Lantion luiden toiminnallinen epäsymmetria ja sen hoito omalla lihasvoimalla.

Lantion epäsymmetrian aiheuttamat ilmenemismuodot ja vaivat, ovat pitkään olleet tiedossa, mutta ovat jatkuvasti jääneet lääketieteellisen tutkimuksen katvealueelle. Ehkä näin siksi, että lääketieteessä päähuomio on kiinnittynyt mitattavissa ja kuvannettavissa oleviin kudosmuutoksiin ja vaurioihin, kun taas vaikeammin havainnollistettavat toiminnan häiriöt ovat jäänet vähäiselle huomiolle.

Jo 1936 ortopedit, Pitkin ja Pheasant[1] kuvasivat lantion vinouteen liittyvän oireyhtymän. Se koostui kolmesta eri tekijästä: SI-nivelen toimintahäiriöstä, ristiluun vinoudesta, joka aiheuttaa selkärankaan kompensoivan skoloosin ja suoliluiden epäsymmetrian, johon liittyy näennäinen jalkojen eripituisuus. Hoidossa he pyrkivät symmetrian palauttamiseen. Sen jälkeen on tehty lukuisia tutkimuksia, joissa SI-nivelen toimiontahäiriötä, skolioosia ja jalkojen eripituisuutta on selvitelty toisistaan riippumattomina tekijöinä. Lääketieteellisessä tutkimuksessa on tähän mennessä kiinnitetty hyvin vähän huomiota näiden kolmen ilmentymän keskinäiseen riippuvuuteen.

Vuonna 1980 Don Tigny[2] toi esille sen kuinka eteenpäin kiertyneeseen asentoon jäänyt suoliluu aiheuttaa lantion vinoutta, suoliluun harjanteen kohoamisen ja saman puoleisen alaraajan näennäisen pitenemän ja kompensoivan skolioosin. Ne yhdessä ovat tekemisessä alaselkäkivun kanssa. Tämä tila on korjattavissa SI-nivelen mobilisaatiolla.

Kanadalainen fysiatri Wolf Shamberger on tehnyt kattavan selvityksen aiheesta v. 2002 ilmestyneessä kirjassaan The Malalignment syndrome[3]. Nimelle ei ole vakiintunutta suomenkielistä vastinetta, mutta se voitaisiin kääntää vaikka epäsymmetria oireyhtymäksi. Kirjoittaja kuvaa kuinka oireyhtymä koostuu lantiorenkaan vinosta asennosta, alaraajojen toiminnallisesta pituuserosta sekä selkärangan sivusuuntaisesta kaaresta eli kompensoivasta skolioosista. Lantion, vartalon ja raajojen epäsymmetria johtaa toispuoliseen painon jakautumiseen, liikeratojen supistumiseen ja kiristykseen lihaksissa, jänteissä ja nivelsitessä, mihin liittyy monenlaisia oireita. Lisäksi voi ilmetä yksittäisiä nikamien kiertymiä eli fasettilukkoja sekä puolieroja lihasvoimassa. Shambergerin mukaan epäsymmetria oireyhtymä on 80 – 90%:lla kaikista aikuisista, vaikka useimmat eivät ole siitä tietoisia. Yleisyydestään huolimatta se jää tavallisesti tunnistamatta. Kirjassaan Schamberger myös kuvaa kuinka lantion epäsymmetria on korjattavissa ja symmetria palautettavissa ihmisen itsensä toimesta omaa lihasvoimaa käyttäen. Kyseessä on ns. lihasenergiatekniikka. (MET: Muscle Energy Technique).

Omat havaintoni ilmiön yleisyydestä ovat samansuuntasia. Tutkimuksessamme 87 prosentilla HYKS:n neurologin fysiatrian poliklinikalle lähettämistä potilaista oli palautuva lantion vinous liiittyneenä lievään skolioosiin ja jalkojen pituuseroon.[4]

Vastaanotollani tekemäni selvitys v. 2010[5] vuoden aikana ensi käynnillä olleista 553 potilaasta 98,2 prosentilla oli lantion vinous ja siihen liittyvä jalkojen pituusero ja kompensatorinen skolioosi. Kaikilla symmetria osoittautui palautuvaksi vaikkakin symmetrian pysyvyydessä oli suuria eroja. Luisen tukirangan epäsymmetrian ja lihaskipujen välillä vallitsee ilmeinen yhteys. Lihas triggerien tutkijoiden Travel ja Simons[6] mukaan suurin osa ihmisten kivuista on peräisin lihasten triggerpisteistä. Lantion epäsymmetria ja alaraajojen toiminnallinen pituusero ovat merkittävimmät triggereille altistavat tekijät

