Suomen korvakirurgien yhdistyksen toinen sääntömääräinen kokous ja koulutuspäivät pidettiin Pallaksella 17.3. – 19.3. 2004. Luennot käsittelivät otoskleroosikirurgiaa ja korvan lateraaliosien kirurgiaa: Korvalehden rekonstruktiota, meatoplastiaa ja tuumorikirurgiaa. Kolmisenkymmentä korvan kirurgiasta kiinnostunutta oli paikalla. Tunnelma oli aivan erityislaatuinen. Luennot muuttuivat keskustelutilaisuuksiksi. Kenenkään ei tarvinnut lähteä kotiin ilman uutta tietoa. Aurinkoisen raikas ilma, hiihtoladut, avantouinti saunan jälkeen ja maukas ruoka takasivat hyvät yöunet.
Pitäisikö meidän leikata otoskleroosipotilaita?
Karin Ågren kertoi, että Uppsalan yliopistosairaalassa uusi otokirurginen klinikka aloitti toimintansa 2003. Klinikalla on käytössään kaksi leikkaussalia ja siellä työskentelee kuusi spesialistia ja kaksi erikoistuvaa lääkäriä. Yhteistyötä tehdään ENT-klinikan ja neurokirurgisen klinikan kanssa. Viime vuonna klinikassa oli 3000 vastaanottokäyntiä ja tehtiin 440 välikorvaleikkausta, 57 kallonpohjaan kohdistuvaa leikkausta ja 22 kokleaimplanttia. Välikorvaleikkausista 136 tehtiin otoskleroosin vuoksi, 93 kroonisen otiitin tai kolesteatooman vuoksi. Välikorvaleikkauksista 51 oli myringoplastioita, 27 ossiculoplastioita ja 66 myringo-ossiculoplastioita.
Hän esitti kysymyksen siitä, pitäisikö otoskleroosipotilaita leikata.
Karinilla oli muitakin kysymyksiä:
Pitäisikö potilasvalintaa tehostaa?
Voiko kirurgiset riskipotilaat tunnistaa?
Mikä on sensorineuraalisen kuulovian leikkausriski?
Hän esitteli tutkimustyönsä, jossa otoskleroosipotilaita oli 210 ja seuranta-aika yksi vuosi. Potilaille tehtiin stapedoplastia paikallispuudutuksessa endauraalitietä käyttäen 0,6mm skeeterporaa ja 0,4 mm pistonproteesia. Tutkimuspotilaiden kuulo oli preoperatiivisesti 54 dB tasossa ja postoperatiivisesti 31 dB tasossa. 37 potilaalla oli preoperatiivinen sensorineuraalinen vika >30dB.
Huono ennuste liittyi:
Tulokset vuoden kuluttua:
Tinnituksen määrä väheni 10 %:lla potilaista mutta joillakin se lisääntyikin. Loud noise intolerance l. äkillisten kovien äänien huonoa sietoa esiintyi 28 %:lla, makuhäiriöitä 7 %:lla, huimausta 3 %:lla. Kahden kuukauden aikana huimausoireita esiintyi 12 %:lla.
Summaationa Karin esitti, että leikkauksen jälkeen elämän laatu oli parempi 90 %:lla potilaista. Tulokset ovat esitelmöitsijän mielestä niin hyvät, että hänen mielestään leikkaushoito on hyvin perusteltua. Kysymykseensä vastatessaan hän ei kuitenkaan käynyt läpi konservatiivista vaihtoehtoa. Hän ei analysoinut lainkaan kuulolaitteella tapahtuvan kuulonkuntoutuksen ongelmia.
Keskustelussa pohdiskeltiin kannattaako kumpikin korva leikata yhdellä kertaa. HYKS:ssa näin on tehty kuudellatoista potilaalla. Tamponatio on purettu korvista ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä. Ruotsalaiset tuntuvat olevan tässä asiassa suomalaisia konservatiivisempia. He tyytyvät yhden korvan leikkaamiseen kerrallaan.
Pitäisikö parempi korva leikata silloin kun toisella puolella on huono luujohtokuulo? Entä lasten otoskleroosileikkaukset? Lasten konduktiivisten kuulovikojen taustalla on usein pieni malformaatio kuuloluuketjussa. Tällainen on parhaiten todettavissa tympanoskopialla. Lasten lievät konduktiiviset kuuloviat tuntuvat usein paranevan itsestään ja siksi leikkaushoito on harvoin perusteltavissa lapsuusvuosina.
