Ikääntyvä kirurgi

 

 

 

 

http://plan2succeedconsulting.com/wp-content/uploads/2014/09/old-surgeon-smiling.jpg

Kuva ei liity kirjoittajaan tai suomalaiseen sairaalaan

 

 

”Vain viini ja juusto paranevat vanhetessaan. Menetämme ensin voiman, sitten näkökyvyn, sitten näppäryyden ja lopulta havainto- ja käsityskyvyn. Tieto, kokemus ja hyvä maine voi näitä menetyksiä aikansa kompensoida.”

Ralph B. Blasier, MD Wayne State University. 

 

 

 

Täytän ensi kesänä 65 vuotta. Olen työskennellyt lähes kolmekymmentä vuotta pienen sairaalan ainoana KNK-lääkärinä. Olen alusta asti tiedostanut pieneen klinikkaan liittyvät ongelmat ja kamppaillut kovasti pitääkseni klinikkani ajan tasalla. On ongelmallista kun ei ole työtoveria jonka kanssa asioita voisi yhdessä pohtia. Rakastan edelleenkin työtäni ja omasta mielestäni kykenen harkittuihin ja potilaan etua palveleviin päätöksiin. Nyt vähitellen olen havahtunut kysymään itseltäni yhä uudelleen: Kuinka kauan voin jatkaa? Olisiko jo aika siirtää skalppeli nuorempiin käsiin?

 

Lääkärin eläkeikä Suomessa on tavallisesti 64 vuotta mutta sairaalavirassa voi jatkaa 68 vuoden ikään asti. Iäkkäämpiäkin lääkäreitä suomalaisista sairaaloista löytyy. He eivät kuitenkaan ole virkalääkäreitä vaan toimivat yksittäisen sopimuksen pohjalla. Ainakin pari suurta Suomessa toimivaa yksityislääkäriketjua on tehnyt päätöksen, että yli 70-vuotias lääkäri ei voi harjoittaa leikkaustoimintaa. Vastaanottotoimintaan sen sijaan selkeitä ikärajoja yksityispuolella ei taida olla. Lääkärin oikeudet säilyvät, olipa ikä mikä tahansa.

 

Korvalääkärin kotisivuilla kerrotaan aikansa tunnetuimman ja ehkä parhaan kirurgin muistelmista. Ernst Ferninand Sauerbruch (1875 – 1951) kehitti menetelmän, jonka avulla pystyttiin leikkaamaan rintaontelossa. Hän suunnitteli kekseliäitä raajaproteeseja ensimmäisen maailmansodan jälkeen. Hän toimi kirurgian professorina Berliinin maailmankuulussa Charité sairaalassa ja hänelle tuli potilaita kaikkialta maailmasta.

Ongelmat alkoivat hänen lähestyessään 70 vuoden ikää. Hänestä tuli äkkipikainen ja ennen niin taitavat kädet muuttuivat kömpelöiksi. Sitten potilas menehtyi verenvuotoon tyräleikkauksessa. Hiukan myöhemmin lapsipotilas kuoli kun kirurgi unohti tehdä suolianastamoosin. Sauerbruch ei kyennyt ymmärtämään kasvavaa kritiikkiä. Lopulta hän siirtyi painostettuna eläkkeelle 74-vuotiaana mutta ei kyennyt jättämään kirurgiaa. Hän jatkoi leikkaustoimintaansa alkeellisissa olosuhteissa kotonaan.

 

http://www.ihre-gesundheit.tv/wp-content/uploads/2010/06/Sauerbruch_bei_OP-207x300.jpg

Sauerbruch oikealla

 

 

Medscape on amerikkalainen lääkäreille suunnattu sivusto. Se palvelee CME:ta eli jatkuvaa lääketieteellistä kouluttautumista postituslistojensa avulla. Usein viesteissä referoidaan uusia tutkimuksia vähän samaan tapaan kuin Duodeciminkin postituksissa.

