessä. Ongelmana on pyöreä tai soikean ikkunan vaurio ja avanne. Myös sisäkorvan kalvorakenteiden vaurio on mahdollinen. Syynä sisäkorvan painevaurioon on yritys korjata välikorvan alipainetta voimakkaalla Valsalvan puhalluksella. Mekanismi voi olla ”implosiivinen” eli sisäänpäin pullistava tai ”eksplosiivinen” eli ulospäin pullistava. Implosiivisessa mekanismissa voimakas Valsalvan puhallus saa tuban aukeamaan ja äkillinen välikorvan paineennousu työntää pyöreää ikkunaa sisäänpäin niin, että se repeää. Eksplosiivisessa mekanismissa tuba pysyy tukossa valsalvausyrityksestä huolimatta. Silloin Valsalvan puhalluksen aiheuttama kallonsisäisen paineen nousu pullistaa pyöreää ikkunaa ulospäin ja aiheuttaa sen repeämisen.

IEBT:n oireena on kuulon aleneminen, tinnitus ja huimaus. Huimaus voi olla jatkuvaa tai ponnistamiseen liittyvää. Potilaalla voi olla samanaikainen välikorvan barotrauma.

Hoitona on vuodelepo pääpuoli kohotettuna. Ikkunan paikkausleikkaus tehdään jos sisäkorvan toiminta näyttää heikkenevän 24 – 48 tunnin seurannassa tai ei osoita parantumisen merkkejä 4 -. 5 vuorokaudessa. Potilas kuuluu sairaalahoitoon ja seurantaan. Hoidosta huolimatta yli 75 %:lle jää otoneurologisia löydöksiä.

Sisäkorvan sukeltajantauti (IEDCS) voi liittyä muihin sukeltajantaudin oireisiin. Useimmiten tämä on yhteydessä syviin sukelluksiin ja heliumpitoisten kaasuseosten käyttöön. Ongelmana on se, että paineessa kaasu on liuenneena kudosten nesteisiin myös sisäkorvassa. Nousuvaiheessa liuennut kaasu (typpi tai helium) alkaa kuplia ja aiheuttaa sisäkorvaan mekaanista vauriota ja verenkierron häiriötä.Oireena on kiertohuimaus, pahoinvointi ja oksentelu. Kuulovaurio on puolella potilaista ja korvan soimista 20 %:lla. Arvioidaan, että 52 – 83 %:lla sisäkorvan sukeltajantauti liittyy yleiseen dekompressiosairauteen ainoana oireena.

Hoitona on mahdollisimman nopeasti aloitettu painekammiohoito. Puolet paranee jos hoito päästään aloittamaan alle kuuden tunnin viiveellä. Harvoin kuitenkaan näin nopeasti päästään aloittamaan hoito ja käytännössä lähes 90 %:lle jää pysyviä otoneurologisia löydöksiä. Pitäisikö näille määrätä pysyvä sukelluskielto?

Alternobaarinen huimaus on esiintynyt joskus 10 – 30 %:lla sukeltajista ja lentäjistä. Syynä on se, että nousussa kaasu poistuu epäsymmetrisesti välikorvista. Jos syntyy yli 60 cm H2O paine-ero, seuraa labyrintin reagointi ja nystagmus. Dekongestanttilääkitys voi altistaa alternobaariselle huimaamiselle. Tämä ongelma on itsestään rajoittuva.

Jarin esitys oli erinomainen. Luennon jälkeen keskusteltiin myös lentomatkoihin liittyvistä paineentasauksen ongelmista. Otovent®-pallo on tehokas apu. Ennen lentomatkaa korviin asetettu painemuutosta hidastava korvatulppa voi myös helpottaa oireita. Korvatorven pallolaajennushoidon kokemukset ovat vielä lyhytaikaiset mutta lupaavat.

Muina keinoina suositellaan (Mayo klinikka):

· Venyttele ja haukottele nousujen ja laskujen aikana

· Käytä Valsalvan manööveriä

· Älä nuku nousun tai laskun aikana

· Harkitse matkasuunnitelmiasi erityisesti infektioiden aikana

· Dekongestoivat nenäsuihkeet, tabletit ja allergialääkkeet harkiten käytettynä auttavat

· Käytä paineenmuutosta hidastavia korvatulppia

· Juo tarpeeksi, vältä kuivumista

· Vältä alkoholia ja kofeiinia

· Tympanostomia erityistilanteissa

· Harkitse puuduttavia korvatippoja lapsille

Sukeltamisesta ja sukeltamiseen liittyvistä terveysongelmista löytyy lisää tietoa Korvalääkärin kotisivuilta: Korvalääkäri pintaa syvemmällä.

