Astmapäivät

7. – 8. 4. 2006

Helsinki

Astmapäiviä on järjestetty keuhkolääkäreiden koulutuksen syventämiseksi jo usean vuoden aikana. Nyt ensimmäisen kerran mukaan kutsuttiin myös korvalääkärit. Kutsu kertoo uudesta ajattelutavasta. Hengitysteitä ajatellaan yhtenä kokonaisuutena. Aikaisemmin kurkunpään seutuun vedetty rajaviiva on heikkenemässä. Samat inflammatoriset reaktiot vaikuttavat limakalvoon rajaviivan molemmin puolin. Astmapotilaista 80 %:lla on allerginen nuha. Astman hoidon tuloksia parantaa hyvä ylähengitysteiden hoito. Yhteistyö astmaa hoitavien lääkäreiden ja nenälääkäreiden välillä lisääntyy. Suomen MSD Oy on mahdollistanut koulutuspäivien toteuttamisen. Osallistujille luvattiin toimittaa yhteenveto kokouksen annista mutta tähän olen koonnut erityisesti korvalääkäriä kiinnostavia luentoja muidenkin kuin paikalla olleiden kollegoiden luettavaksi.

Astman uudistuneet diagnostiset kriteerit         

Anssi Sovijärvi HYKS:sta kertoi, että viikko sitten (28.3.2006) on julkistettu uusin versio astmasta Internetissä Käypä hoito. Astma on tavallaan jatkumo lievemmistä vaivoista vaikeaan sairauteen asti. Raja terveen ja sairaan välillä on ihmisten sopima piste tällä jatkumolla. Ensimmäisten oireiden alusta astman diagnoosiin kuluu aikuisilla viitisen vuotta. Ensimmäiset oireet ovat usein ”toistuvia keuhkoputken tulehduksia”. Uudet diagnostiset kriteerit tuovat potilaan aikaisempaa varhaisemmassa vaiheessa hoidon piiriin. Varhain aloitettu hoito saattaa estää pysyvien keuhkomuutosten kehittymistä.

Diagnostiikka vaihtelee sairauden vaikeusasteen mukaan:

Näin lyhyessä yhteenvedossa ei ole tarpeen käydä läpi eri diagnostisten tutkimusten yksityiskohtia. Korvalääkärin kannalta tärkein tutkimus on varmaankin PEF-seuranta 1-2 viikon ajan. Astmalle on tyypillistä vuorokausivaihtelu jossa ilta-arvot ovat parempia kuin aamuarvot (>20%) sekä vaste bronkodilaattoreille (>15% tai >60 l/min).

Spirometriassa uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) tai nopean vittalikapasiteetin (FVC) paraneminen beeta2-agonistin vaikutuksesta 10 – 15 minuutin kuluessa 12 % tai enemmän ja vähintään 200 ml lähtöarvosta merkitsee astmaa. Keuhkoputkien hyperreaktiviteettia esiintyy metakoliini- tai histamiinialtistuksessa 6 %:lla väestöstä. Vahva tai keskivahva hyperreaktiviteetti on astmalle diagnostista.

Astmalle on tyypillistä 2 – 3 viikon diagnostisessa hoitokokeessa prednisolonilla tai inhaloitavalla kortikosteroidilla saatava paraneminen FEV:ssa (>15%) tai PEF:ssa (>20%).

Typpioksidi osoittaa varhaisastmaa ja on eosinofiilisen hengitystieinflammaatiota ilmaiseva tutkimus. Se saattaa myös tarjota apua anti-inflammatorisen hoidon tehon arvioinnissa. NO-mittaus on vaivattomasti toteutettavissa NIOX-laitteella ( www.niox.com ). Normaalin ylärajana pidetään 30 ppb.

Onko lasten astma ja allergiat ehkäistävissä?

Mikael Kuitunen HYKS:sta sanoi allergian preventiota tarvittavan koska  ongelma on kasvanut ja muuttunut epidemiaksi. Aikaisempi allergian ennaltaehkäisyn ideologia nojasi erilaisiin allergeenien välttämisiin mutta nyt on ajattelussa syytä siirtyä altistuksiin!

• Äidin raskauden aikaisilla ruokavalioilla lapsen allergia ei ole estettävissä.

• Imetyksen aikaisesta välttämisruokavaliosta ei myöskään ole apua.

• Varhaislapsuuden välttämisruokavalio tuo mukanaan pitkät kiellettyjen ravintoaineiden listat ja ovat rasittavia. Niissä huokuu pelottelu ja ehkä syyllistäminenkin. Pahimmillaan ne voivat johtaa ruokavalion yksipuolistumiseen ja olla haitallisia. Yhtäkään varhaislapsuuden välttämisruokavalion hyötyä osoittavaa kunnollista tutkimusta ei ole tehty.