 

Syksyllä 2014 leikkaussalihoitaja herätti Medscape-viestissään keskustelua. Hän kyseli, miten pitäisi edetä kun samassa leikkaussalissa työskentelevän 75-vuotiaan kirurgin ote tuntuu olevan herpaantumassa. Kirurgin käsi ei enää ollut yhtä varma kuin aikaisemmin. Pahempaa oli, että hänen päätöksensä tuntuivat huonosti harkituilta. Hoito ei enää tuntunut adekvaatilta ja saattoi jopa vaarantaa potilaan terveyttä.

Hoitajaa kehotettiin keskustelemaan asiasta suoraan kirurgin kanssa. Suositeltiin lähestymistapaa, joka ei kärjistäisi tilannetta. Leikkaussalihoitajaa neuvottiin nostamaan esiin selkeitä ja konkreettisia tapauksia joissa ongelmaa oli esiintynyt. Vaarana tietysti on, että ”viestintuoja ammutaan”. Seurauksena voisi olla leikkaussalihoitajan uran loppuminen. Muiden asiantuntijoiden tuesta ja arviointikyvystä keskustelutilaisuudessa saattaisi olla apua. Leikkaussalihoitaja voisi myös keskustella asiasta omien esimiestensä kanssa ja saattaa asia heidän välityksellään kirurgisen yksikön johdon tietoon. Häntä varoitettiin raportoimasta asiasta suoraan Valviraa vastaaville tahoille. Hoitaja saattaisi joutua silloin hankalaan välikäteen jos kukaan muu sairaalassa ei voisi vahvistaa hänen näkemyksiään. Tässä asiassa hoitajan arvioitiin olevan potilaan puolustaja ja asianajaja. Monen keskustelijan mielestä leikkaussalihoitajan ei olisi pitänyt puuttua asiaan ollenkaan eikä edes nostaa sitä esiin. Heidän mielestään leikkaussalihoitaja ei osoittanut kirurgille tämän ansaitsemaa kunnioitusta ja he kyseenalaistivat hoitajan kyvyn arvioida kirurgin päätöksiä.

 

Kirjoitelma herätti vilkasta mielipiteenvaihtoa. Yhdysvalloissa aktiivisessa työssä oleva lääkärikunta on iäkkäämpää kuin meillä. Siellä ei ole samanlaista eläkejärjestelmää kuin Suomessa. Sairaaloilla ei tässä asiassa ole selkeitä sääntöjä ja toimintatapoja. Yhdysvalloissa ikäsyrjintä on lailla kielletty ja asiaan suhtaudutaan vakavasti. Yhdysvalloissa saattaa myös työympäristö erityisesti leikkaussaleissa olla hierarkisempi kuin meillä. Monen keskustelijan mielestä ei ole oikein nostaa valituksessa esiin kirurgin ikää lainkaan vaan keskittyä hoitopäätöksiin ja hoidon toteutumisen ongelmiin.

 

Neurokirurgi Carl Wainwright täytti 100 vuotta v. 2008. Tästä videosta voi arvioida, haluaisiko

lukija itselleen näin iäkkään neurokirurgin palveluksia.

 

·         Vuonna 2010 yli 40 % Yhdysvaltojen aktiivisesti työskentelevistä lääkäreistä oli yli 55-vuotiaita. Monella kirurgisella alalla ylitettiin keskimääräinen ikä.

·         20 % Yhdysvaltojen lääkäreistä on yli 65-vuotiaita. 

·         Aktiivisista kirurgeista yli 70-vuotiaita on 8,5 %. Tämä tarkoittaa sitä, että Yhdysvalloissa arvioidaan työskentelevän 20 000 yli 70-vuotiasta kirurgia.

Britanniassa kirurgin on lopetettava leikkaaminen julkishallinnon sairaaloissa 65 vuoden ikään mennessä. Yksityispraktiikasta on luovuttava 70 vuoden iässä.

 

 

 

Tiedetään että:

 

Ikä vaikuttaa moniin kirurgin tarvitsemiin ominaisuuksiin. Muuttuvia ominaisuuksia ovat voima, palautumiskyky, motoriset taidot, hahmotuskyky ja kognitiiviset taidot.

