Korvakirurgit Pallaksella

20.3. – 22.3.2014

 

 

 

Tämä oli viides kerta kun korvakirurgit kokoontuivat Pallakselle vertailemaan toistensa kokemuksia ja keskustelemaan korvan kirurgiaan liittyvistä asioista. Koulutuspäivien teemana oli ”Konduktiivinen kuulovika”.

Ulkomaalaisena vieraana oli professori Thomas Zahnert Dresdenistä. Hän on tunnettu välikorvan toimintaa ja erityisesti hienomekaniikkaa selvittävästä tutkimustyöstään. Hän on myös tunnettu taitavana korvakirurgina. Ja jatkossa hän on tunnettu myös erinomaisena hiihtäjänä! Antti Aarnisalon loistelias esitys käsitteli välikorvan rakenteita.

 

”Pekka ja Pätkä Lumimiehen jäljillä” esitettiin samana keväänä televisiossa.  Se on valmistunut vuonna 1954. Me koimme Pallaksen hiihtoreissuilla samanlaista mukavaa yhdessäoloa ja ulkoilun riemua kuin elokuvan Olavi Virta, Anneli Sauli, Åke Lindman ja Tuija Halonen. En oikein osaa sanoa kuka meistä vastasi elokuvan Pekkaa, Pätkää tai Justiinaa. Ehkäpä Jussi, J-P ja Erna? ;D Muuten onnistuneiden hiihtoretkien päälle heitti varjoa kollegan polvivamma.

Minä sain pitää kettuesitelmän. Aiheeksi valitsin ”Korvasienen sielunelämän”. Esitelmä löytyy Korvalääkärin kotisivuilta.

 

 

 

Neljä luuta – kolme niveltä? Tarua vai totta?

Antti Aarnisalo aloitti luennot kansainvälisen tason esityksellään. Hän kertoi

Saumil N. Merchantista (ᵻ 2012) joka on yksi välikorvan biomekaniikan tutkimuksen isähahmoista. Merchant oli lähtöisin Intiasta mutta tehnyt uransa Bostonissa. Tarinan mukaan hänen korvakirurgi-isänsä opetti hänelle stapesleikkauksen jo ennen kuin poika oppi kirjoittamaan.

 

Stapeksen liikettä ja rakennetta on selvitelty paljon. Luu on rakenteeltaan epäsymmetrinen. Stapeksen haarakkeiden korkeudet vaihtelevat. Levy ei ole tasainen. Se on edestä ja takaa kupera mutta keskiosastaan kovera. Pienet subkliiniset erot yksilöiden välillä aiheuttavat omalta osaltaan pieniä kuuloerojakin. Stapeksen levyn koko ei korreloi sukupuoleen, pituuteen, painoon tai aivojen kokoon. Sen liikkeen selvittelyyn käytetään tarkkoja laseriin perustuvia mittalaitteita. Stapeksessa esiintyy mäntäliikettä ja keinuvaa liikettä.

Inkudomalleaarinivelen liike on kahdesta nivelestä tärkeämpi. Inkuksen liikkuminen on monimutkaista ja frekvenssi vaikuttaa liikkeeseen. Inkudostapediaalinivel on nivelkapselillinen synoviaalinivel jonka liike on erittäin vähäistä.

Välikorvan luut syntyvät mesenkymaalisen tiivistymisen myötä. Niissä olevat murtumat eivät parane ja niissä ei tapahdu remodellaatiota. Ainoastaan pientä resorptiota voidaan havaita iän myötä.

Inkuksen varsi on sinällään hyvin veriosuonitettu. Proteesi tuskin puristaa suonia tukkoon. Stapediusjänteestä menee säikeitä myös inkuksen päähän asti. Inkuksen päässä anteriorisesti löytyy syvennys. Nivelkapseli ulottuu tähän painumaan asti.

Inkudostapediaalinivelen välilevy on lähes mystinen asia. Akustisissa olosuhteissa nivelen liike on nanometritasoa. Instrumentein aikaansaatu liike on täysin epäfysiologinen. Välilevy on niin ohut, että se ei näy leikkaustoimenpiteissä. Sirppiveitsen terä on sata kertaa paksumpi kuin välilevy.