Sisäkorvafisteli

Kyösti Laitakari OYS

Suomen korvakirurgian pohjoisen ulottuvuuden suurmies kertoi, että sisäkorvafistelillä voidaan tarkoittaa sitä, että perilymfatila on auki välikorvaan. Silloin puhutaan perilymfafistelistä. Sisäkorvafistelillä tarkoitetaan myös ylimääräistä ikkunaa luisessa labyrintissa: labyrinttifisteli tai kaarikäytävädehiskenssi.

Perilymfafistelin (PLF) taustalla voi olla synnynnäinen, sisäkorva-anomaliaan liittyvä yhteys. Sen voi aiheuttaa lävistävä tai epäsuora vamma, barotrauma tai stapeskirurgia. Oireena on akuutti kuulonlasku jossa voi olla vaihtelua. Huimausoireiden koko kirjo on mahdollinen. Huimausta voi provosoida myös välikorvan paineenvaihtelu tai voimakkaat äänet (Tullio ilmiö).

PLF:n diagnoosi:

· Fistelikoe voi olla positiivinen. Paine kääntää katsetta poispäin sairaasta korvasta ja alipaine kääntää katsetta kohti sairasta korvaa. Valsalvan proseduuri voi aiheuttaa huimaamista.

· EcoG:ssa (elektrokokleografia) esiintyy hydropsin tapaisia löydöksiä

· Välikorvan avauksen löydökset ovat hankalasti tulkittavia. Pyöreän ikkunan seutuun tuntuu kerääntyvän herkästi nestettä aina kun välikorvaa avataan. Määrät ovat niin pieniä, että β-2 transferriinimäärityksiin ne eivät riitä.

Välikorvan avaamisen päätös ikkunoiden tarkastamiseksi ja paikkaamiseksi on hankala. Hyvä vaihtoehto voi olla parin vuorokauden seuranta ennen päätöksentekoa. Harvoin leikkaus tuo kuuloon paranemista. Huimaus useammin helpottuu mutta niin saattaisi ehkä käydä ilman hoitoakin.

Labyrinttifistelin taustalla on useimmiten kolesteatooma. Useimmiten se sijaitsee lateraalisessa kaarikäytävässä mutta on mahdollinen muuallakin, mm. simpukassa. Superiorisen kaarikäytävän dehiskenssi kuvattiin kymmenkunta vuotta sitten. Ei tiedetä varmuudella onko se synnynnäinen vai myöhäsyntyinen muutos. Huimausoireet ovat tässäkin kirjavat ja paineenvaihtelut tuntuvat provosoivan niitä. Monesti löytyy kolesteatoomakorvaan liittyvä märkävuoto tai radikaalileikkauksen jälkitila.

Diagnostiikka perustuu otomikroskopiaan, fistelikokeeseen ja HRCT-kuvantamiseen. Useimmiten diagnoosi tehdään kolesteatoomakorvan leikkauksessa. Fistelistä kyllä selviää kolesteatoomaleikkauksessa kunhan sitä osaa varoa ja ennakoida. Imutekniikkaan kannattaa kiinnittää huomiota ja olla varovainen. Kolesteatooman poiston jälkeen fistelin peittämiseen sopii periosti, kudosliima-luupuru, faskia ja rusto.

Kyösti esitteli lopuksi 3500 korvaleikkauksen materiaalin. 76:ssa näistä oli fisteli. Fistelien esiintymisessä ei kolmen vuosikymmenen aikana näyttäisi olevan muutosta. Keskustelussa pohdiskeltiin, että spontaani perilymfafisteli saattaa olla mielikuvituksen tuotetta. Samat oireet voisi selittää ponnistuksen tai äkillisen melupiikin aiheuttama sisäkorvan kalvorakenteiden repeämä.

Äkillinen meluvamma

Jukka Kokkonen (P-KKS) piti paneelikeskustelun pohjaksi lyhyen johdatuksen aiheeseen. Hän kertoi, että yli 130 dB ääni aiheuttaa mekaanisen vaurion sisäkorvan kalvorakenteille. Äkilliseen melurasitukseen liittyy myös aineenvaihdunnan häiriö. Saattaa olla, että näiden kahden mekanismin osuus on riippuvainen melualtistuksen tasosta.

Aineenvaihdunnan häiriön mekanismit:

· Melualtistus aiheuttaa vapaiden radikaalien muodostumista. Tämä johtaa apoptoosiin ja solukuolemaan.

· Ulkokarvasolujen Ca²-määrä lisääntyy ja johtaa solukuolemaan.