Vaikuttaako ikä kirurgin työn tulokseen? Medicare on selvitellyt asiaa vuosina 1998 - 1999 isossa leikkauksessa käyneen 460 000 potilaan aineistolla. Kirurgin ikä ei ennustanut riskiä.  Kuitenkin pankreatektomiassa, koronaariohitusleikkauksessa ja karotisendarterektomiassa yli 60-vuotiaan kirurgin potilaiden kuolleisuus oli isompi kuin 41 - 50-vuotiaan kirurgin. Tämä tuli näkyviin erityisesti pieniä potilasmääriä leikkaavilla kirurgeilla. Muitakin selvityksiä asiasta on tehty. Osa tutkimuksista viittaa kirurgin iällä olevan merkitystä lopputulokseen, osa ei tällaista tuo esiin. Syynä ei ole välttämättä iän mukanaan tuoma käden kömpelyys tai harkintakyvyn puute. Voi olla, että ikääntyvä kirurgi ei ole yhtä herkkä omaksumaan uusia ja aikaisempaa turvallisempia hoitomenetelmiä kuin nuorempi kollega.

 

 

Miten ikääntyvän kollegan työkykyä mitataan?

 

Perinteisesti on ajateltu, että professio huolehtii omistaan. Ajatellaan, että kollegat arvioivat toistensa työn laatua ja pitävät huolen siitä, että vahinkoja ei tapahtuisi. Suhtaudun kovin epäilevästi tällaisen yhteisöllisen seurannan tehoon.

·         Kollegoiden heikosta vaikutusmahdollisuudesta kertoo Sauerbruchin tapaus.

·         Sen heikosta havainnointikyvystä kertoo Suomen valelääkäritapaukset.

·         Sairaaloiden tilastollinen komplikaatioiden seuranta saattaisi tuoda joitain poikkeavuuksia esiin mutta monet asiat jäävät tilastotieteilijöiltäkin havaitsematta. Tällaisia asioita ovat pienet lipsahdukset tai vaikkapa asianmukaisesta kipulääkityksestä huolehtiminen.

 

Stanfordin Yliopiston Medical Center on ottanut pari vuotta sitten käyttöönsä yli 75-vuotiaita lääkäreitä ja vastaavissa tehtävissä toimivaa henkilökuntaa koskevan testauksen. Siihen kuuluu fyysinen tutkimus, kognitiivinen arviointi ja kliinisten taitojen tarkastelu kahden vuoden välein. 75-vuoden ikä on valittu rajapyykiksi koska sen jälkeen Alzheimerin taudin insidenssi lisääntyy huomattavasti. Tämä Stanfordin toimintamalli on kuitenkin poikkeus amerikkalaisessa käytännössä. Yleensä työkykyarviota ikääntyneelle lääkärille ei tehdä.

 

 

 

 

 

Miksi lääkärit ovat taipuvaisia jäämään yliajalle?

 

 

Minulle on syntynyt mielikuva siitä, että usealla erikoisalalla on odotettavissa lähivuosina pulaa erikoisosaajista.  Lääkärimäärän kasvu Suomessa hidastuu vuoden 2017 jälkeen kun suuret lääkäri-ikäluokat alkavat eläköityä.

·         Kova kysyntä varsinkin maalaissairaaloissa voi houkutella pidentämään työuraa. Kirurgi joutuu pohtimaan onko hänen tarjoamansa osaaminen parempaa kuin toiminnan loppuminen sairaalassa kokonaan ja sen siirtyminen isompiin yksiköihin.

·         Pienessä sairaalassa seniorilääkärin tekemisiin voi olla vaikeaa puuttua. Hän on pahimmassa tapauksessa jopa aikanaan toiminut oman yksikkönsä ylilääkärin kouluttajana. Tai vielä hankalampaa on se, jos hän toimii itse ylilääkärinä.

 

 

Taloudelliset syyt eivät varmaankaan pakota kirurgia jatkamaan työuraansa loputtomiin ainakaan Suomessa. Moni kirurgi ei vain ehkä ole tehnyt suunnitelmia eläkevuosia varten. Heille passitus eläkkeelle voi olla tuomio tarkoituksettomaan elämään ja ikävystymiseen golfkentällä. Varmaankin moni kirurgi on tiedostamattaan kasvattanut luonteensa narsistisia piirteitä kestääkseen työn aiheuttaman ahdistuksen ja paineen. Tällainen kollega voi tuntea itsensä korvaamattomaksi ja taitavammaksi kuin seuraava sukupolvi. Toisaalta – työ ja leikkaaminen tuo lähipiirin arvostuksen. Se tuo myös itsearvostuksen. Eläkkeelle jääminen tekee kuoleman voittajasta potentiaalisen potilaan ja kuolevaisen.  