Inkuksen processus lentikularis on irrallaan 1 %:lla. Silloin processus toimii neljäntenä kuuloluuna!

 

Joillakin niveliin vaikuttavilla sairauksilla on osuutta myös inkudostapediaalinivelen toimintaan. Reumaan liittyy usein sekatyyppinen kuulovika. Kannattaa kuitenkin muistaa, että yhden nivelen jäykistymisen aiheuttama kuulonmuutos on vähäistä.

Downin oireyhtymälle on tyypillistä nivelten elastisuus. Oireyhtymään liittyy paljon välikorvaongelmia. Silloinkin kun ei ole tulehduksia voi löytyä pieni konduktiivinen vika. Se liittyy inkudostapediaalinivelen leviämiseen.

 

Inkudomalleaalinivelen ja inkudostapediaalinivelen jäykistäminen johtaa 10 – 15 dB:n konduktiviteettiin. Yhden nivelen jäykistäminen aiheuttaa alataajuusalueelle painottuvan 6 – 9 dB.

 

 

 

 

 

Konduktiivisen kuulovian hoidosta

Jaakko Laitakari listasi esityksensä alkuun toimenpiteitä, joilla kuuloon voi saada paranemista. Tällaisia ovat:

                      meatoplastia

                      tympanostomia

tuboplastia

myringoplastia

korvakäytävärekonstruktio atresiassa

vibroplastia – värähtelijät

BAHA

implantti

 

Jaakko kertoi myös omasta tavastaan tehdä stapesleikkaus: Hän laittaa proteesin paikalleen ensin ja katkaisee vasta sitten stapeksen haarakkeet. Stapediusjänne jää näin paikalleen tukemaan inkiuksen pitkän haarakkeen päätä. Leikkauksen jälkeen stapediusrefleksi on mitattavissa.

 

Wullstein esitteli oman tympanoplastialuokituksensa vuonna 1953. Myöhemmin Fisch, Belluci ja Austin ovat esittäneet omat luokituksensa. Näitä kävimme läpi ja niitä löytää oppikirjoista.

Pohdiskeltiin myös miten leikkauksen tuomaa kuulotulosta raportoidaan. Vuoden 1995 standardin mukaan tarvitaan ainakin vuoden mittainen seuranta 0,5-1-2-3 kHz:lla. Nyt vuodesta 2012 alkaen tekee tuloaan raportointi jossa on mukana puheaudiometria.

 

 

 

 

 

 

 

Audiometrian sudenkuoppia

Jukka Kokkonen käsitteli esityksessään kuuluvuutta, kuulokkeita, luujohtoa ja erilaisia kolmannen ikkunan potilastapauksia.

 

Kuuluvuudesta:

Ilmajohtokuulo on parempi kuin luujohtokuulo. Niiden mittausyksikkö on erilainen. Luujohtokuulo vaatii voimakkaampaa värähtelyä.

Tietty määrä taustahälyä hyväksytään optimaalisissakin mittaustiloissa. Sen vuoksi ei päästä negatiivisiin dB-arvoihin. Taustan runkoäänet maskeeraavat enemmän diskanttia. Luujohtokuulon mittauksessa värinäaistimus voi vääristää mittaustulosta.

 

Voimakkaissa äänissä pienempi bassoääni kuulostaa yhtä voimakkaalta kuin isompi diskanttiääni. Nollatasossa ne kuulostavat yhtä voimakkailta.

Vaikean kuulovian ”konduktiviteetti” ei ehkä olekaan totta.

 

Kuulokkeista:

Korvakäytävän ja välikorvan tilavuudella on vaikutusta vaimennukseen. Isoon tilaan katoaa ääntä. Leikkausontelo vaikuttaa vain vähän korvanpäällyskuulokkeella tehtävään mittaukseen.

Tulppakuulokkeella tulee huonompia mittaustuloksia kuin korvanpäällyskuulokkeella mitattaessa.

Ääni on aaltoliikettä ja se interferoi itsensä kanssa. Korvakäytävän laajuuden mukaan se vahvistaa tai sammuttaa itseään. Parasta olisi mitata vapaassa äänikentässä.