• Rintaruokinta vähentää väestötasolla astmaa ja vinkunariskiä. Allergisen nuhan ja ekseeman suhteen näyttö on heikompi. Aivan selkeä tämä suojavaikutus ei kuitenkaan ole sillä eri maissa on saatu erilaisia tutkimustuloksia. Rintamaidon rasvahappojen laatu saattaa vaikuttaa suojatehoon ( omega3 / omega6 - suhde).

• Varhaislapsuuden infektioilla  voi olla allergialta suojaavaa vaikutusta. Monet suolistoinfektiot näyttävät toimivan edulliseen suuntaan mutta asia on huonosti tunnettu. Vakavat infektiot tietysti aiheuttavat allergiaa pahemman ongelman. Niiden torjuminen on edelleenkin aiheellista.

• Tupakka olisi jätettävä pois jo ennen raskauden alkua. Lasta ei saa altistaa tupakansavulle! Tupakansavun välttäminen on voimakkain keino vaikuttaa varhaislapsuuden sairastavuuteen.

• Koira terveessä perheessä tuntuu suojaavaan lasta vinkumiselta mutta allergisten vanhempien perheessä sillä ei näyttäisi olevan vaikutusta suuntaan tai toiseen. Kissan vaikutus on epämääräisempi. Custovic et al. ovat esittäneet, että erittäin vähäinen tai erittäin runsas kissa-allergeenien määrä olisi eduksi mutta tavallinen ”keskimääräinen” altistuminen haitallista.

• Altistuminen  maaperäbakteereille on ilmeisesti olennaisempi allergialta suojaava tekijä kuin lemmikkieläimet vaikka tavallaan nämä usein yhdessä kulkevatkin. Suurimman suojan allergiaa vastaan antaa itävaltalaistutkimuksen mukaan altistuminen alle vuoden ikäisenä niin farmimaidolle kuin navetallekin. Erityisen hyvin navetta tuntuu antavan suojaa allergiselle nuhalle. Eri maiden maatilakulttuureissa on eroja ja niin näyttää olevan suojavaikutuksessakin.

• Ravinnon laktobasillit  lisäävät interleukiini-10 tuotantoa. Loppuraskauden ja alkulapsuuden laktobasilleilla näyttäisi olevan atopialta suojaavaa vaikutusta.

• Varhaislapsuuden toistuvat antibioottikuurit mahdollisesti lisäävät allergioita.

Tarkkoja suosituksia allergian välttämiseksi ei vielä käytettävissä olevilla tiedoilla voi antaa. Vaikuttaa kuitenkin vahvasti siltä, että immuunijärjestelmää on karaistava ja annettava sille työtä. NEJM:n (9/2002) pääkirjoituksen otsikkona oli: ”EAT DIRT!”.  Omega-3 rasvahapoista saattaa olla hyötyä raskauden aikana.

Toistaiseksi ohjeet allergian välttämiseksi ovat:

Imetä 4 kuukautta!

Tupakka pois!

Välttödieetit pois!

Korvalääkärin kotisivuilta voi asiaa lueskella lisää: EAACI 2001

Kari Venhon erinomaista esitystä ammattiastmasta en referoi koska se on puhtaasti keuhkospesialistien erikoisalaa. Marina Erholan mielenkiintoinen kuvaus WHO:n työstä keuhkosairauksien vastustamisessa Kirgisiassa jää sekin referoimatta. Nämä esitykset eivät koske suoraan korvalääkäriä.

Astman uudistunut Käypä hoito – lapset

Erkka Valovirta Turusta viittasi uudistettuun astman Käypä hoito sivustoon jossa on nyt aikaisempaan verrattuna yksityiskohtaisempaa ohjeistusta. Astman hoidon tavoitteena on, että astmaa sairastava voi mahdollisimman hyvin ja kykenee normaaliin lapsen elämään liikkumisine ja peuhaamisineen.

Astma on lasten tavallisin pitkäaikaissairaus. 4-7 %:lla on astma ja 10 %:lla alle kolmevuotiaista esiintyy vinkumista. Suurin osa lasten astmasta on lievää ja vain 7 %:lla astmalapsista on vaikea astma. Usein on vaikeaa erottaa astmaa sairastavat kapeiden hengityisteiden aiheuttamista toistuvista vinkumisista kärsivistä lapsista. Uuden käypä hoito ohjeen riski-indeksi auttaa astman diagnostiikassa. Riski-indeksissä on pääkriteereinä isän tai äidin astma ja lapsen ruoka-allergia tai atooppinen ekseema. Sivukriteereinä ovat lapsen allerginen nuha, hengityksen vinkuminen silloinkin kun lapsella ei ole flunssaa ja eosinofilia >4%.