 

 

 

Miten tilannetta voisi korjata ja selkeyttää?

 

Ikääntyvän lääkärin päivystysrasitusta on Suomessa pyritty rajoittamaan ja tällä tavalla helpottamaan työn aiheuttamaa rasitusta. Uskon, että työpaikkakohtaisilla järjestelyillä voitaisiin tehdä muutakin. Kirurgia kulminoituu leikkaussaliin mutta todelliset päätökset tehdään muualla. Voisin ajatella, että lääkärin kanssa tehtävä sopimus siitä, missä iässä leikkaussalityö loppuu, selkeyttäisi tilannetta. Sopimus pitäisi tehdä ainakin kymmenen vuotta ennen suunniteltua syrjään vetäytymistä. Sen jälkeen olisi mahdollista vielä jatkaa poliklinikkatyössä, opetustehtävissä ja nuorempien kollegoiden konsultanttina ja mentorina.

Selkeä suunnitelma pakottaisi myös ryhtymään sairaalayksikön tulevaisuuden suunnitteluun hyvissä ajoin. Osa-aikaistyön mahdollisuus saattaisi hyvinkin pidentää työuria.

Eläkkeelle jääneellä kirurgilla voisi olla kuitenkin tarjottavaa myös medisiinan alueella: kirjoitusta, opettamista, tutkimustyötä ja vapaaehtoistyötä. Monella on hyvää näkemystä yhteiskunnasta ja keinoja yhteiskunnalliseen vaikuttamiseen. Lähimmäisten elämää voi parantaa muillakin keinoilla kuin veitsellä. Osalle riittää pienempi vaikuttaminen vaikkapa lastenlasten hoidon tukemisessa.

 

 

Lääkärien kyky arvioida omaa suoriutumistaan ja kykyään on usein heikkoa. Heikoimmat objektiiviset arviot saaneet lääkärit onnistuivat itsearvioinnissaan huonoimmin.

Lääkärien ammatillisesta osaamisesta ja sen ajanmukaisuudesta pyritään huolehtimaan. Pitkän työuran aikana ei voi nojata opiskeluaikana saatuihin oppeihin. Lääketieteen kehitys on kiivasta. Monessa maassa on käytössä CME-pistejärjestelmä. Erilaisiin koulutustilaisuuksiin osallistumalla voi kerätä pisteitä, joita tarvitsee kerätä tietty määrä vuosittain. Tälle järjestelmälle voisi olla tarvetta Suomessakin.

 

On esitetty määrävälein tehtävää ammattipätevyyttä mittaavaa testiä tai koetta. En ole varma onko tuollainen testi oikea tapa ratkaista ongelmaa. Lääkärin työ on äärimmäisen vaihtelevaa tehtävästä riippuen. On vaikeaa kuvitella testejä, joilla arvioidaan esimerkiksi patologin, neurokirurgin, psykiatrin tai hallintolääkärin osaamista. Yhteistä mittaria näille ei varmaankaan löydy. Kapean sektorin huippuosaajan tiedot muusta laajasta lääketieteen kentästä saattavat olla rajalliset. Pelkästään kirurgistenkaan taitojen mittaaminen on hankalaa.

 

Pitäisikö harkita ikärajaa, jonka jälkeen lääkärin tulisi käydä terveydentilan arviossa säilyttääkseen lääkärin oikeudet? Yhdysvalloissa on kehitetty testisarja ”MicroCog”, joka on suunniteltu mittaamaan lääkärin ikääntymisen mukanaan tuomaa inkompetenssia. Testi mittaa reaktiokykyä, huomiokykyä, numeroiden muistiinpalautumista, sanallista muistia, visuaalista hahmotuskykyä, päättelykykyä ja henkistä tilaa. Lääkärit pärjäävät testissä paremmin kuin keskivertoväestö. Tulokset kuitenkin alkavat pudota 60-vuoden iässä. Eläkkeellä olevat lääkärit pärjäävät testissä huonommin kuin työssä olevat ikätoverinsa. MicroCog-testi ei kuitenkaan välttämättä mittaa kirurgin taitoja tai niiden puutteita. Se saattaa kuitenkin osoittaa tarkemman selvittelyn tarpeen esimerkiksi alkavaa muistisairautta sairastavalla lääkärillä.