Tässä esittämäni havainnot ovat kertyneet potilastyössä. Lantion symmetrian palautusliikkeet lihasenergiatekniikalla ovat vuosien mittaan muuntuneet. Käytännössä pyrkimyksenäni on ollut muokata niitä mahdollisimman selkeiksi ja helposti omaksuttaviksi. Olen varmistanut, että ne ovat palauttaneet symmetrian.

Mikä on SI-nivelen subluksaatio

Kuva 1. SI-nivelen nivelpinta ristiluussa

Ristiluun ja suoliluun välillä oleva sacro-iliakaalinivel eli SI-nivel on toiminnaltaan mielenkiintoinen.

Sen muoto on korvaa muistuttava. Ristiluun puoleinen nivelpinta on kovera ja suoliluun puoleinen vastaavasti kupera. Sen pinta-ala on keskim. 17,5 neliösenttiä. Siinä on todettu olevan samanaikaisesti pieni edestakainen kiertoliike ja ylä-alasuuntaan tapahtuva liukuva liike. Se, että puhutaan SI-nivelen menemisestä pois paikoiltaan ei vastaa todellisuutta. Korkeintaan voidaan puhua dysfunktiosta eli toimintahäiriöstä tai subluksaatiosta eli nivelen lukkiintumisesta liikeratansa äärialueelle. Silloin nivel ei enää voi toimia täydellä liikeradallaan. Lukkiintumisen myötä asento on epäsymmetrinen suhteessa vastakkaiseen niveleen.

Nivel voi olla kolmeen eri suuntaan lukkiintunut. Nämä lukot voivat esiintyä yksinään tai kaksi niistä yhtäaikaisesti tai kaikki kolme. Kaikkiin kolmeen lukkotilaan liittyy kolme erilaista epäsymmetriaa selkärangassa tai alaraajoissa.

Vaikka epäsymmetriat ovat selkeitä, ne kuitenkin ovat niin pieniä, että niiden havaitseminen vaatii harjaannusta. Käytännön työssä lieviä puolieroja on mahdollista mitata millimetrin tarkkuudella Palpatiometrillä® Se on useissa tutkimuksissa luotettavaksi osoittautunut korkeuseromittari. Siinä olevat viikset asetetaan suoliluiden harjanteille tai lapaluiden alakulmaan. Mittarin viisari näyttää viiksien etäisyyden ja mittarin vatupassissa oleva kuula näyttää kallistuman asteissa. Mukana tulevalla trigonometrisella sini laskutikulla saadaan mainittujen pisteiden korkeusero millimetreinä. Tässä kirjoituksessa mainitut korkeuserot on mitattu Palpatiometrillä.

Miten lantion vinous voi vaivata

SI-nivelen lukkotila voi olla oireeton. Jos oireita ilmenee ne voivat olla peräisin suoraan SI-nivelen asentopoikkeaman aiheuttamasta paikallisesta ärsytyksestä. Jalkojen toiminnallinen pituusero ja kompensoiva skolioosi aikaansaavat lihas epätasapainoa ja sen myötä ne altistavat lihaskivuille, jotka voivat ilmetä millä kehon alueella tahansa. Lihaskivut ovat lähes aina ns. myofaskiaalisia, niin että lihaksiin on kehittynyt aristavia triggerpisteitä tai –kyhmyjä, jotka heijastavat kipua muualle ja voivat matkia muita tunnettuja kipuja kuten esim. hermoperäisiä kipuja ja puutumista. Yleisiä oireita ovat myös lihasheikkous, tasapainohäiriöt ja päänsärky. Epäsymmetriaan liittyy usein toispuoleinen nivelten liikeratojen rajoittuminen. Loukkaantumisen jälkeen vammasta toipuminen voi olla hidastunut.

Miten SI-nivelen kolme eri lukkotilaa ilmenee?