Alentuneesta kuulosta ja sen korjaamisesta ei ole vielä tehty elämänlaadun mittausta. Kuorsaamisesta ja kroonisesta rinosinusiitista sen sijaan asiaa on selvitelty. Miten elämänlaadun paraneminen tulisi esiin ei-elinspesifisissä mittareissa kuten 15D? Pohdiskelimme myös sitä, kuinka monta stapedoplastiaa kirurgin olisi tehtävä vuosittain pitääkseen työnsä laadun riittävän korkeana. Karinin arvio tähän oli 25 leikkausta / vuosi. Monessa pienessä keskussairaalassa ei stapedoplastioita tule yksittäistä kirurgia kohti näin suurta määrää. Uppsalassa leikkauksessa käytettiin skeeteriä. Moni suomalaisklinikka katsoo laserin vähentävän mekaanista käsittelyä niin haarakkeiden katkaisussa kuin levyn perforoinnissakin.
Keskustelimme myös antibioottiprofylaksian käytöstä stapeskirurgiassa. Suomessa ei ole tässä asiassa yhtenäistä käytäntöä. OYS:ssa profylaksiaa ei käytetä kun taas HYKS:ssa osa korvakirurgeista käyttää sitä kesäaikaan.
Stapeskirurgia ei aiheuta ongelmia MRI kuvantamiselle.
Jussi Jero referoi Pollizeryhdistyksen Saalsfeyn kokousta. Nytkin aiheena oli stapeskirurgia.
►Kokouksessa Ugo Fisch oli kertonut, että stapesproteesin pituus on nähtävissä korkean resoluution tietokonetomografiakuvissa.Ihanteellinen proteesin pituus on 0,5 mm stapeksen levyn alapuolella:
►Wengen oli pohdiskellut incuksen pitkän haarakkeen nekroosia. Hän oli sitä mieltä, että ongelma johtuu arteriahuollon häiriintymisestä. Osa suonitukseta kulkee haarakkeen pinnalla mutta osa myös sen sisällä. Ongelma tuntuu liittyvän erityisesti kultaproteesin käyttöön. Kurtzin myymät clip-protteesit saattavat olla tässä suhteessa hyvät mutta ne eivät herättäneet innostusta kokouksen korvakirurgeissa. Clip-proteesi vaatii muita enemmän tilaa ja on työläs saada paikalleen.
►Postoperatiivinen granulooma esiintyy 0,1 %:ssa stapedectomioista. Stapedotomiassa se on harvinaisempi. Ilmiön katsotaan liittyvän perilymfavuotoon ja pahimmillaan se voi johtaa kuuroutumiseen ja välikorvan kiinnikesairauteen. Granulooma edustaa mahdollisesti paranemisprosessin ylilyöntiä. Jussi kertoi harvinaista tilaa hoidettavan kortikosteroidein ja antibiootein. Pollizeryhdistyksen kokouksessa turkkilainen tutkija Batman esitti ongelman voivan liittyä refluxtautiin.
Hans Ramsay oli osallistunut Nizzassa järjestettyyn eurooppalaiseen otologian ja neuro-otologian akatemian kokoukseen. Neljän päivän aikana oli pidetty 160 esitystä.
►Kolesteatoomakirurgiassa euroopassa suositaan avo-onteloa ja meatoplastia katsotaan olennaiseksi osaksi leikkausta. Ontelo voidaan obliteroida tai jättää avoimeksi. Yhdysvalloissa suositaan enemmän canal-wall-up leikkausta ja siellä suunniteltu second look leikkaus kuuluu protokollaan. Ulf Mercke oli esitellyt Nizzassa omaa canal-wall-down leikkaustansa. Siinä korvakäytävän takaseinämä otetaan pois yhtenä kiilamaisena blokkina. Rekonstruktiovaiheessa tehdään sitten tiukka obliteratio ja palautetaan korvakäytävän luinen takaseinämä paikalleen. Kolesteatoomakirurgia on korvakirurgin sielun herkkiä säikeitä koskettava aihe. Jokaisella on hieman toisestaan poikkeava näkemys ja mielipiteiden vaihto Pallaksellakin vilkasta.
►Tärykalvon rekonstruktiosta oli Nizzassa pidetty useita esityksiä Rekonstruktiomateriaalina rusto on lisäämässä suosiotaan. Sen työstämiseen sopii erinomaisesti Kurtzin chondrotomi. Rustosiirteen käyttö sallii jopa vasaran poistamisen. Ruston voi asetella myös palisadeina eli lastuina kukan terälehtien tapaan.