· Melu aiheuttaa verenkierron heikkenemistä simpukassa.

· Melu lisää glutamaattia joka johtaa synapsien ylikiihottumiseen ja sitä kautta synapsikatoon.

Hoitoon on käytetty ylipainehappea, antioksdidantteja, glukokortikoideja, magnesiumia ja apoptoosia salpaavia aineita.

Aiheesta on tehty eläinkokeita mutta randomisoituja lumekontrolloituja ihmiskokeita ei ole. Emme tiedä mikä hoidon kliininen merkitys loppujen lopuksi on.

Äkillinen kuulonlasku

Kati Härkönen (TAYS) alusti paneelikeskustelua kertomalla, että äkillisellä kuulonlaskulla tarkoitetaan kolmen vuorokauden aikana kehittyvää yli 30 dB sensorineuraalista kuulonlaskua vähintään kolmella vierekkäisellä taajuudella. Oireena on usein lisäksi tukkoisuus, paineentunne, tinnitus ja joskus huimauskin. Tila on toispuoleinen. Kuulonlasku voi olla osittaista mutta korva voi myös kuuroutua täysin. Prevalenssi on 5 – 20 / 100 000 / vuosi. Sukupuolijakauma on tasainen ja tavallisin ikä 43 – 53 vuotta. Osalle jää pysyvä kuulonlasku vaikka spontaania paranemista esiintyy yleisesti. Huonoa prognoosia ennakoi yli 50 dB kuulonlasku, huono puheenerotuskyky, korkeisiin ääniin laskeva kuulokäyrä, alle 16 tai yli 60 vuoden ikä ja huimaus.

Etiologiaksi epäillään:

· sisäkorvan verenkiertohäiriö: Sisäkorvan verenkierrosta huolehtii a. cerebellii inferior anteriorin haara, jolla ei ole kollateraalisuonia. Kliiniset ja histologiset tutkimukset eivät tue hypoteesia.

· autoimmuunisairaus

· tulehdus: Tunnettuja syitä ovat sikotauti, vihurirokko, meningiitti, sytomegalovirus, herpes simplex, vyöruusu, borrellioosi, mononukleoosi, kuppa. Äkillistä kuulonmenetystä edeltää usein hengitystieinfektio. Suoraa sisäkorvan virustulehdusta tai viruksen reaktivaatiota ei ole pystytty osoittamaan kuulonmenetyksen syyksi.

· sisäkorvan kalvorepeämä

· sisäkorvan solujen stressireitin poikkeava aktivaatio: Histopatologinen aineisto sopisi solun stressireitin NFκB-transkriptiotekijän poikkeavaan aktivaatioon. Aktivoitumisen syynä voisi olla systeeminen tulehdus tai metabolinen stressi. Seurauksena olisi karvasolujen degeneraatio ja tukisolujen vauriot. Kortikosteroidit estävät NFκB-transkriptiotekijää.

Hoitoon käytetään usein kortikosteroideja 1 – 2 viikon hoitojaksoina. Varmaa näyttöä tehosta ei ole. Välikorvan kautta annettavalla hoidolla pyritään suurempiin pitoisuuksiin ja välttämään systeemisiä sivuvaikutuksia. Viruslääkkeillä tai verenkiertoon vaikuttavilla lääkkeillä ei myöskään ole osoitettu tehoa. Viruslääkitystä käytetään vyöruusun yhteydessä ja herpes simplexissä jos sellainen osoitetaan.

Ylipainehappihoidon asema on epäselvä. Sitä käytetään usein tilanteessa, jossa kyseessä on potilaan ainoa kuuleva korva. Karbogeenihoitoa annetaan Suomessa ainakin Päijät-Hämeen keskussairaalassa. Hoitomuoto on raskas. Se vaatii viiden vuorokauden sairaalahoidon.

TAYS:ssa äkillisen itsesyntyisen kuulonmenetyksen hoito:

· Prednisolon 60 mg päivässä 7 vrk:n ajan ja sen jälkeen laskevat annokset

· Betaserc 24 mg x 2 kuukauden ajan

· Sairausloma työn ja kuulokäyrän perusteella arvioituna

· Melusuojaus

· Kontrolli 1 kk, tarvittaessa 3 kk ja 6 kk

· Jatkossa pään MRI jos kuulonlasku on yli 50 dB, ABR jos kuulonlasku on alle 50 dB, nämä jatkotutkimukset tehdään vaikka kuulo palautuisi normaaliksi.

· Kuulokojesovitus tarvittaessa.