1.Ensimmäinen ja kaikkein yleisin epäsymmetria koskee vain suoliluita ja sille on kaksi vaihtoehtoa, joissa kummassakin suoliluut ovat eri tasossa suoliluun harjanteita takaa päin verrattaessa. Palpatiometrillä mitattuna korkeusero vaihtelee 10 - 28 mm. 1. A Ensimmäinen ja yleisin vaihtoehto on, suoliluun anteriorinen rotaatio, jolloin ylempänä oleva suoliluu on eteen kiertynyt ja kiertymän seurauksena reisiluun pää on siirtynyt alaspäin ja samalla alaraaja näennäisesti pidentynyt. Siihen liittyy vastakkaisella puolelle kupera kompensoiva C:n muotoinen kierreskolioosi. Silloin vastakkaisen lapaluun alakulma on 10 - 20 mm ylempänä ja hartia 3-5 cm edempänä. Hyvä apu korkeuseron havainnollistamisessa on 12 mm:n korotuspalan asettaminen vuorotellen kummankin jalan alle. Vastakkaisen jalan puolella se kokonaan tasaa suoliluiden korkeuseron kun taas saman jalan alla suoliluiden korkeusero lisääntyy entisestään. Todelliset, ei toiminnalliset alaraajojen pituuserot ovat hyvin harvinaisia, ja liittyvät yleensä murtumien tai nivelproteesileikkausten jälkitiloihin.

1. B Toinen vähän harvinaisempi suoliluiden korkeuseroa aiheuttava tekijä on ns. upslip eli ylös luiskahdus, jossa toinen suoliluu on lukkiutunut liikeratansa yläasentoon. Tässäkin tilanteessa saman puolen suoliluu on ylempänä. Nyt kompensoiva kierreskolioosi on S:n muotoinen, niin että saman puolen lapaluu on ylempänä ja hartia edempänä. Upslipissä jalka on toiminnallisesti lyhentynyt, niin että - toisin kuin voisi olettaa - korotuspala upslipin puoleisen jalan alla laskee suoliluun harjanteen samalle tasolle, kun taas vastakkaisen jalan alle asetettuna sen puoleinen suoliluu kohoaa ylemmäksi. (Kuva 2.)

Kuva 2. Suoliluun epäsymmetrian vaikutus selkärangan ja alaraajoihin. A. Eteen kiertyneeseen asentoon l. anterioriseen rotaatioon lukkiintunut oikea suoliluu pidentää näennäisesti oikeaa alaraajaa ja aiheuttaa selkärankaan vasemmalle kuperan C-tyypin. B. Ylös luiskahtaneeseen l. upslip asentoon jäänyt oikea suoliluu lyhentää näennäisesti oikeaa alaraajaa ja aiheuttaa selkärankaan S-tyypin skolioosin, jossa oikea hartia on ylempänä ja edempänä.

2. Vasta suoliluiden symmetrisiksi palauttamisen jälkeen voi nähdä mahdollisen ristiluuta koskevan asentopoikkeaman. Useimmiten se on yhtaikaa olemassa edellä kuvattujen suoliluiden epäsymmetrioiden kanssa. Ristiluu eli sacrum voi kiertyä poikkeavan vinon, diagonaalisen liikeakselin suhteen. Kyseessä on sacrumin torsio. Tuolloin ristiluun toinen alaulkokulma on ventraalisempi eli edempänä. Myös tähän liittyy lievä kompensoiva kierreskolioosi, mutta ei jalkojen pituuseroa. Tällöin skolioosin kupera puoli on sillä puolella jolla ristiluun ala-ulkokulma on edempänä ja lapaluu on vähän ylempänä ja hartia on edempänä.

3. Suoliluiden ja ristiluun symmetrian palauttamisen jälkeen on nähtävissä vielä kolmas mahdollinen epäsymmetria. Lantiokori voi olla sivusuuntaisesti toiselle puolelle levinnyt ja vastaavasti vastakkaiselta puolelta kaventunut. Tällöin puhutaan levenemästä l. outflaresta tai kapenemasta l. inflaresta. Molemmissa tapauksissa kyseinen epäsymmetria selvimmin ilmenee siten, että selinmakuulla, jalkojen ollessa rentoina suorassa, jalkaterät osoittavat eri suuntiin. Siis toinen jalkaterä on kiertynyt enemmän ulospäin kuin toinen. Tähän liittyy epäsuhta lonkkien kiertoliikkeissä, siten että kaventuman puolella myös lonkkien kierrot ovat rajoittuneet. Tämän sivusuuntaisen epäsymmetrian olemassaoloon viittaava testi on ns. fleksiotesti, jossa tutkija asettaa peukalonsa kummankin suoliluun SIPS:n (Spina Iliaca posterrior superior) päälle ja pyytää istuvaa tai seisovaa tutkittavaa kumartuen köyristämään selkäänsä. Toisen SIPS:n kohoaminen ylemmäksi viittaa saman puoleiseen inflareen tai outflareen.