Tärylkalvon rasvapaikkauksesta Nizzassa ei oltu puhuttu lainkaan. Se olisi kyllä kansainvälisenkin esityksen arvoinen menetelmä vaikka onkin esitetty jo 1970-luvulla. Suomessahan tärykalvon rasvapaikkaus on tehnyt uuden tulemisen vuosituhannen vaihteen seudussa ja lunastanut paikkansa erinomaisena menetelmänä erityisesti tympanostomiaputkien jättämien täykalvoperforaatioiden hoidossa. Myös tärykalvon paikkausmenetelmät herättivät vilkkaan keskustelun suomalaisten korvakirurgien piirissä.
►Nizzassakin oli tietysti puitu otoskleroosia. Otoskleroosi on dominantisti periytyvä tauti, jolla kuitenkin on heikko penentranssi. Geenin lisäksi tarvitaan ehkä muitakin tekijöitä kliinisen taudin ilmaantumiseen. Nyt on syntynyt vaikutelma siitä, että otoskleroosi olisi muuttumassa harvinaisemmaksi. Vaikuttaako tuhkarokkorokotus taudin insidenssiin?
Stapedoplastiassa pistonin läpimitta ei ilmeisestikään vaikuta kuulotulokseen. Tärkeämpi on ehkä aukon koko.
B. Frays oli analysoinut high resolution CT:n merkitystä preoperatiivisena tutkimuksena. Tutkimus aiheuttaa lisäkustannuksia ja säderasitusta. Toistaiseksi se ei ole saavuttanut asemaa sen enempää ennusteen arvioinnissa kuin esim floaterin ennustamisessakaan vaikka Frays sitä esittikin.
►Menieren taudin hoidossa gentamysinin käyttöönoton jälkeen ei ole tapahtunut mullistavaa. Xomedin markkinoiman Meniette painepulssihoidon tehosta alkaa olla vakuuttava kliininen näyttö.
Pallaksen matkailuhotelli ei näytä enää samanlaiselta kuin valmistuessaan 1938.
Paikka on kuitenkin edelleenkin tyylikäs ja rauhallinen hiihtokeskus.
Itse sain tilaisuuden pitää esityksen lateraalisen korvakäytävän meatoplastiasta. Painovoimalla on ajan myötä vaikutuksensa kasvoihin ja korvaankin. Se vetää korvalehteä eteen ja alaspäin ahtauttaen korvakäytävän suuaukon kapeutumista erityisesti silloin kun lihasten vastaveto jää pois korvaleikkauksen jälkeen. Ahdas korvakäytävän suuaukko tekee korvan postoperatiivisen hoidon turhauttavan hankalaksi. Toimenpide on teknisesti helppo mutta monesti se saattaa jäädä tekemättä. Erityisen tarpeellinen se on radikaalileikkauksen yhteydessä canal-wall-down leikkauksissa. Leikkaus kannattaa aloittaa meatoplastialla jotta rekonstruktiovaihe ei häiriintyisi. Esityksessä käytiin läpi myös meatoplastiatekniikoita. Perusasiat selviävät Korvalääkärin kotisivuilta Meatoplastia . Meatoplastian tarvetta korvaleikkauksien jälkeen voi vähentää muodostamalla kanta alaspäin oleva lihaskielekelappu, käyttämällä endauraalitietä tai tekemällä mastoidilokeroston avaus osteoplastista tekniikkaa käyttäen.
Juha-Pekka Vasama puhui temporaaliluuresektioista korvakäytävän ja välikorvan pahanlaatuisten kasvainten hoidossa. Nämä kasvaimet ovat harvinaisia ja niiden insidenssi on 1 / 1000 000/ vuosi. Tavallisin sairastumisikä on 60 v. Ne jakautuvat seuraavasti:
Levyepiteeli ca 82,2%
Adenocystic ca 6,4%
Basalioma 5,6%
Melanoma 0,4%
Rhabdomyosarcoma 0,2%
Etiologisena tekijänä tulevat esiin korvakäytävän ja välikorvan krooninen tulehdus, auringon aiheuttama UV-säteily ( tuntuu oudolta varjoisassa korvakäytävässä) ja HPV (human papilloma virus), joka löytyy 80 %:ssa välikorvan pahanlaatuisista tuumoreista.
Oireista tärkeimmät ovat verinen vuoto korvasta ja intensiivinen kipu. Muina oireina voi olla kasvokipua, korvan polyyppi, hemifacial spasmi, alkuun konduktiivinen ja jatkossa sensorineuraalinen kuulovika, aivohermo-oireet ja turvotus.
Diagnoosin kannalta on olennaista muistaa biopsia. Jatkotutkimuksina tulevat sitten kuvantamistutkimukset ja kuulonmittaukset. Diagnoosi viivästyy tavallisesti 6 kk – 1 vuoden ensioireista.