 

 

Sitten hyviä uutisia:

 

Amerikkalaistutkimusten mukaan eläkkeelle jääneistä kollegoista kolme neljäsosaa ilmoitti nauttivansa eläkepäivistään. Vain 7-9 % tunsi itsensä onnettomaksi. He valittivat heikentynyttä talouttaan, heikkoa terveyttään, älyllisen haasteen puutetta ja työtovereiden kaipuuta.

Eläkkeelle jääneet kollegat olivat sitä mieltä, että eläkevuosiin olisi pitänyt varautua paremmin. Yli puolet heistä ei ollut mitenkään etukäteen varautunut elämänmuutokseen.

 

 

 

 

Vaikka työmme on kiehtovaa ja vie helposti mukanaan, meidän pitäisi pystyä säilyttämään myös sellaisia elämän arvoja, jotka kannattavat meitä vielä silloinkin kun työ ei sitä tee. Varmaankin tärkeimmiksi kohoaa suhde puolisoon, lapsiin ja lastenlapsiin. Ystävien, harrastuspiirien, liikunnan ja kulttuuriharrastusten merkitystä ei voi arvostaa liikaa. Omasta terveydestään pitää huolehtia niin, että myös eläkkeellä säilyy toimintakyky ja mahdollisuus tarttua uusiin aktiviteetteihin. Toivon, että nämä asiat helpottaisivat meitä kaikkia siinä ahdistuksessa, jota tunnemme kun viimeisen kerran suljemme leikkaussalin pukukaapin oven.

 

 

 

Kuusankoski 12.1.2015

Hannu Tapiovaara

 

Paluu Korvalääkärin kotisivuille

 

 

Lähteitä

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2628499/

http://bulletin.facs.org/2014/04/the-aging-surgeon-when-is-it-time-to-leave-active-practice/

http://www.aaos.org/news/bulletin/may07/managing4.asp

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=203258

http://www.acshpri.org/documents/ACSHPRI_FS5.pdf

https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/5073/paivystysraportti2012.pdf

http://www.reportingonhealth.org/blogs/2011/11/28/when-doctor-too-old-practice

http://www.reportingonhealth.org/blogs/2011/01/02/licensed-life-doctors-can-practice-without-restrictions-any-age

 

PS.

Kun isäni jäi eläkkeelle lääkärin työstä vuonna 1982, tilanne ahdisti häntä. Hän tunsi itsensä terveeksi ja työkykynsä hyväksi. Hän olisi mielellään jatkanut työssä pitempäänkin mutta Helsingin kaupungin tuolloin voimassa olleet eläkesäännökset eivät sitä mahdollistaneet. Hän sairasti sydäninfarktin muutama kuukausi eläkkeelle jäämisensä jälkeen. Kesti useita vuosia toipua eläkkeelle jäämisen traumasta. Onneksi hän vähitellen oppi nauttimaan uudesta elämäntilanteestaan ja sai elää hyväkuntoisena pitkän elämän. Muistan keskustelumme 1980-luvun alkupuolelta. Hän pohti sitä, kuinka voimakkaasti lääkärit sitoutuvat työhönsä. Moni uhraa ystävyyssuhteensa ja huolenpidon omasta hyvinvoinnistaan työnsä vuoksi. Eläkkeelle jäädessä tulee yksinäisyys ja tyhjyys. Isäni mielestä Lääkäriliiton pitäisi kantaa huolta väsyneistä sotaratsuista ja perustaa klubitila eläkkeelle jääneitä kollegoita varten. Se olisi paikka, jossa voisi tavata muita samassa elämäntilanteessa olevia kollegoita.

Idem