Pikkulapsen astmadiagnoosi tehdään erikoissairaanhoidossa. Diagnoosi perustuu oireisiin ja riski-indeksiin. Yli kolmevuotiaiden lasten diagnoosissa pyritään käyttämään myös keuhkofunktiotutkimuksia  (PEF-seuranta ja juoksurasituskoe). Yli kaksitoistavuotiaan lapsen astmadiagnoosiin päästään samoin menetelmin kuin aikuisellakin.

Astmalapsen hoidon päävastuu on erikoissairaanhoidossa mutta omalääkäri tai vastuulääkäri pitää olla.

Astman uudistunut Käypä hoito – aikuiset

Tari Haahtela HYKS:sta on mukaansatempaava ja karismaattinen luennoitsija.  Hän kertoi, että Käypä hoito – ohjelma katsoo tavallaan aina taaksepäin. Se antaa kuitenkin hyvän kivijalan vaikka ei olekaan aivan ajankohtainen. Sitä ei saisi lukea kuin lakikirjaa vaikka se saattaa riitatilanteissa toimia jonkinlaisena juridisena ohjeenakin. Tiede on myös taidetta.

• Täydellinen allergeenien välttäminen voi heikentää toleranssia ja johtaa sitten onnettoman sattuman myötä kohtalokkaan voimakkaaseen reaktioon. Tästä on esimerkkejä niin pähkinä- kuin maitoallergisistakin potilaista.

• Allergisia ihmisiä on todella paljon. Suomalaisille lääketieteen opiskelijoille tehdyssä tutkimuksessa todettiin 40 %:n herkistyneen koivun siitepölylle vaikka kaikki herkistyneet eivät tätä tiedostaneetkaan. Allergikot ovat niin iso potilasryhmä, että sen hoitaminen on pakko toteuttaa perusterveydenhuollossa. Siedätyshoito varmaankin tulee lisääntymään mutta tulevaisuudessa se voidaan toteuttaa nykyistä vaivattomammin sublinguaalisesti suuhun annosteltavin tipoin.

• Usein lääketutkimuksissa valikoituu eri poissulkukriteerien perusteella analyysiin pieni joukko. Siitä saatuja tuloksia yleistetään elävän elämän heterogeeniseen potilasaineistoon. Joskus koejärjestelyn hyvät tulokset eivät ehkä toteudukaan käytännön työssä.

• Genetiikka ei ole ratkaissut astman ongelmaa. Ainakin 12 kromosomissa on astmageeni. Farmakogenetiikalta voi sensijaan odottaa, että se saattaa tulevaisuudessa kertoa kuka saa helpotusta lääkkeistä esim. leukotrieenisalpaajista.

• Astmaa hoidettaessa hoitomyöntyväisyys ja hoitoon sitoutuminen ovat erittäin tärkeää. Tablettihoito on yleensä helpompi toteuttaa kuin heikomman adherenssin inhalaatiohoito. Jos potilas ei saa lääkehoidosta helpotusta kannattaa myös selvittää voisiko ongelma johtua huonosta inhalaatiotekniikasta tai siitä, että potilas ei ota lääkettään.

• Astma on varsinkin alkuvaiheessaan tulehduksellinen sairaus. NO-mittaus auttaa monitoroimaan ja parantamaan astmakontrollia. Pyrkimyksenä on estää pysyviä keuhkoputken muutoksia.

• Astmaatikkojen määrä on edelleenkin nousussa vaikka nousu onkin hidastumassa. Länsi-Euroopassa astman lisääntyminen on ilmeisesti lakannut. Hoito tuo selvää säästöä joka on myös osoitettu kansallisen astmaohjelman laskelmilla. Työkyvyttömyys, sairaalahoidot ja kuolleisuus ovat romahtaneet hyvän hoidon myötä.

• Tupakointiin täytyy puuttua. Vain kovat keinot tepsivät. Lääkärin kehoitus saa 10% tupakoitsijoista lopettamaan.

Astman hoidon tärkeitä asioita on aloittaa hoito tehokkaasti ja voittaa potilaan luottamus. Pahenemisvaiheet pitää hoitaa ajoissa. Tämä onnistuu kaksin- tai nelinkertaistamalla inhaloitavan steroidin hoitoannos kahdeksi viikoksi. Tarvittaessa lääkitykseen voi lisätä prednisolonin 20-40 mg/vrk kymmenen päivän ajaksi. Taudin vaikeus voi vaihdella ja hoidonkin laatu voi vaihdella sen mukaan. Potilas tarvitsee neuvoja ja kirjallisen omahoidon ohjeen. Hänen olisi opittava seuraamaan PEF-arvojaan ja reagoimaan niihin itse.

Käypä hoito ohjeesta poimittua:

Ajottaisiin oireisiin sopii inhalaatiosteroidi esim. kuukauden kuureina. Leukotrieenin salpaajaa voidaan kokeilla inhaloitavan steroidin vaihtoehtona lieväoireisen astman hoidossa. Yhdysvaltain FDA varoitti syksyllä 2005 pitkävaikutteisten beeta₂-agonistien säännölliseen käyttöön liittyvistä riskeistä.  

NEJM Feb/2006:ssa oli mielenkiintoinen artikkeli astmasta ja TNFα:sta. Artikkelin kuva innoitti minut tekemään ”kotimaisen version” normaalista/astmapotilaan hengitystiestä.

Toiminnallinen äänihuulisalpaus – uusi ongelma vai unohdettu vaiva?

Pekka Malmberg HYKS:sta kävi läpi toiminnallista äänihuulisalpausta, josta Leena-Maija Aaltonen kirjoitti erinomaisen pääkirjoituksen Duodecimiin 2005.

Oireyhtymällä on monta nimeä. Tässä niistä muutama: Münchausenin stridor, pseudoastma, hysteerinen kruppi tai Vocal cord dysfunction (VCD). Oireyhtymän syynä on toiminnallinen äänihuulten adduktio inspiriumissa. Se voi aiheuttaa hengenahdistusta ja vinkumista jotka saatetaan virheellisesti tulkita astmaksi.

Toiminnallisen äänihuulisalpauksen syyt ovat huonosti tunnettu. Taustalla saattaa olla:

• Konversiohäiriö fyysiseen tai emotionaaliseen stressiin

• Laryngeaalinen hyperreaktiviteetti

• Autonomisen hermoston dysbalanssi

• Työperäiset hengitystieärsykkeet

• Gastroesofageaalinen reflux

Oireista tärkeimmät ovat voimakasääninen vinkuminen, stridor, yskä, tukehtumisen tunne, rintapuristus, närästys ja käheys.

Esiintyvyydestä ei ole selkeää tietoa. Rasitushengenahdistuspotilaista 2,4 %:n katsotaan kärsivän toiminnallisesta äänihuulisalpauksesta. Vaikeahoitoisista astmapotilaista jopa 16,7 %:lla on oireilussa mukana toiminnallista äänihuulisalpausta. Oireyhtymä on tavallisin 20-40 vuotiailla naisilla mutta se voi esiintyä myös lapsuudessa. Urheilijoilla oireilua esiintyy monasti rasituksen yhteydessä.

Diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan, keuhkojen toimintakokeisiin ja laryngologisiin tutkimuksiin.

Kliinisessä tutkimuksessa todetaan sisäänhengitykseen liittyvä voimakas vinkuna mutta keuhkoista ei ole auskultoitavissa astman polyfonisia korkeita expiratorisia vinkunoita. Oire esiintyy usein äärimmäisen fyysisen rasituksen yhteydessä. Vaste lääkkeille on huono ja astmalle epätyypilliset tekijät provosoivat kohtausta. Joskus potilaan astmalääkitystä on lisätty kierteeksi asti vaikka taustalla onkin toiminnallinen äänihuulisalpaus.

Keuhkojen toimintakokeissa PEF ja FEV1 ovat tavallisesti normaalit. Rutiinispirometriassa oireyhtymä näkyy äärimmäisen harvoin mutta kohtauksen aikana inspiriumin käyrä voi olla muuttunut:

Joskus metakoliini tai histamiini provosoivat äänihuulten adduktion ja seurauksena voi olla altistuskokeen johtaminen väärään astmadiagnoosiin.

Laryngologisissa tutkimuksissa  on tietysti olennaista rakennevian ja tuumorin poissulku. Varovaisessa paikallispuudutuksessa kohtauksen aikana tehty nasolaryngofiberoskopia on diagnostinen. Tyypillinen löydös on äänihuuliadduktio ja avoin takakolmio.

Pentti Tukiaisen esitys COPD:sta ja erittäin stimuloiva Hannu Lauerman esitys aggressiosta jäävät referointini ulkopuolelle. Ne eivät ehkä kuitenkaan kuulu ”Korvalääkärin kotisivuille”.

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon

Yllä kiinalaisin kirjainmerkein: Lääkäri

Kuusankoski 11.4.2005

Hannu Tapiovaara