Hoito on kirurginen ja toimenpiteet radikaaleja. Leikkauksen laajuus riippuu tuumorin koosta, sijainnista ja levinneisyydestä. ”Sleeve-” eli hiharesektiossa kuoritaan korvakäytävän ja tärykalvon iho ja obliteroidaan korvakäytävä. Lateraalisessa temporaaliluuresektiossa poistetaan luinen korvakäytävä blokkina ottaen mukaan malleus ja incus. Subtotaalissa resektiossa resekaattiin otetaan mukaan temporaaliluun pars petrosa. Laajennetussa totaaliresektiossa pistetaan myös aivostoa, a. carotis jne. JP:n esittämät kuvat olivat erittäin demonstratiiviset.
Levyepiteeli ca:n viisivuotisennuste on 50 % jos tuumori rajoittui korvakäytävään, 25 % jos se oli levinnyt välikorvaan ja alle 25 % jos se oli levinnyt esim duraan, cochleaan jne.
Kyösti Laitakari kertoi korvalehden rekonstruktiosta. Atresialapsen hoidossa joudutaan pohtimaan kosmetiikan hoitoa. Vaihtoehtona on epiteesi l. silikonimuovista valmistettu luuruuvein fiksoitava korvalehtiproteesi sekä rustorakennelmana kirurgisesti muotoiltu korvalehti. Kuulon parantaminen on toinen keskeinen ongelma. Operatiivinen hoito tuottaa harvoin tyydyttävää kuulotulosta ja vaatii useita leikkauksia. BAHA-kuulolaite on mahdollinen asentaa kolmevuotiaalle luun kypsyttyä tarpeeksi.
Korvalehteä kirurgisesti muotoiltaessa ongelmana ei ole ruston vaan ihon käsittely. Leikkauksen tarkoituksena on luoda katsetta hämäävä korvalehti. Siitä on löydyttävä keskeiset rakenteet hahmon tunnistamista varten mutta sen ei tarvitse olla tarkalleen luonnollisen näköinen. Leikkaus tehdään tavallisesti useassa vaiheessa ja kylkirustosta muotoillaan korvalehden perusrakenteet. B. Brent ja S. Nagata ovat esittäneet hieman toisistaan poikkeavat leikkausmenetelmät. Leikkaukseen ei pidä ryhtyä ennen kuin lapselle tulee siihen oma tarve tavallisesti kouluikäisenä. Potilaan on syytä tietää, että kyse on pitkästä prosessista ja hänen on ymmärrettävä millaiset kirurgian mahdollisuudet ovat. Näitä vaativia leikkauksia tekee HYKS:n plastiikkakirurginen klinikka ja Kyösti L. Oulun yliopistosairaalan korvaklinikassa.
New Yorkissa pidettiin AAO-kongressi syyskuussa 2004. Erna Kentala kertoi kokouksessa esitellystä Nottigham University Hospitalin kokleaimplanttitutkimuksesta. 300 lapselle oli tehty 483 implanttileikkausta. 65 % oli synnynnäisesti kuuroja ja 24 %:lla kuuroutumisen syynä oli meningiitti. Esityksessä analysoitiin leikkaustulokset ja komplikaatiot.
Samaan kongressiin osallistunut Hilla Levo palasi esityksessään vielä kertaalleen otoskleroosikirurgiaan. Ugo Fisch oli sitä mieltä, että jopa 30 %:ssa otoskleroosipotilaista esiintyisi kalkkeutumista malleuksen anteriorisessa ligamentissa ja tämä aiheuttaisi osaltaan mahdollista huonoa leikkaustulosta. Fisch tarjoaa ongelman ratkaisuksi vasaran varteen kiinnitettävää proteesia:
Leikkaustekniikassa on olennaista ylös tehty avausviilto ja malleuksen corpuksen poistaminen.
Hilla esitteli myös R.Perkinsin kuvaaman laserstapedoplastian. Perkins pitää potilaan informointia ja riskien selittämistä erittäin tärkeänä. Toimenpide tehdään päiväkirurgisesti. Avaus on perinteinen, Chorda säästetään ja siirretään syrjään. Superstruktuurin korkeus mitataan. Jänne katkaistaan laserilla ennen haarakkeiden katkaisua. Taempi haarake katkaistaan laserilla ja etummaisen laserkatkaisuun käytetään peiliä. Levy perforoidaan muodostamalla laserilla rosetti. Stapesproteesina Perkins käyttää titaanivalmisteista lenkillistä ”puujalkaproteesia”, joka tiivistetään kädenselästä otetulla laskimosiirteellä. Selkeä, asiantunteva ja hienosti kuvin havainnollistettu esitys!
Takaisin Korvalääkärin kotisivuille
Kuusankoskella 1.4.2005
Hannu Tapiovaara