Käytännössä kuulo mitataan korvanpäällyskuuloketta käyttäen mutta peiteääni annetaan tulppakuulokkeella.

 

Luujohdosta ja ylikuulumisesta:

Puolella kolmannen ikkunan potilaista luujohtokynnykset ovat negatiiviset ja tasolla -10 /  -25 dB. Pyöreän ikkunan tukkiminen rusto/faskia/kudosliimalla voi korjata luujohtokuulon oireita superiorisen kaarikäytävän dehiskenssipotilailla.

 

Peiteääntä käytetään koska kova ääni kuuluu kallon luuta pitkin toiseen korvaan. Ylikuuluminen on yksilöllistä ja siihen vaikuttaa käytetty kuuloke. 45 dB:n tasolla korvanpäällyskuuloke alkaa kuulua yli toiseen korvaan. 60 dB:n tasolla tulppakuuloke alkaa kuulua yli.

Kun peiteääni on riittämätön, tutkimusääni kuuluu yli. Peiteäänen ollessa liiallinen se kuuluu yli. Peiteääni voi samanaikaisesti olla riittämätön ja liiallinen.

 

Kapea rakomainen korvakäytävä voi painua täysin tukkoon ja aiheuttaa kuulokkeen painaessa valheellisen konduktiivisen vian löydöksen.

Jukka esitti kysymyksen pitäisikö ennen stapedotomiaa tehdä-VEMP tutkimus.

 

 

 

 

 

 

Mikrotia

Samuli Suutarla esitteli väitöskirjatyössään tutkimiaan mikrotian piirteitä. Suomen mikrotian esiintyvyys on 4 / 100 000 syntynyttä lasta. Se on kaksi kertaa isompi kuin keskimäärin maailmalla. Perun vuoristossa mikrotian esiintyvyys on 17 / 100 000.

Mikrotialapsista 60 % on poikia. 90 %:lla ilmiö on toispuoleinen. Suomessa on 1500 – 2000 mikrotiapotilasta. Heistä 11 %:lla on sydänvika ja 23 %:lla luuston ongelmia tai skolioosia.

 

96 %:lla on mikrotiaan liittyvä konduktiivinen kuulovika. Sensorineuraalinen kuulovika on 9 %:lla.

 

Mikrotiaa luokitellaan Marxin luokituksen mukaan. Tyypit II ja III ovat yleisimmät.

Mikrotiaan saattaa liittyä:

·         Korvakäytävän poikkeavuus

·         Välikorva on lähes aina poikkeava

·         Kasvojen vajaakehitys

·         Kasvohermon halvaus

·         Sydänvika

·         Kaularangan poikkeavuus

·         Virtsatiepoikkeavuus

 

Suomessa esiintyvistä mikrotiatapauksista 22 % on perinnöllistä. Yksittäistä geeniä ilmiön taustalla ei ole löydetty ja todennäköisesti kyse on monitekijäisestä tilasta. Se periytyy autosomaalisesti ja dominantisti. Penetranssi on 40 – 50 %.

Mikrotia esiintyy 1,5 %:lla halkiolapsista ja se onkin heidän yleisin poikkeamansa. Mitä hankalampi halkio on, sitä suurempi riski mikrotiaan tuntuu olevan.

 

Mikrotian plastiikkakirurgisessa hoidossa tavallisimmin käytetään muotoiltua tai ihon alle vatsan peitteisiin rustokehikkoon harvestoitua kylkirustoa. Tekniikat ovat työläitä ja tarvitaan useita leikkauksia. Leikkauksen oppimiskäyrä on hidas. Tytöt tuntuvat olevan leikkaustuloksen suhteen kriittisempiä kuin pojat. Suomessa näitä tekee Jorma Rautio.

Medpor polyetyleenikehikon käyttökelpoisuutta heikentää sen herkkyys traumalle ja infektioille.

Titaani-implantein kiinnitettävä epiteesi on joissain tilanteissa paras vaihtoehto.

Miten sitten kuulonparannus? Suomessa mikrotiapotilaille tehdään 4-5 kuulonparannusleikkausta vuosittain. Leikkaukset ovat teknisesti haastavia. Kasvohermo erityisesti tuottaa poikkeavalla sijainnillaan ongelmia. Hankalaa on myös säilyttää leikkauksen jälkeen korvakäytävän auki pysyminen.