· Sisäkorvaistute on TAYS:ssa asennettu kolmelle toispuoleisesti kuuroutuneelle sudden deafness – potilaalle. Alustavat kokemukset ovat myönteisiä.

Kyllä näissäkin ohjeissa on kritiikille mahdollisuus.

Paneelikeskustelu tutkimuksista ja hoitokäytännöistä äkillisessä meluvammassa ja äkillisessä kuulonmenetyksessä

Tätä keskustelua olisin kuunnellut mielelläni pitempään. HYKS:n edustaja keskustelijoiden joukosta puuttui. Hoitokäytännöt tuntuvat vaihtelevan eri keskuksissa kovasti. Selkeitä hoitokäytäntöjä ei tunnu olevan. Mielestäni on selvää, että tätä asiaa joudutaan pohtimaan perusteellisemmin ja paremmalla ajalla kuin mitä Turussa oli mahdollista. Otolaryngologiyhdistyksen koulutuspäivillä asiaa riittäisi kokonaiseksi työpäiväksi näiden pohtimisessa.

Äkillisen meluvamman hoidon käynnistämistä haittaa usein hoitoon tulon viive. Steroidin aloittaminen muutamassa keskuksessa on tapana. Sen sijaan antioksidanttilääkityksen ja erityisesti ylipainehappihoidon suhteen mielipiteet hajaantuvat täysin. Monessa yliopistosairaalassa jäädään tilannetta käytännössä passiivisesti seuraamaan.

Sudden deafnessin suhteen mielipiteet erosivat vieläkin enemmän. OtolNeurotol.2012 Jun;33(4) julkaistiin ruotsalainen monikeskustutkimus kortikosteroidin merkityksestä äkillisessä sensorineuraalisessa kuulonmenetyksessä. Lääkityksen vaikutus ei eronnut plasebosta! Kolmannes potilaista näytti paranevan täysin, kolmannes osittain ja kolmannes ei parantunut lainkaan. Intratympanaalisesti steroidi annostellaan tavallisesti kahden päivän välein neljästi. Keskustelijoiden mukaan American Academyn ohjeena on käyttää sudden deafnessin hoitona kortisonia ja ylipainehappea.

Luentojen jälkeen pysähdyin vielä pohdiskelemaan äkillisen meluvamman hoitoa Mervi Närkiön ja Jari Suvilehdon kanssa. Mervi toimii osa-aikaisena puolustusvoimien KNK-asiantuntijalääkärinä Sotilaslääketieteen keskuksessa. Työnsä vuoksi hän on tutustunut perusteellisesti akuutin meluvamman hoitoon. Puolustusvoimissa on 1990-luvulla ollut tavallisesti iukan yli kolmesataa äkillistä meluvammaa mutta ennalta ehkäisevillä keinoilla niiden määrä on saatu tasolle 100/vuosi. Se tarkoittaa sitä, että 1 / 240 varusmiestä altistuu palvelusaikanaan äkilliselle meluvammalle. Rynnäkkökiväärin laukauksen äänenvoima on noin 160 dB ja kevyen singon 180 dB. Puolustusvoimien äkillisistä meluvammoista yli 80 % on rynnäkkökiväärin aiheuttamia. Vaurioherkkyys on yksilöllinen. Siihen vaikuttaa mm. perimä, muut sairaudet, tupakointi jne. Harkinnan jälkeen puolustusvoimien hoitokäytännöksi äkillisessä akustisessa traumassa on muotoutunut:

· Prednisolon 60 mg x 1 viiden vuorokauden ajan jos kyse on lievästä vammasta. Keskivaikeassa ja vaikeassa vammassa jatketaan viiden vuorokauden jälkeen alenevin annoksin vielä noin viikon ajan.

· Kipulääke

· Tupakointikielto

· Uuden voimakkaan melualtistuksen minimointi (1vko – loppuelämä)

· Betaserc 16 mg x 3 tai 24 mg x 2

· Normobaarinen happi (näyttö vähäinen). Keskivaikeassa akustisessa traumassa kahdesti vuorokaudessa puolentoista tunnin ajan. Hoidon kesto on 2 – 3 vrk.

· Rikas ääniympäristö (estää tinnitusta)

· Ylipainehappihoito jos tilanteessa ei ole korjaantumista kahdessa vuorokaudessa. Sadasta meluvammapotilaasta n. 15 saa vuosittain ylipainehappihoidon ja heistä vain kolmelle jää pysyvä vamma. Ylipainehappihoitoa harkitaan aina silloin kun kyseessä on vaikea akustinen trauma.

Kuusankoskella 28.10.2012

Hannu Tapiovaara

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon