Parannusta ja helpotusta
korvalääkärin työskentelyyn
Uusi tekniikka tarjoaa korvalääkärillekin apukeinoja parantamaan työn laatua ja helpottamaan niin diagnostiikkaa kuin leikkauksiakin. Pienessä sairaalassa työskennellessä ei ole mahdollisuutta saada käyttöönsä uusimpia ”leluja”. Jotkut laitteista ovat yksinkertaisesti liian kalliita harvoin käytettäväksi. Laservälineistö tai sivuonteloiden tähystyskirurgiassa käytettävä navigointilaitteisto eivät kuulu jokaisen pienen klinikan välttämättömyyksiin. Näitä erikoistekniikoita tarvitsevat potilaat voidaan hyvin hoitaa isommissa keskuksissa.
Osa laitteista palvelee pienessäkin sairaalassa useita erikoisaloja ja laitteiston hankkiminen on sellaisessa tilanteessa mielekästä. Tällaisia laitteita ovat tyypillisesti kuvantamisessa käytettävät tietokonetomografia ja MRI. Ilman asianmukaisia kuvantamiskeinoja olisi lohduttoman vaikeaa työskennellä. Myös joillain leikkaussalin välineillä on yhteiskäyttöä.
Joulupukki on muistanut ahkeraa uurastajaa viime vuosina joillakin laitteilla. Näistä esitän kirjoitelmassa lyhyen yhteenvedon. Toivomuslistallekin jää vielä jotakin.
Kirurgiset luppilasit
Hammaslääkärit, neurokirurgit ja verisuonikirurgit ovat jo kymmeniä vuosia sitten opetelleet käyttämään luppilaseja. Korvalääkärit eivät ymmärtääkseni ole laseista olleet kovin innostuneita. Ehkäpä tottuneisuus leikkausmikroskoopin kanssa työskentelyyn ja mikroskoopin helppo saatavuus on hidastanut luppilasien hankkimista. Luppilaseille on mielestäni kuitenkin tarvetta ja tunnen niiden parantaneen oman työni tasoa.
Kirurgiset luppilasit voivat olla silmälasin kehykseen nivelin kiinnitetyt linssijärjestelmät, jotka tarvittaessa ”pudotetaan” silmälasien eteen näkyvyyttä parantamaan.
Kuvassa Flip-up-saranoidut ja kiinteät luppilasit
Paremmin kuitenkin toimivat kiinteästi silmälaseihin kiinnitetyt lupit.
Silmälasien linssi valitaan yksilöllisesti kirurgin tarpeiden mukaan. Nuori kirurgi saattaa valita 0 diopterin lasit ikääntyneen valitessa lukulasejaan vastaavat + diopteriset lasit. Lupit kiinnitetään silmälaseihin porattuihin reikiin. Lupit antavat laadustaan riippuen 2 – 6 kertaa suurennetun kuvan kohteesta. Normaali työskentely käy katselemalla silmälasien läpi. Tarkat toimet tehdään nostamalla päätä muutama aste ylöspäin jolloin katse siirtyy alaspäin tarkastelemaan kohdetta lupin lävitse.
Otsalamppu sopii mukavasti luppien väliin. Lasien käyttöön oppii harjoittelemalla. Lopulta ne ovat niin miellyttävät, että voi käydä kuin kuopiolaiselle verisuonikirurgille, joka tajusi pitävänsä laseja päässään vielä työpäivän päätyttyä K-kaupan lihatiskinkin edessä poikettuaan sinne ruokaostoksille.
Kuvassa liike on liioiteltu asian havainnollistamiseksi
Missä tilanteessa luppilaseista on hyötyä?
Kasvojen alueen ihotuumoreita poistavalle korvalääkärille laseista on iloa todella usein. Marraskuussa 2006 Annals of Plastic Surgeryssa julkaistiin artikkeli, jossa oli selvitelty vahvan suurennoksen merkitystä basalioomaresektioiden tulokseen. Kun preoperatiiviset leikkausmerkinnät tehtiin isolla (7x) suurennoksella, saavutettiin tuumorivapaat reunat merkittävästi useammin jo ensimmäisessä leikkauksessa tavalliseen merkintätapaan verrattuna. Oman havaintoni mukaan työskentely luppilasien avulla on muutoinkin täsmällisempää. Diatermian käyttö on hallitumpaa ja kudosvaurio vähäisempää.
Parotidektomia on yleisesti tunnustettu leikkaukseksi, jossa hellävarainen ja täsmällinen kudosten käsittely on olennaisen tärkeää. Luppilasit tuntuvat helpottavan ja nopeuttavan työtä vaikka asiaa ei tietääkseni olekaan tutkittu. Erityisen paljon lupeista tuntuu olevan apua kasvohermon säikeiden dissektiossa mutta myös hyvän hemostaasin aikaansaamisessa.
Lasien käyttö sopii myös muuhun tarkkuutta vaativaan kirurgiaan, esim. septoplastiaan.
Millaiset luppilasit sitten kannattaisi valita?
Luppien valinnassa tarvittava suurennusteho on olennaisin valintaperuste. Suurennustehon kasvaessa näkökenttä muuttuu kuitenkin pienemmäksi ja syvyysterävyys heikkenee. Luppien valintaan vaikuttavat siis nämä kolme muuttujaa. Periaatteessa kannattaa valita pienin suurennusteho joka riittää täyttämään kirurgin tarpeet. Turhan voimakas suurennus vaikeuttaa työskentelyä. Tavallisen korvalääkärin tarpeisiin 2 - 2,5 kertainen suurennusteho tuntuu riittävältä. Työskenneltäessä 35 cm:n etäisyydeltä 2x suurennuksen näkökentän halkaisija on 130 mm, 2,5x suurennuksella se on 90 mm ja 6x suurennuksella vain 40 mm.
Luppilaseja valittaessa on selvitettävä normaali työskentelyetäisyys. Korvalääkärin työssä se lienee 30 – 40 cm. Katselukulman oikea valinta helpottaa sekin lasien miellyttävää käyttöä ja vähentää niskan ja hartioiden rasitusta ja turhia lihasjännityksiä. Hyvin istuvat sangat ovat myös tärkeät; luppilasit painavat enemmän kuin tavalliset silmälasit. Luppilasit ovat henkilökohtaiset ja yksilöllisesti sovitettavat työkalut.
2 – 2,9 kertaa suurentavat lupit on valmistettu linssejä yhdistelemällä Galilean tapaan. 3 – 6 kertaisen suurennuksen luppien linssijärjestelmässä käytettään apuna prismoja.
http://www.surgicalacuity.com/index/SurgicalAcuity
http://iefusa.org/Catalog/SRS/Documents/Heineloupes2017.pdf
Ultraääniveitsi
Ultraääniveitsi on uutta teknologiaa. Laajaan käyttöön se on otettu oikeastaan vasta 2000-luvun aikana. Se on löytänyt paikkansa erityisesti vatsaontelon endoskooppikirurgiassa. Laitteeseen kuuluu ultraäänigeneraattori säätimineen, käsikappale teräsysteemeineen ja jalkakytkin. Se kykenee leikkaamaan kudosta ja koaguloimaan suonia matalassa lämpötilassa. Lämpötila kohoaa tasolle 50 – 100° C. Hemostaattiset ominaisuudet ovat hyvät, ja pienten suonten koagulaatio perustuu 55 KHz taajuudella värähtelevän terän aiheuttamaan valkuaisaineiden denaturoitumiseen. Värähtelevän terän pituussuuntainen liikelaajuus on 60-100 µm. Isompien suonten tukkeutuminen perustuu lämpövaikutukseen. Ultraääniveitsi kehittää kuitenkin vähemmän lämpöä ja savua kuin sähkövirta. Tehon kasvattaminen parantaa kudoksen leikkausominaisuutta mutta heikentää koagulaatiovaikutusta. Käsikappaleessa on kytkin jolla voidaan valita leikkaava tai koaguloiva teho.
Laitteeseen on saatavissa erilaisia teriä. Vaihtoehtona ovat erilaiset koaguloivat ultraäänisakset ja ultraääniterät. Terät ovat usein koukkumaisia mutta erilaisia vaihtoehtoja on tarjolla. Saksien liikkuva terä värähtelee kiinteää terää vasten ja katkaisee väliin jäävän kudoksen.
Laitetta markkinoidaan korvalääkäreillekin. Ultraäänisaksia suositellaan thyreoidektomiaan ja koukku-/veitsiteriä parotidektomiaan, tonsillektomiaan ja UPPP-leikkaukseen.
Tonsillektomian tekeminen ultraääniveistä käyttäen ei ehkä tuo hintaansa vastaavaa helpotusta perinteisempiin menetelmiin verrattuna. Tarkastin Medline-hakuna tutkimuksia ultraääniveitsen mahdollisista eduista tonsillektomiassa. Vakuuttavia näyttöjä ei löytynyt edes postoperatiivisen kivun suhteen. Itse olen ensisijaisesti käyttänyt tonsillektomiaan monopolaarista ”linnunkynsi”-elektrodissektiota tai joskus ”kylmää rautaa”.
Pohjois-Karjalan keskussairaalassa korvalääkärit ovat hankkineet hyvää kokemusta ultraäänisaksien käytöstä kilpirauhasen leikkauksissa. Ultraäänisakset vähentävät verenvuotoa ja nopeuttavat toimenpidettä. Muuallakin kaulalla ultraäänisakset varmasti nopeuttavat leikkausta etenkin silloin, kun dissektiota joudutaan tekemään kudosrajoja kunnioittamatta. Tällainen toimenpide on kaulan radikaalileikkaus mutta ei esimerkiksi kaulakystan tai yksittäisen imusolmukkeen poisto.
Parotidektomiaan suositellaan koukkumaista terää. Itselläni on kokemusta enemmänkin ultraäänisaksien käytöstä poskisylkirauhasen leikkauksissa. Työkalu sopii erinomaisesti parotidektomiaan vähentämään rauhaskudoksen diffuusia verenvuotoa. Työskentely verettömässä kentässä on miellyttävää ja tarkkaa.
RFA
Korvalääkärit ovat hoitaneet radiofrekvenssilämpöhoidolla (RFA) kuorsaamista, uniapneaa ja nenän tukkoisuutta. Hoitomuodosta on käytetty aikaisemmin muitakin lyhenteitä esim. RFTA (radio frequency tissue ablation) ja RFITT (radio frequency induced thermal therapy). Laitteistolla on jatkuvasti laajenevaa käyttöä eri lääketieteen aloilla neurokirurgiassa, kardiologiassa, gynekologiassa, urologiassa jne. Tämä hoitomuoto tuntuu vakiinnuttaneen asemansa suomalaisten korvalääkärienkin käsissä vaikka se tuli käyttöömme vasta vuosituhannen vaihteessa. Korvalääkärin kotisivuilta löytyy aiheeseen liittyvää luentomuistiinpanoa: Kuorsaus ja RFA
Kuorsaaminen on yleinen oire ja se tuntuu lisääntyvän iän myötä. 40-70 vuotiaista miehistä kuorsaamista esiintyy 44 %:lla ja naisilla 20 %:lla. Habituaalista kuorsaamista esiintyy väestöstä 20 %:lla. Kuorsaamisen taustalla voi olla ylipaino, runsas ja pehmeä nielun ja alanielun pehmytkudos, huono nenän toiminta tai leukojen epäsuhta. Usein samalla potilaalla on enemmän kuin yksi tekijä.
Kudokseen kohdistetulla sähkövirralla on elektrolyyttinen, faradinen ja termaalinen vaikutus. RAF:ssa pyritään aikaansaamaan elektrodin ympärille kudoksen koagulaatiovyöhyke, joka korjaavan arpiprosessin myötä johtaa kudoksen jäykistymiseen ja kutistumiseen.
RFA-laitteiston hankkiminen vaikuttaa pienessäkin klinikassa mielekkäältä. Sillä voidaan korvata invasiivisempia toimenpiteitä ja se palvelee suurta potilasjoukkoa. Kuusankosken aluesairaalassa laitteisto on hankittu leasaamalla. Ratkaisu on melko kallis mutta yhden lääkärin klinikassa perusteltu. Isomman klinikan kannattanee laitteen ostaminen ja silloin monikäyttöiset käsittelykärjet ovat harkinnan arvoinen vaihtoehto.
RFA generaattori ja nenän kuorikoiden käsittelyyn tarkoitettu kärki
Kuorsauspotilaan pehmeään suulakeen kohdistuva RFA-hoito voidaan toteuttaa vastaanotolla polikliinisesti. Yleensä ei tarvita rauhoittavaa esilääkitystä. Esilääkkeeksi sopii esim. ibuprofeeni 600 mg per os. Nielu puudutetaan lid.adrenaliini-injektioin. Toimenpiteen jälkeen voi antaa jääpalan suuhun imeskeltäväksi.
Hoitomuodon teho ei ole minua vakuuttanut. Usein tarvitaan toistettuja käsittelyjä ja hoidon pitkäaikaisvaikutus on kyseenalainen.
Obstruktiivisen uniapneataudin ensisijainen hoito on nasal-CPAP. Osa potilaista ei kuitenkaan sopeudu tähän hoitomuotoon. Heidän hoitonsa kirurgisin keinoin on perusteltua sillä sairauteen liittyy vakavia seuraamuksia. Usein joudutaan hoitamaan nenän toimintaa tai korjaamaan leukojen suhdetta apnoekiskolla. Nieluun kohdistuvat leikkaukset olen tehnyt yleisanestesiassa käyttäen norjalaisen Magne Tvinnereimin esittämää tekniikkaa:
1. Aloitetaan tekemällä reilut poikittaiset viillot kummankin lakikaaren yläosan läpi diatermiaveistä käyttäen.
2. Viillon kautta käsitellään suulaen lateraaliosat RFA:lla.
3. Isosta uvulasta poistetaan vain kärki, leikkaamalla se poikittain diatermiaveitsellä.
4. Pehmeään suulakeen tehdään useita lämpökäsittelyjä. Käsittelykärki voidaan työntää suulakeen myös amputoidun uvulan stumpin kautta.
5. Lateraalisten suulakiviiltojen kautta tehdään RFA-käsittely lakikaarien alaosaan. Jos nielurisat ovat kookkaat, ne voidaan käsitellä RFA:lla tai poistaa kirurgisesti.
Leikkaukseen liittyy huomattavan paljon postoperatiivista kipua. Mahdollinen uniapneatauti ja lihavuus aiheuttavat erityistoimia anestesialääkärille. Postoperatiivisen valvonnan on oltava huolellista. Arpeutumisen myötä sivuviillot tuntuvat nostavan suulakea ylös ja sivulle päin. Lopputulos ei ole samanlainen ikävä puolikaaren muotoinen holvi kuin perinteisessä UPPP-leikkauksessa. Kielen tyveen kohdistuvasta RFA-hoidosta minulla ei ole kokemusta.
Tukkoisen nenän hoidossa RFA on parhaimmillaan. Hypertrofisen alakuorikon hoito parantaa nenähengitystä. Toimenpide onnistuu mainiosti poliklinikalla. Esilääkitystä ei tarvita. Potilaan on edullisinta istua etunojassa asennossa kaarimalja sylissään. Minun kokemukseni mukaan puudutuksen kanssa kannattaa olla tarkkana. Nenän limakalvoja ei pidä adstringoida. Limakalvo puudutetaan alkuun lidokaiini spraylla ja sitten injisoimalla pitkällä neulalla limakalvon alle 1 % lidokaiiniliuos. Yksi puoli kannattaa käsitellä alusta loppuun kerrallaan ja siirtyä vasta sitten toiselle puolelle. Käsittelykärki viedään kuorikon limakalvon alle kuorikon takapäähän asti samalla tavoin kuin puuduteneulakin. Käsittely kohdistetaan kolmesta viiteen pisteeseen vetäen kärkeä ulospäin. Toimenpiteen aikana verekkäät limakalvot vuotavat pistokohdista mutta vuodosta ei ole tavallisesti ongelmaa. Tarvittaessa se on rauhoitettavissa limakalvojen adstringaatiolla toimenpiteen jälkeen. Nenän jälkihoitoon sopivat keittosuolapesut, nenäkortikoidit ja öljypitoiset suihkeet.
Stapleri
Zenkerin divertikkeliä on perinteisesti hoidettu kaulalta tehtävän leikkauksen avulla. Leikkauksessa tehdään cricofaryngeuslihaksen myotomia ja poistetaan divertikkelipussi tai hernioidaan se ruokatorveen. Potilaat ovat usein iäkkäitä ja yleisanestesialeikkaukseen huonosti sopivia. Siksi on ollut tarvetta löytää kevyempiä hoitokeinoja. Ensimmäiset kokeilut endoskooppisesta leikkauksesta ovat peräisin 1900-luvun alusta mutta ongelmana oli mediastiniitti. Dohlmanin divertikuloskooppi ja 1990-luvun alussa kehitetty endoskooppikäyttöön sopiva stapleri mahdollistivat uuden hoitomuodon. Siihen liittyi komplikaationa 2 %:ssa pneumonia, äänihuulipareesi tai divertikkelin perforaatio mutta avoleikkaukseen verraten komplikaatioiden määrä oli huomattavasti pienempi. Pari vuotta laitteiston esittelyn jälkeen se otettiin käyttöön myös aluesairaalassa.
Toimenpide tehdään yleisanestesiassa. Divertikuloskoopin ylempi siipi ohjataan ruokatorveen ja alempi divertikkeliin. Toimenpiteessä kannattaa käyttää apuna 0° Hopkins bronkoskopiaoptiikkaa ja imukärkeä hyvän näkyvyyden saamiseksi. Staplerilaitteella katkaistaan ruokatorven ja divertikkelin välinen kannas.
Joskus ongelmana on leukojen, hampaiston tai kaularangan aiheuttama vaikeus saada tähystin paikalleen. Jos divertikkelipussi on kovin pieni, staplerilaitteen kärki vastaa pussin pohjukkaan ja silloin laite ei leikkaa kannasta. Kun staplerin käyttö ei onnistu saattaa laseravusteinen toimenpide olla mahdollinen. Tarvittaessa voidaan turvautua myös perinteisiin leikkausmenetelmiin. Normaalisti toimenpiteeseen kuluu aikaa alle puoli tuntia. Nenä-mahaletkuun tai profylaktiseen antibioottilääkitykseen ei ole tarvetta. Seuraavana päivänä potilas voi ensin nauttia kirkkaita nesteitä ja sitten ruokailla ja kotiutua.
Divertikuloskooppi
http://www.fda.gov/cdrh/surgicalstapler/index.html
http://www.emedicine.com/med/topic2777.htm
http://www.bcm.edu/oto/grand/05_06_04.htm
http://www.laparoscopy.com/pictures/zenker.html
http://www.autosuture.com/imageServer.aspx?contentID=5522&contenttype=application/pdf
Toivelistaa Joulupukille
Uudet laitteet ovat mielestäni helpottaneet korvapotilaiden leikkaustoimenpiteitä ja ne myös parantavat työn laatua. Aikaisemmin pitkää sairaalahoitoa vaatineita sairauksia voidaan hoitaa lyhytkirurgisesti. Pienenkin sairaalan on ollut mahdollista yrittää pysyä mukana ajanmukaisissa hoitokeinoissa. Paikallemme emme kuitenkaan voi jäädä.
Joulupukin toivomuslista on loputon. Uusi siro sirppiveitsi korvaleikkaukseen tai stanssipurija nenän tähystyskirurgiaan voi merkitä paljon! Nyt kuitenkin pohditaan ”isoja” joululahjoja.
HYKS:n neurokirurgisessa klinikassa videoidaan jokainen leikkaus ja video tallennetaan kahden viikon ajaksi. Jos ilmenee leikkauskomplikaatio, on mahdollista tarkastaa videolta löytyisikö selitys harmeihin leikkauksen tapahtumista. Tällainen järjestelmä palvelee niin potilaan kuin lääkärinkin oikeusturvaa. Olettaisin sen tekevän myös kirjallisista leikkauskertomuksista aikaisempaa tarkempia. Suomessa korvaleikkausten videonauhoitus ei ole vielä arkipäivää. Toivoisin leikkausmikroskooppiini videokamerajärjestelmää. Se tarjoaisi mahdollisuuden nauhoittamiseen mutta palvelisi erityisesti leikkaussalin sairaanhoitajia. Pitkän leikkauksen avustaminen muuttuu mielenkiintoisemmaksi ja innostavaksi kun voi seurata tapahtumia kuvaruudulta. Laitteisto voisi palvella myös opetustarpeita.
Joskus korvaleikkauksessa mutta erityisesti poskisylkirauhasen leikkauksissa on tarvetta selvitellä tilannetta kasvohermon intraoperatiivisella monitoroinnilla. Toistaiseksi laitetta ei ole pieneen sairaalaan hankittu. Ehkäpä Joulupukki harkitsee asiaa?
http://www.bcm.edu/oto/grand/09_06_01.htm
http://www.emedicine.com/ent/topic447.htm
http://www.michiganear.com/library/F/facemon.pdf
Aikoinaan korvalääkärit tekivät ruokatorven tähystykset jäykkiä tähystimiä käyttäen. Fiberoskooppien kehittymisen myötä tähystyksiä alkoivat tehdä kirurgit ja sisätautilääkärit. Nyt markkinoille on ilmaantunut uusi esofagoskooppien sukupolvi. Transnasaalinen ruokatorventähystys on potilaalle huomattavasti hellävaraisempi kuin nyt käytettävä tapa. Tähystin sopii dysfagiaongelmien selvittelyyn. Nenän kautta toimenpide onnistuu hyvin ilman sedaatiota paikallispuudutuksessa. Biopsioiden otto on mahdollista.
Poliklinikalle vastaanottohuoneen nasolaryngoskoopin viereen sopisi hyvin transnasaalinen esofagoskooppi!
http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Transnasal-esophagoscopy-050525/Transnasal-esophagoscopy-050525.htm
Kuulon ja tasapainoelimen tutkimiseenkin löytyisi uusia ja ihania leluja. Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä ei vielä tutkita vastasyntyneiden lasten otoakustisia emissioita. Toimeen pitäisi tarttua. Myös video-okulografialaitteisto olisi upea. Toivomus voi kuitenkin muistuttaa entisen pojan huokailua: ”Voi kun saisi viulun”. Hetken perästä saisi huokailla: ”Voi kun osaisi soittaa”. Sairaanhoitopiirissämme tarvittaisiin myös äänihäiriöihin ja laryngologiaan paneutunutta kollegaa jonka käyttöön soisin mielelläni videostroboskoopin. Jonakin päivänä korvalääkärin vastaanottohuoneesta löytyy helppokäyttöinen ultraäänilaite.
…ja loppuun kevennys…
Viimeisin lahjatoivomus on sellainen, josta ei toivoa näyttäisi olevan lähitulevaisuudessa. Kuitenkin tavallaan joulupukki sen jo toteutti!
Korvan leikkaajan olisi pidettävä itsensä hyvässä iskussa. Ajoittaiset kadaaveriharjoituksetkin olisivat paikallaan mutta niiden järjestäminen on mutkikasta. Gastroenterologisille endoskopiakirurgeille on kehitetty virtuaalinen harjoitteluohjelmisto. Se toimii hienosti. Korvan leikkaajan on sellaista turha odotella ja siksi sorminäppäryyttä ja hermojen kestävyyttä täytyy harjoittaa muilla keinoin. Asiaa pohdiskellessani muistui mieleeni 1960-luvun poikien lempiaskareet. Suosittelen korvakollegoita kokeilemaan koottavan muovisarjan kanssa kamppailua! Koottavia lentokoneita, laivoja ja muita härveleitä saa hyvin varustetuista askarteluliikkeistä. Kannattaa valita vähintään 400 osaa sisältävä sarja. Tunnelma on ihmeen paljon sama kuin korvaleikkauksessa parhaimmillaan – tuskaa ja onnistumisen riemua! J
T-34 tankit ovat liikkuneet Karjalan kannaksellakin!
Takaisin Korvalääkärin kotisivuille
Kuusankoski 2.1.2007
Hannu Tapiovaara