Korvalehden poikkeavuus korreloi välikorva-anomalian kanssa mutta se ei korreloi kuulon kanssa. Kuulo-ongelmaan BAHA tarjoaa hyvän vaihtoehdon. Se, kuinka mielekäs se on yhden puolen ongelmassa, on määrittämättä. Bilateraalisessa ongelmassa sen sijaan kannattaa BAHA asentaa molemmin puolin. Pieniä lapsia hoidettaessa hankaluutta tuottaa ruuvien pituus.

 

Atresiapotilaiden rutiininomainen kuvantaminen mahdollisen kolesteatooman löytämiseksi ei ole tarpeen. Kuvantamista kyllä tarvitaan silloin kun kirurgiaa suunnitellaan. Lisääntynyt kolesteatoomariski liittyy erityisesti korvakäytävästenooseihin ja näissä TT on perusteltu.

 

 

 

 

 

Biomekaniikkaa ja välikorvaimplantteja

Thomas Zahnert on ollut mukana Dresdeniin tutkimusprojektissa joka alkoi vuonna 1995.

Kuulotulokseen vaikuttaa

·         Korvan patologia

·         Vasaran varren tallella olo

·         Korvan ilmastointi

·         Limakalvon tilanne (skleroosi, granulaatiokudos)

·         Stapeksen tilanne

·         Tärykalvon tilanne

·         Valittu kirurginen tekniikka (Canal wall up/down, revisioleikkaus jne.)

·         Kirurgin taidot

·         Kuuloluuproteesi – materiaali, sijainti

 

Miksi markkinoilla on niin paljon erilaisia kuuloluuproteeseja? Syynä voi olla se, että firmat ovat auliisti toteuttaneet kirurgien toiveita. Tämä on kuitenkin tehty ilman välikorvan mekaniikan tuntemusta. Välikorvassa on dynaaminen funktionsa mutta sen pitää myös säilyttää paineensa.

200 – 400 dPasc paineenmuutos (esim. Brünningsin suppilolla) saa aikaan inkudostapediaalinivelessä liukuvan liikkeen. Sen tarkoituksena on suojata sisäkorvaa ilmanpaineen muutoksen aiheuttamalta traumalta.

Kuuloluuligamentit ovat herkät. Muutos niiden jännityksessä johtaa muutokseen äänen johtumisessa sisäkorvaan. Dresdenissä on kehitetty järjestelmä jossa ääni johdetaan kadaverikorvan korvakäytävään. Tärykalvon liikettä voidaan sitten mitata laser-vibrometrillä avoimeksi preparoidun välikorvan puolelta. 1000 Hz ääniärsyke saa tärykalvon liikkumaan kuin perhosen siipi. Korkeammat frekvenssit saavat sen aaltoilemaan.

Kuuloluiden liikettä tutkittaessa 500 Hz:ssä malleuksen liike on suurempi kuin inkuksen. Silloin footplate liikkuu männän tapaan. Korkeammissa frekvensseissä stapeksen levy keinuu (tilting).

 

 

 

Kuuloluuproteeseista:

Mitä enemmän kuuloluuproteesissa on massaa, sen huonommin diskantti vahvistuu. Pehmeä silikonimateriaali ei johda ääntä yhtä hyvin kuin kovat materiaalit (luu,titaani, dentiini, kulta jne.). Proteesin levyn sijainti vaikuttaa paljon. Kun levy on kontaktissa vasaran varteen, saadaan parempi tulos kuin muualta tärykalvolta. Levyn ei tarvitse sijaita vasaran varren alla. Pelkkä kontakti riittää.

Joskus proteesi väkisinkin asettuu vinoon kulmaan. Ongelmaa voisi korjata kuuloluuproteesin nivel.

 

Thomas ei suosi omasta inkuksesta rakennettua kolumellaa jonka varsi sijoitetaan vasaran varren alle. Siihen liittyy ongelmana se, että asento saattaa muuttua esim. Valsalvan proseduurissa. Se tekee myös reviisioleikkaukset hankaliksi koska kolumella voi tarttua tiukasti kiinni stapeksen nuppiin.