Kaikki kolme lantion epäsymmetriaa on useimmiten mahdollista korjata yksi kerrallaan täsmäliikkeillä omaa maksimaalista lihasvoimaa käyttäen.

Mitä symmetrian palauttamiseen liittyy?

Uusimistaipumus

On ilmeistä, että kaikkiin kolmeen subluksaatioon liittyy SI-nivelen nivelsiteiden löystymistä. Tämän takia virheasentojen uusimistaipumus on suuri. Aluksi edellä kuvattuja palautusliikkeitä on hyvä tehdä varmuuden vuoksi päivittäin ainakin viikon ajan. Sen jälkeen liikkeitä voi harventaa. Uusimisen takia on oleellista, että hoidettava oppii itse tekemään palautukset ja myös tunnistamaan vinouden uusimisen. Suoliluiden epäsymmetrian uusimisen voi havaita vertaamalla edellä kuvatulla tavalla runsaan sentin paksuista korotusta, esim. kirjaa vuorotellen kummankin jalan alla. Jos toinen puoli korottaa selvästi enemmän ovat suoliluutkin eri tasolla. Useimmiten vinouden pystyy myös erottamaan peilikuvasta hartioiden tasoa vertaamalla. Koska yllä kuvatun kolmen eri epäsymmetrian tunnistaminen on vaikeaa, on yksinkertaisinta tehdä kaikki kolme palautusliikettä selinmakuulla peräkkäin. Turhasta tekemisestä ei ole haittaa.

Uusimisen varominen

Epäsymmetrian uusimista ei ole syytä ruveta varomaan. Vaikka jotkut liikkeet kuten syvä kyykky tai nostamiseen liittyvä kumarrus ja kierto voivat aiheuttaa vinouden uusimisen, ei ole mielekästä rajoittaa liikkumista, koska symmetrian voi aina itse palauttaa.

Lihasenergiatekniikka

On hyvä korostaa sitä, että lukkiintuneen SI-nivelen vapauttamiseen omalla lihasvoimalla tarvitaan täysi voima. Liikkeen muuttuessa rutiininomaiseksi voima helposti heikkenee ja palautusliike ei sen takia toimikaan. Kaikkiin kolmeen lukkotilaan pätee sama havainto, että ne ovat joko ääriasennossa lukkotilassa tai sitten neutraalissa keskiasennossa. Palautumiseen ei voi yleensä liity mitään aistimuksia. Puolitiehen jääneitä asennon palautumisia ei anatomisista syistä voi olla. Symmetrian palauttamisen vaikutukset eivät aina ole välittömiä vaan tarvitaan aikaa toipumiseen ja totutteluun takaisin normaalitilaan. Asentotunnolta voi viedä aikaa kunnes se pystyy aistimaan symmetrian.

Palautusliikkeiden toimivuus

Kuvatut liikkeet lähes säännöllisesti palauttavat symmetrian. Joskus epäsymmetria voi uusia saman tien vaikka palautusliike olisikin ensin tehonnut. Tavallisin syy on tällöin yksittäinen rangan nikamalukko eli nikaman kiertyminen. Silloin nikaman okahaarake erottuu aristavana siirtymänä pois keskilinjasta. Selkäranka on kokonaisuus, jota kovakalvo eli dura mater ympäröi kallon pohjasta häntäluun kärkeen. On mahdollista, että yksittäisen nikaman poikkeama keskilinjasta aiheuttaa vetoa kovakalvon kautta koko nikamatorniin ja siten se voi estää symmetrian säilymisen ristiluun alueella.

Yhteenveto

Symmetrian palauttaminen on konkreettinen asia. Sen tulos on heti nähtävissä ja monet ihmiset voivat myös itse kokea eron. On yllättävää, että jalkojen pituuseron tai skolioosin korjaantuminen on mahdollista vaikka ne olisivat ollut olemassa vuosia tai vuosikymmeniä. Kuvatut liikkeet ovat normaalia lihasponnistelua. Niihin ei liity riskejä tai komplikaatioita.