Thomaksen valinta stapeksen päälle on clip-mekanismilla varustettu Porp-proteesi. Siihen ei liity dislokaation riskiä. Proteesin paikalleen saattamiseen tarvitaan 100 mNewtonia mutta dislokaatioon 1000 mNewtonia. Clip proteesi tarjoaa tanakan pohjan tärykalvorekonstruktiolle.

 

Kun proteesi asetetaan suoraan stapeksen levylle dislokaatioriski kasvaa. Valsalvan puhallus saa Torp-proteesin liikkumaan paikaltaan. Muutenkin proteesin kärjen sijainti levyllä vaikuttaa äänen johtumiseen paljon. Dresdenissä kehitetty ”rusto punch” tekniikka on halvempi ja käyttökelpoinen tekniikka tilanteen parantamiseksi. Ω-Connector on varmempi dislokaation suhteen.

 

Inkudostapediaalinivel kannattaa korjata jos se vaan onnistuu. Korjaaminen on parempi vaihtoehto kuin Porp-proteesi. Korjaamiseen voit käyttää luunpalaa, luusementtiä tai proteesia hiukan sen mukaan kuinka suuresta defektistä on kyse. Proteesin oikea pituus on tärkeää!! Liian pitkä proteesi aiheuttaa jännitystä annulaariligamenttiin ja jo 0,2 mm:n muutoksella on kuulon kannalta dramaattinen merkitys.

 

Ratkaisemattomiakin ongelmia kuuloluuproteeseihin vielä liittyy. Ilmanpaineen muutokset vaikuttavat aina kolumellaproteeseihin ja aiheuttavat dislokaation riskiä. Intakti kuuloluuketju on luonnollisesti paras tässä suhteessa. Kolesteatooma ei juuri koskaan kasva kuuloluun sisään. Pyri siis säästämään ehyt ketju silloin kuin se on mahdollista!

 

Tulevaisuudessa pyritään kuuloluuproteesien paikallaan pysymistä kehittämään osteointegraatioon liittyvillä ratkaisuilla. Kasvutekijöistä etsitään tähän keinoja. Myös uusia mekaanisia ratkaisuja etsitään. Tässä pari Torp-ideaa vastustamaan ilmanpaineen muutokseen liittyvää dislokaatiota:

 

 

 

 

 

 

Korvakirurgian niksit ja sudenkuopat

Korvan kirurgiaan liittyy erikoisia piirteitä. Pienet niksit voivat auttaa monimutkaisessa työssä. Sudenkuoppiakin pitäisi osata varoa. Näistä asioista aloitettiin keskustelu jo Tvärminnen kokouksessa. Nyt Pallaksella puhuttiin ”porakorvasta” jossa kajotaan lokerostoon.

 

Välikorvan ja korvakäytävän tamponaatiosta teimme kokouspaikalla pienen kyselyn. Tässä taulukossa on hiukan yhteenvetoa. Eri sairaaloissa on erilaisia toimintatapoja mutta kaikki näyttävät pärjäävän hyvin.

 

HYKS

KYS

OYS

TAYS

TYK

Oslo

Välikorvaan

Merogel

Ei/Cipr-HC

 

Spongostan

Amisillin

 

Spongostan

Betadin/Ampis.

 

Spongostan

Amisillin

 

Spongostan

Ei antibioottia

 

Ei tamponia

Ei antib.

Korvakäytävään

Merocel

 

Merocel

 

Merocel ja

D-tramponi

 

Spongostan

 

Merocel

 

Gelfa-silkkiliuskat

Merocel

Tamponin kostutus

Cipr-HC

 

 

Ampisill.

T-CP

 

 

T-CP

Betadine

 

 

Ampisill.

 

 

Fucidin

 

 

T-CP

Tamponation

kesto

5 – 7 vrk

 

 

5 – 7 vrk

 

 

3 – 9 vrk

 

Tamponatio

sulaa

 

 

7 vrk

 

 

7 vrk

 

 

 

 

 

 

Paluu Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon

 

Kuusankoskella 25.9.2015

Hannu Tapiovaara